急性胃肠炎的护-2016-5

1、 急性胃肠炎的护理急性胃肠炎的护理休克患者的病情观察及急救休克患者的病情观察及急救 胡丽萍胡丽萍 2016-5内容概要1、工作中我们接收的急性胃肠炎的病人往往是什么样子的？2、接收了急性胃肠炎患者的时候我们该做些什么？3、休克患者究竟是什么样子的？4、休克患者我们要观察的有哪些？5、休克患者急救时我们应该怎么做？一、急性胃肠炎的护理一、急性胃肠炎的护理 对急性胃肠炎的初步印象有哪些？【定义定义】 急性胃肠炎是胃肠粘膜的急性炎症急性胃肠炎是胃肠粘膜的急性炎症.p 临床表现临床表现: :主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等（乏力、头痛、全身不适、脱水症状、电解质紊乱、休克、肠鸣音亢进）p 本病常见

2、于夏秋季，发病急，其发生多由于饮食不当，有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史（病因）（病因）p 常以沙门菌属和嗜盐菌(副溶血弧菌)感染最常见，毒素以金黄色葡萄球菌常见，病毒亦可见到。（发病因素）（发病因素）p 进食生冷食物或某些药物如水杨酸盐类、磺胺、某些抗生素等；或误服强酸、强碱及农药等均可引起本病。（。（物理化学因素）物理化学因素）临床表现及病因临床表现及病因【治疗治疗】(1)去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的饮食和药物。酌情短期禁食，然后给予易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于胃的休息和损伤的愈合。(2)鼓励饮水，由于呕吐腹泻失水过多，病人在尽可能情况下多饮水，补充丢失水分。以糖盐水为好

3、(白开水中加少量糖和盐而成)。不要饮含糖多的饮料，以免产酸过多加重腹痛。呕吐频繁的病人可在一次呕吐完毕后少量饮水(50毫升左右)，多次饮入，不至于呕出。 (3)止痛。应用颠茄片、阿托品、654-2等药均可。还可局部热敷腹部止痛(有胃出血者不用)。 (4)伴腹泻、发烧者可适当应用黄连素、氟哌酸等抗菌药物，病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。(5)呕吐腹泻严重，脱水明显，应及时送医院静脉输液治疗，一般1、2天内很快恢复。(6)预防为主，节制饮酒，勿暴饮暴食，慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。【护理诊断】【护理诊断】1、腹泻 与炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关2、腹痛 与肠道炎症

4、、溃疡有关3、有体液不足的危险 与肠道炎症致频繁腹泻有关4、潜在并发症 低血容量性休克5、焦虑 与病情有关6、其他 发热、营养失调等【护理措施】【护理措施】1、腹泻（1）病情观察：排便情况、伴随症状等（2）饮食护理：以少渣、易消化饮食为主，忌生冷、多纤维、刺激性食物，给予流质、半流质或软食。（3）活动与休息（4）用药护理（5）肛周皮肤护理：温水清洗，保持干燥，涂凡士林或抗生素软膏（6）心理护理2、腹痛 遵医嘱予以使用止痛解痉药3、有体液不足的危险 （1）动态观察体液平衡状态，监测生命体征、神志、尿量变化；有无口渴、肌肉无力、心律失常等低钾表现，监测生化指标。（2）补充水分和电解质。一般可经口服

5、补液，严重的需静脉补充水分和电解质。注意输液速度的调节，防止输液过快引起循环衰竭。【注意事项注意事项】1.急性胃肠炎患者应卧床休息，注意保暖。 2.急性期患者常有呕吐、腹泻等症状，失水较多，因此需补充液体，可供给鲜果汁、藕粉、米汤、蛋汤等流质食物，酌情多饮开水、淡盐水。 3.为避免胃肠道发酵、胀气，急性期应忌食牛肉等易产气食物，并尽量减少蔗糖的摄入。应注意饮食卫生。忌食高脂肪的油煎、炸及熏、腊的鱼肉，含纤维素较多的蔬菜、水果，刺激性强的饮料、食物和调味品等 另外急性肠炎一定要注意： 1.禁酒。 2.禁止一切辛辣刺激性食物。 3.少食多餐。 4.平时用手顺时针柔摸腹部。 5.按时吃药，遵医嘱。

6、6.注意锻炼身体。接收了急性胃肠炎的患者，工作中有哪些特别的是需要做的接收了急性胃肠炎的患者，工作中有哪些特别的是需要做的？垫一张中单，备一个大便器，给患者一个水杯，教患者能吃和不能吃的，监测血压、体温，及时输液，做好防跌倒，。二、休克患者的病情观察及急救二、休克患者的病情观察及急救1、回顾休克的概念、分类、临床表现、回顾休克的概念、分类、临床表现2、休克的监测（一般监测、特殊监测）、休克的监测（一般监测、特殊监测）3、休克的急救护理、休克的急救护理（1、救护原则2、护理措施）(一)休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所

7、导致的细胞代谢障碍和器官功、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。能受损的综合征。1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能（二）休克的分类（二）休克的分类1 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 创伤性休克创伤性休克2 心源性休克心源性休克3 感染性休克感染性休克4 神经性休克神经性休克5 过敏性休克过敏性休克（三）休克的临床表现（三）休克的临床表现休克休克休克早期休克早期（代偿期）（代偿期）休克期休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段）（失代偿及器官功能衰竭阶段）休克晚期休克晚期（各器官功能衰竭）（

8、各器官功能衰竭）神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少。表情淡漠，反应迟钝，或出现意识模糊 甚至昏迷，面色苍白，唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，尿量少于20ml/h或无尿，血压80mmHg以下，脉压20mmHg以下，代酸表现。皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压500mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及发生弥散性血管内凝血（DIC）发生机制发生机制(一)、休克早期1.机制(收缩期)：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少血压下降儿茶酚胺增多使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。(二

9、)、休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段） 1、机制(扩张期) 儿茶酚胺及舒张物质增多微循环入口开放、出口关闭静水压升高液体外渗血容量下降血压下降。 （三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、机制(衰竭期) 儿茶酚胺、舒张物质微循环麻痹DIC细胞缺血缺氧溶酶体破裂细胞自溶它融 因DIC还可引起肺肠管过滤作用减弱毒素增多溶酶体破裂 细胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶体破裂。 (氧自由基多少与死亡成正比)分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白

10、发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有力有力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降 脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%) 休克的监测休克

11、的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注脑灌流、全身循环脑灌流、全身循环( ( 敏感指标）敏感指标） 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反应良好神清、反应良好 循环血量足循环血量足 2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓、轻压迟缓休克无好转休克无好转3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩

12、压90mmHg90mmHg，脉压差，脉压差20mmHg20mmHg，示休克，示休克存在。存在。 血压下降不是休克的诊断标准4 4 脉率脉率 早期诊断指标早期诊断指标脉搏加快出现在血压下降之前脉搏加快出现在血压下降之前 经治疗脉率先下降（尽管经治疗脉率先下降（尽管BPBP仍偏低）、肢仍偏低）、肢 体转暖体转暖 休克好转休克好转 休克指数=P/SBP（mmHg） (计算环节) 1.0-1.5 有休克； 2.0 严重休克 （120/60）5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在

13、。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG）显示瞬时心率、心律、心肌缺血显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 2 直接动脉测压直接动脉测压迅速反映迅速反映BP变化变化3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）正常值正常值5-10cmH2O，指导补液治疗，指导补液治疗4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压（PCWPPCWP）反映左心室前负荷反映左心室前负荷 正常值正常值 6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（COCO） 心脏指数心脏指数（CICI）反映心脏功能反映心脏功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M26 6

14、动脉血气分析动脉血气分析反映肺功能和酸碱平衡反映肺功能和酸碱平衡pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（ S Sv vO O2 2 ）正常值正常值75% 反映组织灌流和氧合反映组织灌流和氧合8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定估计休克的严重程度及预后估计休克的严重程度及预后 正常值正常值1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。持续升高，示病情严重，预后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测（pHpHi i）反映组织灌注反映组织灌注CVPCVPBPBP

15、临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验休克的急救护理休克的急救护理救护原则救护原则快速补充血容量，尽快恢复有效血容量，纠正快速补充血容量，尽快恢复有效血容量，纠正微循环障碍，积极治疗原发病微循环障碍，积极治疗原发病处理原则处理原则1 1、一般紧急措施：、一般紧急措施：立即控制大出血

16、立即控制大出血 急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，吸氧。采取采取休克体位休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。其他：其他：保持安静、镇静，注意保暖，尽量减少搬动。就地抢救，立即开放静脉通道，留置尿管，监测尿量，记录出入量2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6 6、改善微循环、

17、改善微循环 DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DICDIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用 如纳洛酮如纳洛酮 护理诊断护理诊断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。 心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。与大量失血失液引起循环血量不足有关。 气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。与心输出量减少

18、、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。 体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。 有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理 环境环境 室温室温2228，湿度，湿度70%左右左右 体位体位 头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20，松解，松解衣领口衣领口 保温保温 不用热水袋。不用热水袋。 吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅 输液输液 开放两条静脉通道，中心静脉置管开放两条静脉通道，中心静脉置管 出入量出入量（二）转运与途中监护（二）转运与途中监护 持续监测各项生命体征，氧疗持续监测各项生命体征，氧疗 保持扩容治疗以及升压药物保持扩容治疗以及升压药物 转运前，转运时避免喂食饮料食物转运前，转运时避免喂食饮料食物 及时与接受部门联系，详细交接病情及时与接受部门联系，详细交接病情（三）临床护理（三）临床护理 1、判断病情判断病情 2、积极采取措施，去除病因、积极采取措施，去除病因（开放伤口 包扎止血固定，抗过敏、抗感染） 3、合理安排输液、合理安排输液 速度迅速建立有效的输液通道（二路以上）低血容量休克大量快速补液注意输液速度 根据B