护理分级标准解读与临床实践

1、概概 述述标标 准准 解解 读读护理分级的执行要求护理分级的执行要求 （一）概（一）概 述述背背 景景2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，是护理级别的确定依据更加完善。WS/T 4312013护理分级：护理分级：中华人民共和国卫生行业标准护理分级由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2013年11月14日发布，自2014年05月01日起实施。 分分 级级 护护 理理一、查对制度二、护理交接班制度三、分级护理制度护理核心制度之一 新一轮医院评审的重要条款 5.3.1

2、.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施 5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 优质护理的主要内容“优质护理服务优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实责任制护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平 分级护理分级护理的服务内涵、服务项目包括为患者实施的生活护理、病情观察、治疗和护理措施、康复和健康指导等内容，作为向患者公开的内容 指导原则医院临床护士根据患者护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业服务。医院应根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规则制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量 意 义

3、 护理专业能力得到认可 反映护理工作量的多少 体现患者病情的轻重缓急及护理要求 规范与指导临床护理及管理工作 依据护理工作量，合理安排护理人力资源 实施要求 临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务 根据患者的病情严密观察 根据患者的自理能力提供生活照顾服务 护理分级应与护士人力合理配置相结合 应根据患者护理分级，安排具备相应能力的护士。 （二）标准解读（二）标准解读 术语和定义 护理分级 自理能力 日常生活活动 Bartehl（BI）指数 术语和定义护理分级护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别 “和”即二者均考虑：

4、病情自理能力 “或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 术语和定义自理能力自理能力：在生活个体照料自己的行为能力。日常生活活动日常生活活动：人们为维持生存及适应生存环境而每天反复进行的，最基本的、具有共性的活动。Barthel(BI)指数指数:对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。 Barthel(BI)指数量表评定细则进食（指标进食（指标1）：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包 括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分 可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分 需部分帮助（前述某个步骤需要一

5、定帮助） 0分 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel(BI)指数量表评定细则洗澡（指标洗澡（指标2） 5分准备洗澡水后，可以自己独立完成 0分在洗澡过程中需要他人帮助 Barthel(BI)指数量表评定细则修饰（指标修饰（指标3）：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分可自己独立完成 0分需要他人帮助 Barthel(BI)指数量表评定细则穿衣（指标穿衣（指标4）：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分可独立完成 5分需部分帮助（能自己穿或脱，但需要他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带 0分需极大帮助或完全依赖他人 Barthel(BI)指数量表评定细则大便控制（指标

6、大便控制（指标5）：）：小便控制（指标小便控制（指标6）： 10分可以控制 5分偶尔失控 0分完全失控 Barthel(BI)指数量表评定细则如厕（指标如厕（指标7）：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分可独立完成 5分需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣裤） 0分需极大帮助或完全依赖他人 Barthel(BI)指数量表评定细则平地行走（指标平地行走（指标8）： 15分可独立在平地上行走45cm 10分需部分帮助（需他人搀扶，或用拐杖、助行器等辅助用具） 5分需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐轮椅上自行在平地上移动） 0完全依赖他人 Barthel(BI)指数量表评定细则床椅

7、转移（指标床椅转移（指标9）： 15分可独立完成 10分需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） Barthel(BI)指数量表评定细则上下楼梯（指标上下楼梯（指标10）：）： 10分可独立上下 5分需要部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖） 0分需极大帮助或完全依赖他人 护理级别依据患者病情和自理能力病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别 分级方法分级方法1、患者入院患者入院后应根据患者后应根据患者病情严重程度病情严重程度确定病情等级确定病情等级。解释解释：1）以特定的时间界定“住院患者”不包括门诊，急诊急救及留观、门诊血

8、透等患者。2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。 2、根据患者、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级指数总分确定自理能力的等级3、依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，、依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。患者护理分级。解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自

9、理能力综合考虑。2）因“变化”而调整，体现“动态”。 无时间、频率的限定（贯彻于住院期间）。 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要重新评估后及时调整至符合患者 病情和（或）自理能力相对应的护理级别。 分级依据分级依据 符合以下情况之一，可确定为特级护理特级护理：a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b）危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救生命的患者；c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定会护理级别的需求 分级依据分级依据符合以下情况之一，可确定为一级护理一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者；(ICU)b

10、）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(心梗）c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重来确定对护理级别的需求。3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖确定护理级别依据 分级依据分级依据符合以下情况之一，可确定为二级护理：二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患

11、者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或不明原因的腹泻等）3）在无病情影响的状况下c）自理能力中度依赖作为定级依据。 分级依据分级依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理三级护理。解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”包括或允许自理能力存在轻度依赖（如等待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部

12、分日常活动的依赖）。 自理能力分级分级依据：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。 自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护 实施要求1、临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患临床护士应根据护理分级和医师制订的

13、诊疗计划，为患者提供护理服务者提供护理服务 依据护士条例参照护理分级标准。根据医师对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理（针对性的护理=个性化的护理）2、应根据患者分级安排具备相应能力的护士、应根据患者分级安排具备相应能力的护士 1）该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用与护理人员的现状、病人的多少、不同性质的科室等不存在直接的关联逐步改变现状，合理现有资源利用。2）护理分级间接的反映了患者所需要照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这

14、也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。 临床案例案例案例1：患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8点如急诊科，体温39.5，脉搏116次/分，呼吸28，血压84/40mmHg。诊断：大叶性肺炎，中毒性休克。收入ICU救治。病危。护理级别：特级护理特级护理 临床案例案例案例1：患者入院第三天，咳嗽，痰多，体温37.5，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压106/68mmHg。遵医嘱转出ICU,转入呼吸内科继续治疗护理级别：一级护理级护理 临床案例案例案例2：患者男性，92岁，家属代述，咳嗽咳痰，发热三天，2016年3月5日上8点门诊就诊。收入神

15、经内科。入院诊断：肺炎，老年痴呆。入院时有鼻饲管和留置导尿管，大便失控，四肢活动障碍，体温37.5，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。护理等级：一级护理一级护理 （三）护理分级的执行要求（三）护理分级的执行要求 分级护理护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士条例第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定 分级护理制度（护理要求）特级护理特级护理严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专

16、科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全护理措施保持患者的舒适舒适和功能体位。实施床旁交接班 分级护理制度（护理要求）一级护理要求一级护理要求每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。 分级护理制度（护理要求）二级护理要求二级护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。 分级护理制度（护理要求）三级护理要求三级护理要求每3小时巡视患者，观察患者病情变化