颈部外科说课材料

1、甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎1/60首页首页上一张上一张下一张下一张颈部外科甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎2/60首页首页上一张上一张下一张下一张一一.甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要 分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约以峡部连接。成人重约30g。两层被膜包裹两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。术分离甲状腺时，在此两层

2、被膜之间。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺亦随之上、下移动。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎3/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、之间有广泛的吻

3、合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。数目较多，在气管前导致无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎4/60首页首页上一张上一张下一张下一张原位正常甲状腺原位正常甲状腺(大体大体)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤

4、瘤甲甲炎炎6/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺及其动脉甲状腺及其动脉甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎7/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺神经支配甲状腺神经支配 喉返神经喉返神经: 支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。状腺下动脉的分支之间。 喉上神经喉上神经: 起自迷走神经，分内、外两支，起自迷走神经，分内、外两支， 内支为感觉支，分布于喉粘膜；内支为感觉支，分布于喉粘膜； 外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行外支为运动支，与甲状腺上动脉

5、贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。分布至环甲肌、使声带紧张。 手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。伤喉上及喉返神经。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎11/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺功能甲状腺功能合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢(产热产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢影响体内水的代谢甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎12/60首

6、页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺滤泡甲状腺滤泡甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎13/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺功能活动的调节甲状腺功能活动的调节 大脑皮质大脑皮质下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶促甲状腺促甲状腺激素激素( (TSH)TSH)甲状腺甲状腺合成、分泌合成、分泌 T T3 3，T T4 4反馈反馈甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎14/60首页首页上一张上一张下一张下一张二二.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(simple goiter) 病因病因:缺碘缺碘(地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 endemic goiter)甲状腺素需要量增加甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺

7、乳期青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物某些食物和药物 病理病理:腺体内滤泡扩张腺体内滤泡扩张形态形态:弥慢性和结节性弥慢性和结节性结节肿大血供不足结节肿大血供不足液化、出血液化、出血囊肿囊肿纤纤维化、钙化维化、钙化有恶变可能。有恶变可能。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎16/60首页首页上一张上一张下一张下一张结节状甲状腺肿结节状甲状腺肿(大体大体)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎17/60首页首页上一张上一张下一张下一张临床表现临床表现 女性，甲状腺功能和女性，甲状

8、腺功能和BMR正常正常(除外继发甲除外继发甲亢亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。 扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。可在短期内迅速增大。 结节性甲状腺肿压迫症状。压迫结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节经节(Horner综合征综合征)。 结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎18/60首页首页上一张上一张下一张下一张诊断诊断 高原山区缺

9、碘地带高原山区缺碘地带 放射性核素放射性核素(131I或或99mTc)显像显像 B超超 颈部颈部X线检查线检查 细针穿刺细胞学细针穿刺细胞学甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎19/60首页首页上一张上一张下一张下一张防治防治 预防预防: 每每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。 肌肉注射碘油。海带、紫菜。肌肉注射碘油。海带、紫菜。 治疗治疗: 生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。海带、紫菜等。 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素小量甲状腺素 。甲状腺肿大部切除术适应症甲状腺肿大部切除术适应症: 结节性甲状腺肿继发亢进、恶变结节性甲

10、状腺肿继发亢进、恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。 胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎20/60首页首页上一张上一张下一张下一张三三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗 甲亢甲亢(hyperthyroidism)类型类型原发性甲亢原发性甲亢(又称又称Grave病病):最常见，最常见，20-40岁女性岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿岁以上，结节性

11、甲状腺肿转变而来。无眼球突出；转变而来。无眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高无眼球突出，单个自主性高功能结节。功能结节。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎21/60首页首页上一张上一张下一张下一张病因病理病因病理病因病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生产生IgG:长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺甲状腺刺激免疫球蛋白激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素腺激素(TSH)并与并与TSH受体结合受体结合甲状腺甲状腺分泌分泌大量大量 T3、T4病理病理:腺体内血管增多，淋

12、巴细胞浸润，滤泡壁细胞腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。内胶体减少。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎22/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(高倍镜高倍镜)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎23/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲亢临床表现甲亢临床表现 局部局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音 交感亢进交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗双手细颤，怕热多汗 眼征眼征:Grave病眼球突出、

13、眼裂增宽病眼球突出、眼裂增宽 心血管心血管:心悸，脉率加快，心悸，脉率加快，100次次/分以上，分以上，脉压差加大脉压差加大 代谢代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；食欲亢进但消瘦，体重减轻； 其他其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿前粘液性水肿甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎25/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲亢的特殊检查甲亢的特殊检查基础代谢率基础代谢率(BMR):BMR=(脉率脉率+脉压脉压)- 111(注意检测环境注意检测环境) 正常正常:10% 轻度轻度:+2030% 中度中度:+30%60 重度重度:60% 甲状腺摄甲状腺摄131I

14、率率:正常正常:24小时小时:3040% 甲亢甲亢:2小时小时 25%，24小时小时 50% 血清血清T3和和T4:甲亢甲亢:T3 正常正常4倍倍 T4 正常正常2.5倍倍甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎26/60首页首页上一张上一张下一张下一张手术适应证手术适应证 适应证适应证:中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。 禁忌禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重

15、疾患。青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。 妊娠甲亢妊娠甲亢:早期早期(6月内月内)应手术；晚期分娩后再手术。应手术；晚期分娩后再手术。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎27/60首页首页上一张上一张下一张下一张术前准备术前准备一般准备一般准备:心理，饮食，突眼心理，饮食，突眼药物准备药物准备:硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物+碘剂碘剂开始即用碘剂开始即用碘剂碘剂碘剂+心得安心得安要求达到的标准要求达到的标准:P 90次次/分，分，BMR +20% 术前检查术前检查:颈部透视，气管软化试验颈部透视，气管软化试验ECG、喉镜检查声带喉镜检查声带BMR、T3、T4，血清钙磷含量血清钙磷含量甲甲肿肿甲

16、甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎28/60首页首页上一张上一张下一张下一张药物准备药物准备:硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物:硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂手术时易出血，必须加用碘剂:lugol氏液，每日氏液，每日3次口服，从次口服，从3滴开始，每日每次增加滴开始，每日每次增加1滴，至滴，至16滴止，维持此量滴止，维持此量35日。碘剂抑制甲状腺素的日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。 碘剂与心

17、得安合用碘剂与心得安合用:心得安心得安:4060mg,qid。心得安半衰期心得安半衰期36h，最最后一次口服要在术前后一次口服要在术前12h；术前不用阿托品，术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安以免心动过速。术后继服心得安47日。日。 完全单用心得安完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。仅适用于高功能腺瘤病人。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎29/60首页首页上一张上一张下一张下一张手术时机的选择手术时机的选择 药物准备药物准备2-3周后周后: 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率脉率90次次/分，分，BMR20。 腺体缩小变硬。腺体缩小变硬。 脉

18、率降低，脉压正常是手术时机的重脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。要标志。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎30/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺次全切除术要点甲状腺次全切除术要点麻醉麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。局部麻醉，气管内麻醉。手术手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。切除腺体切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，

19、切口应置引流术中严密止血，切口应置引流2448小时。小时。术后术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。旁常规置气管切开包。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎31/60首页首页上一张上一张下一张下一张术后主要并发症术后主要并发症术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息:出血出血 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 痰液阻塞痰液阻塞 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤手足抽搐手足抽搐甲状腺危象甲状腺危象:表现表现:术后

20、术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理处理:利血平利血平 碘剂吸氧碘剂吸氧 激素镇静剂激素镇静剂 降温大量葡萄糖溶液降温大量葡萄糖溶液 洋地黄制剂洋地黄制剂甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎32/60首页首页上一张上一张下一张下一张1.术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息最危急，术后最危急，术后48h内。内。原因原因:切口内出血压迫气管喉头水肿术后气管切口内出血压迫气管喉头水肿术后气管软化双侧喉返神经损伤痰液阻塞软化双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因进行性呼吸困难、

21、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。做气管切开或气管插管，并吸氧。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎33/60首页首页上一张上一张下一张下一张2.喉返神经损伤：喉返神经损伤：原因原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。

22、拉而引起。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在疗可在36个月内恢复。个月内恢复。一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困难或窒息，需气管切开。难或窒息，需气管切开。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎34/60首页首页上一张上一张下一张下一张3.喉上神经损伤：喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时

23、，离开多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。一般经针刺、理疗等可自行恢复。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎35/60首页首页

24、上一张上一张下一张下一张4.手足搐搦：手足搐搦： 甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。日。轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征征)。用力压迫。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征征)。血钙多降低，血磷则上升。血钙多降低，血磷则上升。治疗治

25、疗:发作时立即静注发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有。最有效的方法是口服二氢速变固醇效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎36/60首页首页上一张上一张下一张下一张5.甲状腺危象：甲状腺危象： 原因原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。 表现表现:术后术后1236h内

26、高热，脉快弱内高热，脉快弱(120次次/分分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。 治疗治疗:肾上腺素能阻滞剂，利血平肾上腺素能阻滞剂，利血平2mg im，q6h。心得安心得安5mg，加入加入5GS100ml静滴静滴。复方碘复方碘35ml口服，紧急时可用口服，紧急时可用10碘化钠碘化钠510ml加加入入10GS500ml中静滴。中静滴。 氢化可的松，氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。镇静分次静滴。镇静:鲁米钠鲁米钠100mg或冬或冬眠合剂眠合剂号半量，号半量，im q8h。降温。降温:配合冬眠物物配合冬眠物物理降温，体温理降温，体

27、温37。静滴大量葡萄糖液吸氧。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎37/60首页首页上一张上一张下一张下一张6.术后复发：术后复发：原因原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。未予结扎等。治疗治疗:复发再手术困难。复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。 甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎38/60首页首页上一张上一张下一张下一张7.甲状

28、腺功能减退甲状腺功能减退由于由于腺体切除过多所引起。腺体切除过多所引起。表现表现:轻重不等的粘液性水肿轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎39/60首页首页上一张上一张下一张下一张四四.甲状腺

29、炎症甲状腺炎症 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎 常继发于流感和病毒性腮腺炎。常继发于流感和病毒性腮腺炎。 滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。 病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，吞咽困难，病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，吞咽困难，甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约3个月。早期个月。早期可有甲亢表现。可有甲亢表现。 甲功不减退，甲功不减退，B

30、MR升高，促甲状腺摄升高，促甲状腺摄131碘量显著碘量显著降低，但降低，但T4T3增加增加(分离现象分离现象)。 激素强的松、甲状腺素治疗有效。激素强的松、甲状腺素治疗有效。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎40/60首页首页上一张上一张下一张下一张慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本桥本(Hashimoto)甲状腺炎，日本学者桥本策于甲状腺炎，日本学者桥本策于1912年发现。年发现。 自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。 大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。 中年妇女，无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，中年妇女，无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，

31、甲退，较大时可有压迫症状。表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。 BMR，甲状腺摄甲状腺摄131I血清中可检出抗甲状腺球蛋血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体、面抗体、甲状腺过氧物酶抗体(TPOAb)、抗甲状抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检。腺细胞表面抗体。穿刺活检。 治疗治疗:长期甲状腺干制剂。可合用强的松。出现气长期甲状腺干制剂。可合用强的松。出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除。管压迫症状可做甲状腺峡部切除。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎41/60首页首页上一张上一张下一张下一张桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎(高倍镜

32、高倍镜)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎42/60首页首页上一张上一张下一张下一张桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体大体)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎43/60首页首页上一张上一张下一张下一张抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(免疫荧光免疫荧光)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎44/60首页首页上一张上一张下一张下一张抗微粒体抗体抗微粒体抗体(免疫荧光免疫荧光)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎45/60首页首页上一张上一张下一张下一张五、甲状腺腺瘤五、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma) 特点特点:包膜，多包膜，多40岁以下女性。岁以下女性。 分滤泡状和乳头状

33、囊性腺瘤两种。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。 表现表现:无意中发现颈部肿块，生长缓慢，无无意中发现颈部肿块，生长缓慢，无压痛，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增压痛，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。少数高功能腺瘤合并甲亢大并胀痛。少数高功能腺瘤合并甲亢20。恶变率恶变率10。 体检体检:单发肿块，圆形或椭圆形单发肿块，圆形或椭圆形 131I扫描扫描:温结节，囊性变时冷结节温结节，囊性变时冷结节 B超超:单个实质均匀，边界清晰结节。单个实质均匀，边界清晰结节。 治疗治疗:尽早手术切除常规送检。尽早手术切除常规送检。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎46/60首页首页上一张上一张下一张下一张

34、与结节性甲状腺肿的鉴别与结节性甲状腺肿的鉴别甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿地方性结节性甲状腺肿流行地区流行地区 无无有有缺碘缺碘无无有有单或多发单或多发 单发结节单发结节多发或初单发以后多发多发或初单发以后多发 包膜包膜有完整包膜有完整包膜 无完整包膜无完整包膜甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎47/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺滤泡性腺瘤甲状腺滤泡性腺瘤(大体大体)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎48/60首页首页上一张上一张下一张下一张六六.甲状腺癌甲状腺癌（Thyroid carcinoma) 大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。胞。 髓

35、样癌除外。（来源于滤泡旁降钙髓样癌除外。（来源于滤泡旁降钙素分泌细胞）素分泌细胞）甲状腺癌甲状腺癌(thyroid adenoma) 病理病理类型类型好发好发年龄年龄性性别别比比例例恶性恶性程度程度临床特点临床特点治疗治疗 预后预后乳头状乳头状腺癌腺癌年轻年轻女性女性女女多多60%低低 多单发，生长慢，颈多单发，生长慢，颈深淋巴结转移深淋巴结转移手术手术为主为主较好较好滤泡状滤泡状腺癌腺癌中年中年女女多多20%中中 多单发，生长快，血多单发，生长快，血行转移为主行转移为主手术手术为主为主欠佳欠佳未分化未分化癌癌老年老年男男多多15高高 发展迅速，弥漫肿大，发展迅速，弥漫肿大，短期即有压迫，早期

36、短期即有压迫，早期淋巴血行转移淋巴血行转移放疗放疗为主为主最差最差髓样癌髓样癌 中年中年无无差差5%中中 家族史，分泌家族史，分泌5-羟色羟色胺和降钙素致腹泻、胺和降钙素致腹泻、低钙，早期淋巴转移低钙，早期淋巴转移手术手术为主为主尚好尚好甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎50/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(大体大体)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎51/60首页首页上一张上一张下一张下一张甲状腺髓样癌，甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色淀粉刚果红染色(镜下镜下)甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎52/60首页首页上一张上一张下一张下一张髓样癌特点髓样癌特点家庭史家庭史

37、癌肿产生癌肿产生5-羟色胺和降钙素羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙晚期晚期:侵犯食管，气管，喉返神经，颈侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定颈淋巴结肿大、硬、固定甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎53/60首页首页上一张上一张下一张下一张诊断治疗诊断治疗 无意中或普查发现颈部肿块，增长较快无意中或普查发现颈部肿块，增长较快 压迫症状压迫症状:压迫喉返神经、气管、食管而产压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生迫颈交感神经，可产生Horner综

38、合征综合征(表现表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等同侧头面部无汗等) 体检体检:肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬度低，颈部淋巴结肿大，质硬131I扫描扫描:冷结节、细针穿刺涂片、冷结节、细针穿刺涂片、B超超X线线 治疗治疗:未分化癌用放疗，其余均应行甲状腺未分化癌用放疗，其余均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫癌根治术，并颈淋巴结清扫甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎54/60首页首页上一张上一张下一张下一张七七.甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则1、诊断 病史：

39、进行性增大 体格检查：质地 血清学： 影像： 细胞学：2、治疗 TSH抑制治疗（左旋甲状腺素片） 外科手术：腺叶及峡部切除。甲甲肿肿甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎55/60首页首页上一张上一张下一张下一张第二节第二节.原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。 由单发甲状旁腺腺瘤由单发甲状旁腺腺瘤(90)引起，较少由多引起，较少由多发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少由腺癌。发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少由腺癌。 下肢骨痛关节压痛，容易病理骨折。下肢骨痛关节压痛，容易病理骨折。 X线脱钙骨质稀疏。尿中钙磷增高容易形成线脱钙骨质稀疏。尿中钙磷增高容易形成尿结石或肾实质钙盐沉着。高血钙综合征。尿结石或肾实质钙盐沉着。高血钙综合征。 血 钙 血 钙 3 . 0 m m o l / L ， 血 磷 多血 磷 多 0 . 6 5 0.97mmol/L,血中硷性磷酸酶血中硷性磷酸酶;甲