例胆管癌根治术患者的营养支持讨论王旭

1、1例胆管癌根治术患者的营养支持讨论一、病例特点:1、患者：女，58岁，身高：162cm，体重：80kg，体重指数：30.52、主诉和现病史：患者系眼黄尿黄1月入院治疗。患者1月前无明显诱因下出现眼黄尿黄，伴全身瘙痒，无畏寒发热，无腹痛腹胀，未予重视，情况未见明显好转，入外院行B超提示：肝内胆管轻度扩张、生化示直接胆红素及转氨酶高，为求进一步治疗如我院。病程中患者无泛酸嗳气，无咳嗽咳痰，无心慌气短，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。查体：患者皮肤巩膜中度黄染，全腹无压痛及反跳痛，腹平，未及异常包块，双下肢无浮肿。T：36.5，BP：136/75mmHg既往病史：胆囊切除病史

2、多年入院诊断：梗阻性黄疸 出院诊断：未出院 二、主要治疗药物：用药目的起止时间用法用量用药天数保肝门冬氨酸鸟氨酸10g+0.9%NS 250ml ivgtt qd6补液补充电解质补维生素k1维生素k1 30mg+葡萄糖氯化钠250ml ivgtt qd6预防感染甲硝唑 0.4g po bid1庆大霉素16万 po bid16.26在全麻下行胆管癌根治术，手术约7小时抗感染头孢西丁2g+0.9%NS 100ml ivgtt qd9奥硝唑葡萄糖1g ivgtt qd77.5-头孢丙烯分散片0.5g po tid抑酸泮托拉唑80mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd7止血血凝酶1IU 静推

3、 tid2补充蛋白白蛋白 10g+0.9%NS 100ml ivgtt qd4利尿呋塞米 20mg 静推 tid2祛痰盐酸氨溴索150mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd4盐酸氨溴索30mg+0.9%NS 20ml+糜蛋白酶8000iu 喷雾 tid4营养支持参麦注射液100ml+20%脂肪乳250ml ivgtt qd5保肝门冬氨酸鸟氨酸10g+5%GS 250ml ivgtt qd8补钾7.8-氯化钾缓释片1g po bid其它低脂饮食6禁食5低脂流质27.3-半流胃肠减压5保留导尿56.26-文氏引流6.26-吻合口引流6.26术后临时医嘱：呋塞米20mg静推 ST，异甘草酸

4、镁200mg+5%GS 250ml+胰岛素5iu ivgtt ST，复方氨基酸（18AA-7）200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖电解质500ml+复合维生素（12种）1支 ivgtt ST，地佐辛5mg+0.9%NS100ml ivgtt ST，酚磺乙胺3g+维生素K1 30mg+氨甲苯酸0.3g+葡萄糖氯化钠500ml ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST6.27临时医嘱：停呋塞米，余同6.26日6.28临时医嘱：异甘草酸镁200mg+5%GS 250ml+胰岛素5iu ivgtt ST，复方氨基酸（18AA-7）200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖

5、电解质500ml+复合维生素（12种）1支 ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST，果糖25g+多种微量元素6ml ivgtt ST6.29临时医嘱：同6.286.30和7.1临时医嘱同6.28三、病程2013-6-21(患者入院第2天)今日患者神志，无恶心呕吐，无畏寒发热。查体T：37 BP：136/78mmHg，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平，未及异常包块，肝脾肋下未及，全复无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。2013-6-22(患者入院第3天)患者今日无明显不适主诉。查体T：36.5，患者目前各项检查及病史考虑肿瘤可能，予行上腹部增强CT检查了解病变性质及与

6、周围组织的关系，有无手术指证，现继续保肝等对症治疗。辅检：肿瘤指标示CA199:213.60U/ml，CEA正常。磁共振示：肝内胆管及左右胆管扩张，梗阻点位于肝总管区，胆总管走行区结构欠清，残余胆囊颈部局限性扩张，双肾多发囊肿。2013-6-25(患者入院第6天)术前讨论：患者血常规、尿常规、血生化、凝血四项、全胸片、心电图、免疫组合报告单未见明显手术禁忌症，予明日拟施剖腹探查+术中冰冻+备肝门部胆管癌根治术。2013-6-26(患者入院第7天) 今日在全麻下行胆管癌根治术，术中探查见腹腔内粘连明显，胆囊缺如，胆总管中上段可扪及肿块，上界达左右肝管汇合不下方，切除病变胆管及肿瘤，远端胆管封闭，

7、近端肝总管与空肠行端侧吻合，同时将空肠对空肠侧侧吻合。手术顺利，术毕病人安返。术后诊断：肝门部胆管癌。2013-6-27(患者入院第8天)今日患者诉切口疼痛难忍，予以对症处理（地佐辛5mg+0.9% NS 100ml ST），无畏寒发热，胃肠减压引流出90ml胃液。体格检查：T：38.2，中上腹部手术切口辅料干燥，无明显红肿渗出，文氏孔引流出胆汁样血性液体约200ml，吻合口引流出胆汁血性液体约100ml，余无明显压痛，无反跳痛。2013-6-28(患者入院第9天)患者诉切口疼痛难忍，肛门尚未恢复排气，胃肠减压引出120胃液。体格检查：T：37.7，中上腹部手术切口辅料干燥，无明显红肿渗出，文

8、氏孔引流出胆汁样液体约2600ml，吻合口引流出胆汁样液体约500ml，余无明显压痛，无反跳痛。2013-6-29(患者入院第10天)患者诉切口疼痛难忍，肛门尚未恢复排气。体格检查：T：37.2，中上腹部手术切口辅料干燥，无明显红肿渗出，文氏孔引流出胆汁样液体约350ml，吻合口引流出胆汁样液体约5ml，余无明显压痛，无反跳痛。2013-7-2(患者入院第13天)患者今日无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。体格检查：T：36.7，文氏孔引流出胆汁样液体约550ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，余无明显压痛，无反跳痛。2013-7-5(患者入院第16天)患者今日无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐

9、。体格检查：T：36，文氏孔引流出胆汁样液体约300ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，余无明显压痛，无反跳痛。2013-7-8(患者入院第19天)患者今日T：36.4，文氏孔引流出胆汁样液体约250ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，患者现引流较少，可适当抬高引流管。2013-7-11(患者入院第22天)患者今日T：36.5，文氏孔引流出胆汁样液体约350ml，吻合口引流出极少胆汁样液体。6.216.287.5白细胞(109/L)8.8122.7712.51中性粒细胞绝对值(109/L)6.3319.988.48中性粒细胞百分比(%)71.987.767.8淋巴细胞百分比(%)18.8520.4

10、红细胞（1012/L）4.423.493.2血红蛋白（g/L）12710191血小板(109/L)2182843136.216.297.57.11总胆红素229.6108.44629.7直接胆红素214.989.536.723.7间接胆红素14.718.99.35.8总蛋白61.659.867.961.8白蛋白3938.436.634.2谷丙转氨酶300.77269.782.5谷草转氨酶157.724.153.742碱性磷酸酶532.2242.9180.3182.3肌酐5050.338.5钾3.63.83.6钠140141145氯10197106钙2.492.442.42视黄醇结合蛋白51.6-45.1017.6葡萄糖8.029.587.15前白蛋白151.1105.3甘油三酯3.794.32问题：1、应用维生素K1的原因？2、若术后给予患者正规的TPN（6.27-7.2），下列组方是否合适（参考6.29日生化）？非蛋白质能量约20Kcal·kg-1·d-1，非蛋白能量：氮约为120:1，糖脂比约为2:1，糖：胰岛素约为6.25:1