风湿疾病的中西医治疗体悟教学提纲

1、风湿疾病的中西医治疗体悟药物治疗-非甾体抗炎药v非甾体抗炎药：抗炎，解热，镇痛，应用广泛，起效快，镇痛效果好，但不能控制原发不能控制原发病的病情进展病的病情进展，对消化道，肾脏有一定副作用，目前推荐使用新一代COX-2抑制剂塞来昔布等药物治疗-糖皮质激素v强大的抗炎作用及免疫抑制强大的抗炎作用及免疫抑制作用，用于风湿性疾病一线治疗药物v短效：可的松，中效：泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，长效地塞米松，贝他米松v肝功能不全患者首选泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙v副作用：感染、高血压、高血糖、骨质疏松、撤药反跳、股骨头坏死，肥胖、精神兴奋、消化性溃疡药物治疗-抗风湿药v改善病情和延缓病情进展，防止骨关节破

2、坏v起效慢，治疗2-4个月个月才起效，病情缓解后长期维持v主要制剂：柳氮磺吡啶，金制剂，青霉胺，甲氨蝶呤，来氟米特，环磷酰胺，环孢素，雷公藤总苷v不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发，口腔溃疡，过敏等痹证概念v风湿疾病属中医痹证范畴v感受风寒湿热之邪v闭阻经络，气血运行不畅v肢体关节疼痛疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着或活动不利为主症病因v外因：外感风寒湿热邪，跌扑损伤v内因：劳逸失常、素体亏虚、年老体衰病机v不通则痛不通则痛：外感风寒湿热邪，或内生痰瘀之邪阻滞经络，气血运行不畅v不荣则痛不荣则痛：肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养v二者常相兼为病，而成虚实错杂之候痹证分类v按病因分类：风痹

3、，寒痹，湿痹，热痹，燥痹v按临床表现分类：行痹，痛痹，著痹，周痹，历节，痛风，鹤膝风，漏肩风，尪痹痹证特点v风痹（行痹）：疼痛游走不定，多发于上肢，肩背部，伴有恶风，汗出表现v寒痹（痛痹）：关节疼痛剧烈，遇寒加重，得温则缓，甚至肢体拘挛，脉弦紧v湿痹（著痹）：肢体，关节，肌肉肿胀疼痛，重着麻木，缠绵不去，伴头重，胸闷，纳呆v热痹：关节红、肿、热、痛v燥痹：肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩痹证与五脏相关性v肺：肺主皮毛，司汗孔之开合，肺气失宣，汗孔闭塞，皮痹内生v心：主血脉，藏神。脉痹不已，复感于邪，内舍于心v肝：肝主筋藏血，筋脉失于濡养则拘挛v脾：主肌肉四肢，运化，脾虚则四肢不充，肌肉萎

4、缩，湿浊内生v肾：主骨，生髓，调节去全身之阴阳，肾虚则骨软无力仲景对痹病辨治认识v发病经脉以太阳病太阳病为核心，兼及他经v外感邪气以湿邪湿邪为核心，风寒为先导v风寒湿邪日久化热，呈寒热错杂寒热错杂之证v下之太早，发汗太过均易致正气不足v痹证临床常常表现寒热虚实错杂寒热虚实错杂之征与痹证有关的经方v桂枝剂v麻黄剂v柴胡剂v白虎剂v附子剂桂枝汤条文桂枝汤条文v太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤桂枝汤主之。v太阳病，头痛发热，汗出恶风头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤桂枝汤主之。v太阳病，下之后，其气上冲者其气上冲者，可与桂枝汤桂枝汤。方

5、用前法。若不上冲者，不可与之。桂枝汤症状总结v热型热型：恶风发热或恶寒发热v汗证汗证：汗出汗出v疼痛疼痛：头痛，腰痛，骨节疼痛头痛，腰痛，骨节疼痛v兼证兼证：鼻鸣干呕，气上冲v脉象脉象：浮缓v舌像舌像：苔薄白桂枝汤组成及煎煮法v桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰）v右五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。方义外延v桂枝汤为众方之祖v头身疼痛、恶风、汗出、脉浮头身疼痛、恶风、汗出、脉浮为桂枝汤证适应症v仲景之治病证方很多从本方化裁而出临床体悟v类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病使用大量激素治疗，破坏自身免疫系统，造成自主神经功能

6、紊乱，或容易感冒，均可出现恶风发热，自汗等症状，用本方可迅速缓解上述症状v桂枝汤加姜黄，川乌治疗肩周炎属表虚感寒者，疗效极佳v桂枝汤治疗不明原因全身肌肉痛伴有汗出者，有较为稳定效果桂枝新加汤v条文：条文：发汗后，身疼痛，脉沉迟身疼痛，脉沉迟者，桂枝加桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。v方药：方药：桂枝（去皮，三两） 芍药（四两） 甘草（炙，二两） 人参（三两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（四两）v煎煮法：煎煮法：上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。临床体悟v本方病机为发汗太过，营血不足，经脉失养v对于虚损性痹证在他方无效基础上可考虑用此方v产妇产后及更

7、年期妇女常出现周身疼痛之风湿症状，用此方效果甚好桂枝附子汤v条文：条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂桂枝附子汤枝附子汤主之。v方药：方药：桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热） 生姜三两（切，辛温） 甘草二两（炙，味甘温） 大枣十二枚（掰，味甘温）v煎煮法：煎煮法：右五味，以水六升，去滓。分温三服。方证分析v本方实乃桂枝去芍药加附子汤v本方乃治太阳寒湿重症，芍药阴寒滋腻故去之v本证是桂枝汤基础上夹有寒湿为患v身体疼烦，不能自转侧较桂枝加附子汤重v不呕邪不在少阳，不渴邪不在阳明v本证寒湿较重，故桂枝加一两

8、，附子用三枚临床体悟v类风湿性关节炎表阳虚者，如遇风寒湿邪以风邪为主疗效稳定v坐骨神经痛属风寒湿痹有一定疗效v膝关节炎，腰膝痛，关节腔积液伴寒湿症状可用此方甘草附子汤甘草附子汤v条文：条文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿身微肿者，甘草附子汤甘草附子汤主之。v方药：方药：甘草二两（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮破，味辛热） 白术二两（味甘温） 桂枝四两（去皮，味辛热）v煎煮法：煎煮法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。方证分析v本方寒湿症状较桂枝附子汤重：

9、骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，v本证兼有气虚症状：汗出短气，恶风不欲去衣，身微肿者v小便不利：汗出阴亏或阳虚气化不利v白术重在祛湿通络止痛v气虚明显可考虑甘草加量，加人参、黄芪临床体悟v风湿性关节炎，寒湿盛而气虚不顾，表现为关节疼痛，屈伸不利，游走周身痛，沉重感，无汗v坐骨神经痛，腰酸腿拘，痛如电击，阵作不休v类风湿性关节炎属于寒痹者桂枝加葛根汤v条文：条文：太阳病，项背强兀兀项背强兀兀，反汗出恶风汗出恶风者，桂枝桂枝加葛根汤加葛根汤主之。v方药：方药：葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 芍药（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 桂枝（去皮，二两）v煎煮法：煎

10、煮法：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。临床体悟v本方乃治柔痉之方v重点为汗出恶风与项背僵硬并见v葛根为舒筋缓急，治项背僵硬之要药黄芪桂枝五物汤v条文条文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝黄芪桂枝五物汤五物汤主之。v方药：方药：黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚v煎煮法：煎煮法：上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。方证分析v本方为桂枝汤变方v本方所主病证为痹证之轻者v重点在不仁临床体悟v产后身痛，周身酸痛麻木不仁，关节游走痛，乏力

11、，汗出怕冷有效v末梢神经炎，多发性神经根炎出现肌肤麻木不仁，迟缓性肢体瘫痪，无感觉障碍者效佳v坐骨神经痛伴小腿以下皮肤感觉异常可用此方当归四逆汤v条文：条文：手足厥寒手足厥寒，脉细欲绝脉细欲绝者，当归四逆汤当归四逆汤主之。v方药：方药：当归三两（辛温） 桂枝三两（辛热） 芍药三两（酸寒） 细辛三两（辛热） 大枣二十五个（甘温） 通草二两（甘平） 甘草二两（炙，甘平）v煎煮：煎煮：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。临床体悟v本方为治疗血痹之重症v辨证要点在四肢逆冷，手足厥寒四肢逆冷，手足厥寒v对冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病以手足逆冷为表现者有佳效v硬皮病，系统性红斑狼疮，混合结缔

12、组织病等常表现为四肢不温，遇冷变色，动脉搏动减弱消失，称为雷诺现象芍药甘草汤v若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。v芍药 甘草各四两，炙v右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。临床体悟v关节炎患者筋脉失养关节疼痛，肢体拘挛，足腿难伸，足跟触地疼痛，用芍药甘草汤v某些神经痛疾病如腓肠肌痉挛、三叉神经痛，面肌痉挛，血管神经性头痛，坐骨神经痛，颈椎病用此方效果极佳。麻黄汤证v太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体恶寒、体痛痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。v太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗恶风无汗而喘者，麻黄汤麻黄汤主之。方证分析v热型：发热恶寒 v

13、痛：头痛、身疼腰痛、骨节疼痛头痛、身疼腰痛、骨节疼痛 v汗出与否：无汗 v喘v脉：浮紧麻黄汤方剂v麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个）v上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。v覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。方义分析v本方辨证要点为头身疼痛，无汗而喘头身疼痛，无汗而喘v本方疼痛较桂枝汤重麻黄、桂枝配伍是治疗风湿痹痛常见配伍临床体悟v类风湿性关节炎，强直性脊柱炎及系统性红斑狼疮患者急性期往往以恶寒发热，无汗，头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，脉浮紧为主要表现，用麻黄汤效果极佳葛根汤v太阳病，项背强兀兀项背强兀

14、兀 、无汗、恶风、无汗、恶风，葛根汤葛根汤主之。v太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤葛根汤主之。v太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤葛根汤主之。-痉湿喝痉湿喝病病脉证第二v太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加葛根加半夏汤半夏汤主之。葛根汤方葛根汤方v葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） v生姜（切，三两） 甘草（炙，二两）芍药（二两） v大枣（擘，十二枚）v上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。临床体悟v本方辨证要点为发热恶寒，头项僵痛，无汗而喘v本方与桂枝

15、加葛根汤的鉴别在有汗无汗，与麻黄汤的鉴别在头项僵痛程度v本方湿治疗颈椎病的常用方v应扩大葛根汤其他应用范围v强直性脊柱炎，局限性硬皮病可出现项背僵硬，无汗恶风。麻黄加术汤麻黄加术汤v 条文：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。-痉湿喝病痉湿喝病脉证v组成：麻黄二两 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 v煎煮法：右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。临床体悟v本方与麻黄汤的区别在于风寒夹湿，疼痛加剧，或重着，舌脉兼证亦有所体现v白术为治疗风湿之要药，临床不可忽视v麻黄与白术配伍，喻嘉

16、言说：麻黄得术，虽发汗不致多汗，术得麻黄，并可行表里之湿。v适应症：类风湿性关节炎初起，寒湿偏盛者，多用本方治疗有效，但方中术宜用苍术加强燥湿之力麻黄杏仁薏苡甘草汤麻黄杏仁薏苡甘草汤 v条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤麻黄杏仁薏苡甘草汤。-痉湿喝痉湿喝病病脉证第二v组成：麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）v煎煮法：右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。方证分析方证分析v本方可看作太阳、阳明、太阴合并证v本方与麻黄加术汤的区别有二：发热和日晡所剧v薏苡仁为

17、祛风湿通络要药临床适应症v风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者v类风湿关节炎风湿束表，周身疼痛不可屈伸，发热较重，午后重者v肩周炎属风湿痹阻经络，抬臂不能者桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤v条文：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤主之。-金匮要略中风历节病中风历节病脉证并治篇v组成：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）v煎煮法：右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。临床分析临床分析v本方治疗痹证日久之寒热错杂寒热错杂证，与现代

18、类风湿性关节炎病症状描述颇为相似v方中麻黄、桂枝发散风寒，白术、附子祛湿散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，防风祛风胜湿，知母清热坚阴，制约辛温太过，生姜调和诸药，兼通经络v本方为治类风湿性关节炎类风湿性关节炎有效方剂临床体悟v本方重在通阳行痹，祛风除湿，和营止痛v风湿郁而化热，祛风除湿，清热滋阴止痛v类风湿性关节炎，风寒外束，内有蕴热v结节性红斑，属风湿化热，经脉闭阻，气血瘀滞v多发性肌炎属寒湿所侵，湿热郁蒸v调节免疫，控制症状柴胡桂枝汤 v伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤方v桂枝（去皮） 黄芩（一两半） 人参（一两半） v甘草（炙，一两）

19、 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） v大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 柴胡（四两）v上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。临床体悟v和解表里，疏泻肝胆，调和营卫，健运脾胃，补益气血的功能，是一张不用补药的保健良药v临床运用，高热可治，低热可平，尤其是老年体弱之人，有病可治，无病可防，长期服用，可以轻身却病，益寿延年。v可治疗风湿热，风湿痛属于太阳少阳合并者。白虎加桂枝汤v温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。-金匮要略金匮要略疟疟病脉证并治第四病脉证并治第四 v知母六两 甘草二两（炙

20、） 石膏一斤 粳米二合 桂枝（去皮）三两v右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。临床体悟v本方为治热痹有效基本方v若有湿热表现，可合四妙丸v活动性结缔组织病，出现关节红肿热痛，遇热加重，屈伸不利，微恶风寒v急性痛风性关节炎湿热下注v类风湿关节炎风湿热痹型附子汤v少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 v少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 v附子附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓茯苓（三两）人人参参（二两）v白术白术（四两） 芍药芍药（三两）v上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。临床体悟v主治阳虚

21、身痛阳虚身痛证v两痛：身体痛，骨节痛v两寒：手足寒，背恶寒v口中和：口不苦，不在少阳，口不渴不燥，不在阳明v脉沉：邪在少阴治痹时方归类治痹时方归类v祛风胜湿祛风胜湿方：九味羌活汤、羌活胜湿汤、蠲（juan）痹汤v补肝肾祛风湿方补肝肾祛风湿方：独活寄生汤、三痹汤v祛风清热利湿方祛风清热利湿方：二妙散、四妙丸、当归拈痛汤、宣痹汤九味羌活汤九味羌活汤v出处出处：元王好古之此事难知v组成组成：羌活，防风，苍术，细辛，川芎，白芷，生地黄，黄芩，甘草v功用功用：发汗祛湿，兼清里热v主治主治：外感风寒湿邪，内有蕴热外感风寒湿邪，内有蕴热证。症见恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，

22、脉浮或浮紧。九味羌活汤方解九味羌活汤方解v羌活：祛风湿止痛，入太阳经v苍术：祛风湿散寒，入太阴经v白芷：燥湿止痛，入阳明经v细辛：散寒通络止痛，入少阴经v川芎：行气活血止痛，入少阳、厥阴经v防风：祛风胜湿解表，通十二经v生地、黄芩：清泻里热，佐制风药温燥太过v甘草：调和诸药，扶助正气九味羌活汤方歌九味羌活汤方歌v九味羌活用防风，v细辛苍芷与川芎。v黄芩生地同甘草，v分经论治宜变通。独活寄生汤独活寄生汤v出处出处：唐孙思邈备急千金要方v组成组成：独活三两，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄各二两v功用功用：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。v主治

23、主治：痹症日久，肝肾两虚，气血不足。腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁 ，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。独活寄生汤方药分析独活寄生汤方药分析v独活、桑寄生、牛膝、杜仲：补肝肾，祛风湿，止痛。v细辛、防风、桂心、秦艽：祛风散寒止痛。v地芍归芎：养血和营，v人参、茯苓、甘草：即四君子汤去白术，益气健脾化湿。v临床见解临床见解：白术可以加上白术可以加上，本病症见关节疼痛日久，肢体麻木，萎软无力。独活寄生汤方歌独活寄生汤方歌v独活寄生艽防辛，v地芍归芎桂苓均。v杜仲牛膝人参草，v冷风顽痹屈能伸。二妙散二妙散v出处：金朱丹溪之丹溪心法。v组成：黄柏，苍术。v功用：清热燥湿。v主治：湿热下注证。筋

24、骨疼痛，或两足痿软，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻。四妙丸四妙丸v出处：清张秉成之成方便读v组成：黄柏，苍术，牛膝，薏苡仁v主治：湿热湿热痿证。症见两足麻木，痿软，肿两足麻木，痿软，肿痛。痛。风湿疾病个人临床心得v风湿性疾病分三类：退行性退行性风湿性疾病，自自身免疫性身免疫性风湿性疾病，代谢性代谢性风湿性疾病v退行性退行性：颈椎病，腰椎病，膝关节炎v自身免疫性自身免疫性：类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎，雷诺氏病等v代谢性代谢性：痛风性关节炎退行性风湿性疾病v轻证见于肌肤麻木不仁麻木不仁，可以考虑黄芪桂枝黄芪桂枝五物汤五物汤v重证血虚寒厥，关节冷痛关节冷痛，考虑用当归四逆当归四逆汤汤v本病患者，一定注意补肝肾，独活寄生汤独活寄生汤是治疗本病非常有效方，可酌情加骨碎补，补骨脂，淫羊藿，肉苁蓉，鹿角胶等，补肾药补肾药永远不为迟，不为多，不为烦！永远不为迟，不为多，不为烦！自身免疫性风湿疾病认识v不能单纯将免疫性风湿病理解为免疫力低下，而是免疫紊乱，中医属于湿毒内蕴免疫紊乱，中医属于湿毒内蕴v清热利湿解毒清热利湿解毒要贯穿于本病活动期的始终v本病稳定期当补益气血补益气血，归脾汤，当归补血汤，独活寄生汤均可考虑v