扩张型心肌病病例讨论

1、1 1例扩张型心肌病患者的病例讨论例扩张型心肌病患者的病例讨论报告人单位报告人单位报告人报告人报告时间：报告时间：20142014年年1212月月3030日日患者基本信息周某，男，32岁身高170cm，体重75kg，BMI 25.95 kg/m2 住院时间：2014.11.19-2014.11.27病史介绍主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转，仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息后可缓解，夜

2、间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。病史介绍查体：T 36.7 P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，HR 90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。病史介绍辅助检查： 血常规（2014-11-16，本院）：WBC 10.3109/L，RBC 5.51109/L，CRP 9mg/l。 肾功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。 肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。 栓溶二聚体

3、（2014-11-16，本院）：正常。 心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压，ST-T改变。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。病史介绍既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：无特殊。过敏史：否认药物、食物过敏史。病史介绍入院诊断：入院诊断： 扩张性心肌病 心功能-级

4、高血压病III级 呼吸道感染主要治疗药物初始治疗方案开始时间开始时间治疗药物治疗药物结束时间结束时间2014-11-19阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g po qd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施达）4mg po qd2014-11-272014-11-19呋塞米片 20mg po qd2014-11-272014-11-19螺内酯片 20mg po qd2014-11-272014-11-19益心舒胶囊 0.8g po tid2014-11-272014-11-19地高辛 0.125mg po qd2014-11-272014-11-19参芪扶正注射液 250ml

5、 ivgtt qd2014-11-262014-11-19美托洛尔片（倍他乐克） 6.25mg po bid2014-11-202014-11-19二丁酰环磷腺苷钙粉针（力素） 20mg + NS 250ml ivgtt qd2014-11-262014-11-19米力农注射液（护坦） 10mg 微泵注射 q12h2014-11-242014-11-19头孢西丁粉针（海西丁） 2g + NS 100ml ivgtt q12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液 20mg iv st2014-11-19Q1诊疗日志2014-11-19（D1） 患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、

6、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查体：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。血常规（2014-11-19）：WBC 8.9109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.641012/L，PLT 250109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 电解质（2014-11-19）：K 3.97mmol/L 心肌酶谱（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB 13U/

7、L，LDH 660U/L诊疗日志2014-11-21（D3） 气促较前缓解，查体：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮肿。 肝功能（2014-11-21）：ALT 32U/L，AST 27U/L，ALB 35.5g/L TBIL 21.5mol/L，DBIL 10.4mol/L 肾功能（2014-11-21）：BUN 4.8mmol/L，CREA 85.7mol/L，URIC 524mol/L 血脂分析（2014-11-21）：TC 5.96mmol/L，

8、TG 1.62mmol/L，HDLC 1.06mmol/L，LDLC 3.96mmol/L 甲状腺三项（2014-11-20）：TSH 1.2uIU/mL，FT3 4.45pmol/L，FT4 14.65ng/mL治疗药物加用：瑞舒伐他汀钙（可定） 10mg po qn诊疗日志2014-11-24（D5）胸闷、气促较前好转，查体：BP 121/88mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，HR 96次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。药物治疗方案调整： 1 米力农使用次数由bid改为qd 2 停美托洛尔片，用美托洛尔缓释

9、片23.75mg po qd替代Q2诊疗日志2014-11-26（D7） 患者今无不适主诉，查体：BP 114/76mmHg，神志清，呼吸平，两肺呼吸音粗，两肺未及啰音，HR 80次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。 血常规（2014-11-25）：WBC 9.5109/L，NE% 53.2%，LY% 36.2%，HGB 160g/L，RBC 5.741012/L，PLT 229109/L CRP（2014-11-25）：6mg/L 肾功能（2014-11-25）：BUN 6.2mmol/L，CREA 82.1mol/L，URIC 444.7mol/L 电解质

10、（2014-11-25）：K 4.73mmol/L pro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除侧后壁外，余室壁收缩活动减弱左房、左室增大，EF=45%。 ECT：左室心腔扩大，室壁运动明显减弱，左室收缩及舒张功能明显减退，符合扩张型心肌病改变。诊疗日志2014-11-26（D7） 目前患者无明显胸闷、气促，病情平稳，予出院带药休养，嘱心内科门诊定期随诊。出院带药 阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施达) 4mg po qd 呋塞米片(江苏亚邦) 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd 益心舒