补充医疗保险

1、2022-4-131生命附加团体门诊急诊医疗保险生命附加团体门诊急诊医疗保险 生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险 生命团体大额补充医疗保险生命团体大额补充医疗保险2022-4-132 生老病死乃人之常情,即使是万分小心,谁也不能保证自己一辈子不生病,平时患上小毛病吃点药解决,可能花费不多,如果生病住院,各种住院费、医疗费少则几百,多至几千,而一旦患上重大疾病,则要承担上万元的医疗费用,使一般的工薪家庭难以承受。所以, 医疗保障是人人都需要的。 生命门诊急诊医疗保险、补充医疗保险及大额补充医疗保险，都对城镇职工医疗保险进行了全面的补充，更进一步的加深了对职工的保险保障，极大的减轻了企业、职

2、工及其家属的经济负担。用少量的保险费用支出，换来更多的、更全面的保险利益，不论是对于企业还是职工，都是非常有益的事情。参加医疗保险的意义参加医疗保险的意义2022-4-133 在本附加合同保险责任开始后的有效期间内，若被保险人因意外伤害事故或在本附加合同生效之日起三十日后（续保不受此限）因疾病，在医院注2进行门诊或急诊治门诊或急诊治疗疗，本公司将根据在治疗过程中所发生的符合被保险人所在地的城镇职工基本医疗保险范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从城镇职工基本医疗保险、政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后的余额部分，按投保时投保人和本

3、公司约定的门诊急诊免赔额、给付比例与给付限额给付门诊急诊医疗保险金。 保险责任保险责任 生命附加团体门诊急诊医疗保险生命附加团体门诊急诊医疗保险2022-4-134v投保人数：最低为30人；v人数在30-40人之间的团体必须全员投保，人数在50-99人之间的团体参保人数不能低于团体实际在职人数的90%v险种组合：该险种只可附加于一年期的寿险或意外险的主险（小于一年期的极短险类意外险除外），且主险的保费规模不低于100元/人；该险种不得与含有门急诊医疗责任的其他非帐户型险种同时投保（续保业务和既往已承保业务不作此限制）v保险责任及保额：每名被保险人附加险保险金额（含其他费用补偿型健康险保险金额累

4、计）总计不得超过寿险或意外险主险保额的1/2v此附加险的最低保险金额为1000元/人，最高保险金额为20000元/人v被保险人可保资料告知：投保此险种，投保单第四部分“团体可保资料告知”必须填写；对于小于50人的团体，40周岁以上被保险人需提供“个人可保资料告知书”生命附加团体门诊急诊医疗保险生命附加团体门诊急诊医疗保险2022-4-135 v被保险人限制：能够正常工作或学习的正式员工（不包括正在病休人员、临时工人）；员工的配偶或子女可以作为附属被保险人参保；v原则上不建议承保退休人员v保险期间：一年；趸缴v投保年龄：1、员工及配偶：16-60周岁 2、子女：出生后满30天且健康出院-18周岁

5、 3、主被保险人的平均年龄不得高于40周岁，且50周岁以上主被保险人占比不得高于主被保险人总数的20% 生命附加团体门诊急诊医疗保险生命附加团体门诊急诊医疗保险2022-4-136 生命附加团体门诊急诊医疗保险生命附加团体门诊急诊医疗保险 一、一、销售渠道销售渠道: : 主要以金融、证券、高科技、通讯等行业的企事业或团体，该产品主要针对具有1）投保人群年龄较年轻，体力劳动者占比不大，有相当一部分是办公室职员，知识层次较高；2）企业雇主有为员工投保的传统等特点2022-4-137 投保范围 已参加城镇职工基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人向本公司投保本保险。 投保人的全部已

6、参加城镇职工基本医疗保险的正常工作的正式职员均应作为被保险人参加本保险。 生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险 2022-4-138 生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险 保险责任保险责任 在本合同保险责任开始后的有效期间内，若被保险人因疾病或意外伤害注1 事故在医院注2 就诊发生必要且合理的医疗费用，若该医疗费用符合被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定，对于这部分医疗费用在扣除被保险人从城镇职工基本医疗保险或其他医疗保险中获得的针对该医疗费用的保险给付后的余额部分，本公司承担下列保险责任： 一、基本保险责任 对统筹基金起付线以上到统筹基金最高支付限额之间需个人自付的部分，本公司

7、将根据与投保人约定的免赔额与给付比例给付医疗保险金。 二、可选保险责任，如投保该项保险责任，本公司将在保险单上载明。 对统筹基金起付线以下的部分，本公司将根据与投保人约定的免赔额与给付比例给付医疗保险金。 统筹基金起付线、统筹基金最高支付限额按被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定确定。 在本合同保险期间内，本公司对同一被保险人的医疗保险金累积给付以本合同约定的保险金额为限，当本公司对同一被保险人累积给付的医疗保险金达到本合同约定的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。 2022-4-139 保险期间：1 年，缴费方式为趸缴。 被保险人投保年龄：员工及配偶：16-60 周岁。 投保

8、人数： 1、投保团体人数最低为 20 人； 2、人数在 20（含）-49 人之间的团体必须全员投保， 人数在 50（含）-99 人之间的团体参保人数不能 低于团体中已参加社保医疗的在职人员的 90%。* 对于小于 50 人的投保团体，年龄超过 40 周岁的被保 险人需提供“个人可保资料告知”* 基本保险责任的最低保险金额为 1000 元/人，原则上最高保险金额 为 10000 元/人； 生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险2022-4-1310一、销售渠道一、销售渠道 本产品主要以金融、证券、高科技、通讯等行业的企事业单位或团 体，企业类型以中外合资、中外合作、外商独资制造业企业、能源企业

9、、咨询培训广告公 司等为主要目标客户。 二、产品特性二、产品特性 该产品的责任与各地方的基本医疗保险对接，承担统筹基金的起付线以下、以及起付线以 上到统筹基金最高支付限额之间的需个人自付部分的医疗费用。 主要由企、事业团体作为投保人，为其已经参加社会基本医疗保险的职员及职员配偶投保。生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险2022-4-1311 生命团体大额补充医疗保险生命团体大额补充医疗保险 投保范围 已参加城镇职工基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人向本公司投保本保险。 投保人的全部已参加城镇职工基本医疗保险的正常工作的正式职员均应作为被保险人参加本保险。 2022-4

10、-1312保保 险险 责责 任任 在本合同保险责任开始后的有效期间内，被保险人因疾病或意外伤害事故在医院就诊发生必要且合理的医疗费用，若该医疗费用符合被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定，且累计超出城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，本公司对于超出统筹基金最高支付限额的这部分医疗费用在扣除被保险人从城镇职工基本医疗保险或其他医疗保险中获得的针对该医疗费用的保险给付后的余额部分，将按投保时投保人和本公司约定的给付比例给付大额补充医疗保险金。 统筹基金最高支付限额按被保险人所参加的城镇职工基本医疗保险的规定确定。 在本合同保险期间内，本公司对同一被保险人的大额补充医疗保险金累积给付以本

11、合同约定的保险金额为限，当本公司对同一被保险人累积给付的大额补充医疗保险金达到本合同约定的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。 生命团体大额补充医疗保险生命团体大额补充医疗保险 2022-4-1313要求： 1、该险种只可附加于一年期的寿险或意外险的 主险（小于一年期的极短期类意外险除外）； 2、投保此附加险时，需同时投保我司的“生命团体补充医疗保险”。 保险责任及保额：此险种的最低保险金额为 50000 元/人。 其余核保规则同“生命团体补充医疗保险”。 生命团体大额补充医疗保险生命团体大额补充医疗保险2022-4-1314 一、销售渠道一、销售渠道 本产品主要以金融、证券、高科技

12、、通讯等行业的企事业单位或团 体，企业类型以中外合资、中外合作、外商独资制造业企业、能源企业、咨询培训广告公 司等为主要目标客户。 二、产品特性二、产品特性 该产品的责任与各地方的基本医疗保险对接，承担超过基本医疗保险统筹基金最高支付限 额以上的医疗费用。 主要由企、事业团体作为投保人，为其已经参加社会基本医疗保险的职员及职员配偶投保。生命团体大额补充医疗保险生命团体大额补充医疗保险2022-4-1315国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者动者建立补充保险建立补充保险” 中华人民共和国劳动法第七十五条发展发展商业性医疗保险，作为社会医疗保险商业性

13、医疗保险，作为社会医疗保险的补充的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，医疗需求，”国家体改委、财政部、劳动部、卫生部199451号文关于职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见医疗体制改革的有关政策法规医疗体制改革的有关政策法规2022-4-1316“统筹基本和个人帐户要划定各自的支付范围，要确定统统筹基本和个人帐户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。国发199844号

14、文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 企业按规定参加当地基本医疗保险的基础上，为职工企业按规定参加当地基本医疗保险的基础上，为职工建立补充医疗保险，建立补充医疗保险，所需费用在工资总额所需费用在工资总额4%4%以内的部分，以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本（费用）。费直接列入成本（费用）。 财企200361号文件财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知医疗体制改革的有关政策法规医疗体制改革的有关政策法规2022-4-1317 国家鼓励企业建立补充医疗保险的相关政策财政部 劳动保障部关于企

15、业补充医疗保险有关问题的通知（财社200218号）规定： 企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。企业补充医企业补充医疗保险费在工资总额疗保险费在工资总额4%4%以内的部分，企业可直接从以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。成本中列支，不再经同级财政部门审批。医疗体制改革的有关政策法规医疗体制改革的有关政策法规2022-4-1318 三个健康险产品三个健康险产品-保障范围保障范围统筹基金起付线统筹基金起付线统筹基金封顶线统筹基金封顶线大额互助医疗最高

16、给付大额互助医疗最高给付限额限额生命团体大额补充医疗生命团体大额补充医疗保险保险生命团体补充医疗保险生命团体补充医疗保险医保公费项目医保公费项目个人自费项目个人自费项目生命附加团体门诊急诊生命附加团体门诊急诊医疗保险医疗保险社会医疗保险负社会医疗保险负担部分担部分商业医疗保险负商业医疗保险负担部分担部分个人保险部分个人保险部分门门门门门门 急急急急急急 诊诊诊诊诊诊 部部部部部部 分分分分分分住住住住住住 院院院院院院 部部部部部部 分分分分分分2022-4-1319起付线起付线 报销比例报销比例 统筹最统筹最高支付高支付大额医疗大额医疗三级医院三级医院 90088%39000 150000二

17、级医院二级医院 60093%一级医院一级医院 30094%沈阳城镇职工基本医疗保险沈阳城镇职工基本医疗保险2022-4-1320 举例说明举例说明保险责任：基本保险责任+可选保险责任保险金额：5000元给付比例：90%。 某被保险人因病住院治疗，共花费必要且合理医疗费用1600016000元元。其中：起付线900元，个人自付12%。则，该被保险人可从城镇职工基本医疗保险报销的医疗费用为：（16000-900）（1-12%）=1328813288元元个人或单位需要承担：16000-13288=27122712元元 保险公司可理赔：271290%=2440.82440.8元元个人或单位实际仅承担：

18、16000-13288-2440.8= =271.2271.2元元2022-4-1321住院率：调查人口总住院率为住院率：调查人口总住院率为43.9%043.9%0，也就是说每年平，也就是说每年平均一千个人中就有四十四人住院均一千个人中就有四十四人住院住院手术比例：住院病人手术治疗的比例较大，是住院住院手术比例：住院病人手术治疗的比例较大，是住院费用过高的重要原因之一。尤其是大城市，手术比例高达费用过高的重要原因之一。尤其是大城市，手术比例高达29.56%29.56%，几乎每三个住院病人中就有一人要做手术，几乎每三个住院病人中就有一人要做手术 住院原因：在城市，诸如住院原因：在城市，诸如心心脑

19、血管病、高血压、糖尿病脑血管病、高血压、糖尿病等病程长、花费高的疾病已成为导致住院的主要原因等病程长、花费高的疾病已成为导致住院的主要原因 住院发生情况惊人！住院发生情况惊人！2022-4-1322住院费用情况住院费用情况：省属医院平均每一出院病人住院医疗费用6829.76829.7元元，其中药费占45.4%45.4%，检查治疗费占33.1%33.1%；省辖市属医院平均每一出院病人住院医疗费用3807.13807.1元元，其中药费占45%45%，检查治疗费占32.9%32.9%。这两个数字是分别是这两个数字是分别是9393年的年的3.433.43倍和倍和6.216.21倍倍。此外，在大城市，每

20、次住院的间接费用（交通费、陪床费等）平均为九百多元，这也是一笔不小的数字。而且许多疾病一年中不止住院一次，这样一来，每年的住院花费就更大了。 住院医疗费用惊人！住院医疗费用惊人！2022-4-1323疾病顺位疾病顺位疾病分类疾病分类住院费用住院费用疾病顺位疾病顺位疾病分类疾病分类住院费用住院费用1脑瘤脑瘤82肝癌肝癌8.53胃癌胃癌7.54肺癌肺癌8.55鼻咽癌鼻咽癌66血液癌血液癌107肾衰竭肾衰竭7.58肾移植肾移植149脑中风脑中风610股骨头坏死股骨头坏死4.511肠瘘肠瘘4.512肺心病肺心病3.513糖尿病糖尿病4.514胸腹联合损伤胸腹联合损伤3.515梗阻性黄疸梗阻性黄疸4大城

21、市重大疾病的平均住院费用大城市重大疾病的平均住院费用平均治疗一例大病现在需要约83000元！元！2022-4-1324 给付比例免赔额100%100%95%95%90%90%85%85%80%80%75%75%70%70%60%60%50%50%0 0142.9138.6131.5125.8117.2111.510085.771.5500500125.2121.5115.2110.2102.797.787.775.162.6600600122.3118.6112.5107.6100.395.485.673.461.1700700119.3115.8109.810597.993.183.571.

22、659.7800800116.4112.9107.1102.495.490.881.569.858.2900900114.9111.5105.7101.194.289.680.46957.510001000113.4110104.499.89388.579.468.156.7生命团体补充医疗保险保险费表生命团体补充医疗保险保险费表基本责任费率基本责任基础费率保险金额调节系数投保年龄调节系数地区调节系数团体人数规模系数可选责任费率可选责任基础费率投保年龄调节系数地区调节系数团体人数规模系数基本责任基础费率表(统筹基金起付线-统筹基金最高支付限额)单位：元2022-4-1325保险金额( (元）1000100020002000300030004000400050005000600060007000700080008000900090001000010000调节系数0.620.650.720.740.750.770.820.860.921保险金额调节系数表(仅适用于基本责任 给付比例免赔额100%100%95%95%90%90%85%85%80%80%75%75%70%70%60%60%50%50%0 0136130.6