颅内动脉夹层的影像学诊断说课材料

1、颅内动脉夹层的影像学诊断定定 义义定义：定义： 颅内动脉夹层颅内动脉夹层(intracranial arterial dissection(intracranial arterial dissection，IAD)IAD)是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管壁间剥离分层形成内膜进入血管壁，导致血管壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。 如果形成瘤样突起，则称为颅内夹层动脉瘤如果形成瘤样突起，则称为颅内夹层动脉瘤(i

2、ntracranial dissecting aneurysm(intracranial dissecting aneurysm，IDA)IDA)流行病学特点：流行病学特点： IADIAD的具体病因目前不详。的具体病因目前不详。 流行病学发现的易感因素有高血压、口服避孕流行病学发现的易感因素有高血压、口服避孕药、偏头痛、外伤史和近期感染等。药、偏头痛、外伤史和近期感染等。 遗传因素被认为是该病的独立危险因素。遗传因素被认为是该病的独立危险因素。流行病学特点：流行病学特点： IADIAD属于少见病，在我国发病率不详。属于少见病，在我国发病率不详。 有研究显示，有研究显示，IADIAD在亚洲人群中

3、的发生率明显高于在亚洲人群中的发生率明显高于欧美人群。欧美人群。 后循环中后循环中IADIAD的发生率的发生率(76%(76%93%)93%)高于前循环。高于前循环。 虽然发病率较低，但虽然发病率较低，但IADIAD是引起中青年卒中的重要是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔原因之一，可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血出血(SAH)(SAH)及压迫性症状。及压迫性症状。流行病学特点：流行病学特点： 随着医学影像技术的不断进步，该疾病的检出随着医学影像技术的不断进步，该疾病的检出率有逐年增高的趋势。率有逐年增高的趋势。 但目前对于该疾病国际、国内均缺乏统一的影但目

4、前对于该疾病国际、国内均缺乏统一的影像学诊断和分型标准。像学诊断和分型标准。 一些血管成像技术在对本病的诊断及临床应用一些血管成像技术在对本病的诊断及临床应用价值等方面，尚缺乏强有力的循证医学证据。价值等方面，尚缺乏强有力的循证医学证据。 临床医生对于颅内夹层病变的影像特征亦缺乏临床医生对于颅内夹层病变的影像特征亦缺乏统一的认识和理解。统一的认识和理解。 这些问题在一定程度上影响了这些问题在一定程度上影响了IADIAD病变的诊断和病变的诊断和治疗。治疗。IADIAD的影像学诊断策略的影像学诊断策略 IADIAD病变可以表现为头痛、缺血性或出血性症状，病变可以表现为头痛、缺血性或出血性症状，体积

5、较大的夹层病变还可对脑组织或脑神经产生压体积较大的夹层病变还可对脑组织或脑神经产生压迫，进而引起相应的症状。迫，进而引起相应的症状。 及时、准确地诊断可以为选择治疗方式提供依据，及时、准确地诊断可以为选择治疗方式提供依据，从而减少卒中遗留长期后遗症的危险。从而减少卒中遗留长期后遗症的危险。 影像学检查在影像学检查在IADIAD诊断及鉴别诊断中不可或缺，其诊断及鉴别诊断中不可或缺，其中中MRIMRI检查是诊断检查是诊断IADIAD的重要检查手段。其他常用的重要检查手段。其他常用检查方法还包括数字减影血管造影检查方法还包括数字减影血管造影(DSA)(DSA)和和CTCT血管血管成像成像(CTA)(

6、CTA)等。等。IADIAD的典型影像学征象的典型影像学征象 IADIAD病变需要通过对病变位置、累及范围、邻近病变需要通过对病变位置、累及范围、邻近血管结构等综合分析进行诊断。血管结构等综合分析进行诊断。 动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括： (1) (1)动脉偏心性狭窄伴外管径扩张。动脉偏心性狭窄伴外管径扩张。 (2) (2)串珠征或节段性狭窄。串珠征或节段性狭窄。 (3) (3)壁内血肿。壁内血肿。 (4) (4)双腔征。双腔征。 (5) (5)内膜瓣。内膜瓣。 (6) (6)夹层动脉瘤形成。夹层动脉瘤形成。IADIAD的典型影像学征象的典型影像学

7、征象 双腔征双腔征和和内膜瓣内膜瓣为直接征象，可作为动脉夹层病变为直接征象，可作为动脉夹层病变的诊断依据。的诊断依据。 不同的影像学检查方法对不同征象显示的程度不同。不同的影像学检查方法对不同征象显示的程度不同。 对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表现的现的IDAIDA，CTACTA、磁共振血管造影、磁共振血管造影(MRA)(MRA)或或DSADSA均可均可单独确诊。单独确诊。 而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能明确诊断。明确诊断。 同时利用影像学手段对于管腔和管壁进行全面评估，同时利用影

8、像学手段对于管腔和管壁进行全面评估，更有助于临床医师全面了解疾病的病理生理状况，更有助于临床医师全面了解疾病的病理生理状况，对预后做出正确评估。对预后做出正确评估。IADIAD的典型影像学征象的典型影像学征象- -内膜瓣内膜瓣 是是IADIAD的直接征象，在的直接征象，在MRIMRI黑血序列上呈高信号的黑血序列上呈高信号的瓣状结构，位于血管腔中。瓣状结构，位于血管腔中。 研究显示，研究显示，T2T2加权成像加权成像(T2WI)(T2WI)观察内膜瓣比观察内膜瓣比DSADSA有有优势，约半数患者用优势，约半数患者用T2WIT2WI可显示出内膜瓣，有时可可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位。见内膜瓣

9、移位。MRIMRI增强扫描血管壁和内膜瓣都可增强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显示更佳。见强化，对内膜瓣的显示更佳。MRIMRI三维黑血序列三维黑血序列可通过任意角度重建图像，从而更好地显示内膜瓣。可通过任意角度重建图像，从而更好地显示内膜瓣。 内膜瓣显示欠清时，动脉夹层病变需要与真性动脉内膜瓣显示欠清时，动脉夹层病变需要与真性动脉瘤合并附壁血栓鉴别。此时往往需要结合病变的发瘤合并附壁血栓鉴别。此时往往需要结合病变的发生位置、形态、是否存在动态变化等进行综合分析，生位置、形态、是否存在动态变化等进行综合分析，并进行鉴别诊断。并进行鉴别诊断。内膜瓣内膜瓣MRIMRI显示左椎动脉夹层内膜

10、瓣：显示左椎动脉夹层内膜瓣：A.T2A.T2加权像显示左椎动脉增粗，外管径扩张，管腔内可见高信号线状内膜瓣影。加权像显示左椎动脉增粗，外管径扩张，管腔内可见高信号线状内膜瓣影。B.B.三维黑血三维黑血T1T1加权像增强扫描显示左椎动脉管壁及内膜瓣（箭头）明显强化。加权像增强扫描显示左椎动脉管壁及内膜瓣（箭头）明显强化。IADIAD的典型影像学征象的典型影像学征象- -双腔征双腔征 也是也是IDAIDA的直接征像，可作为诊断依据。的直接征像，可作为诊断依据。 真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。管腔，有血流通过。 真腔流速较高，在真腔

11、流速较高，在MRIMRI黑血序列上呈低信号，亮黑血序列上呈低信号，亮血序列上呈高信号；假腔较宽，多呈新月形，血序列上呈高信号；假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在易形成湍流，在MRIMRI上多呈不均匀信号，常见血上多呈不均匀信号，常见血肿形成。肿形成。双腔征双腔征DSADSA示示 双腔征双腔征“A.A.右侧椎动脉右侧椎动脉V4V4段管腔内对比剂被中间的内膜瓣（箭头示）分隔，呈段管腔内对比剂被中间的内膜瓣（箭头示）分隔，呈 双腔征双腔征 改变；改变；B.B.动脉造影晚期见整个夹层动脉瘤对比剂充盈动脉造影晚期见整个

12、夹层动脉瘤对比剂充盈双腔征双腔征C.C.三维重建显示夹层动脉瘤外部轮廓明显地分为真腔和假腔（箭头示）；三维重建显示夹层动脉瘤外部轮廓明显地分为真腔和假腔（箭头示）；D.D.术中微导管头端进入假腔，微量造影仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影术中微导管头端进入假腔，微量造影仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影（箭头示），证明动脉瘤内（箭头示），证明动脉瘤内 双腔双腔 的存在的存在IADIAD的典型影像学征象的典型影像学征象- -壁内血肿壁内血肿 是是IADIAD的典型征象。的典型征象。 IADIAD病变的病变的MRIMRI表现高度依赖于壁内血肿的时期、表现高度依赖于壁内血肿的时期、周边组织结

13、构及周边组织结构及MRIMRI应用的序列参数。应用的序列参数。 MRIMRI可直接观察壁内血肿，显示为受累的动脉管可直接观察壁内血肿，显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致外管径扩张，信号随时间变化，与顺磁常导致外管径扩张，信号随时间变化，与顺磁性铁成分随时间的信号强度变化相关，亚急性性铁成分随时间的信号强度变化相关，亚急性期及慢性期早期显示为高信号期及慢性期早期显示为高信号( (含正铁血红蛋白含正铁血红蛋白) )，多呈新月形，易于诊断，邻近管腔多呈偏心性多呈新月形，易于诊断，邻近管腔多呈偏心性狭窄。狭窄。IADIAD的典型影像

14、学征象的典型影像学征象- -壁内血肿壁内血肿 近年来出现的一些重近年来出现的一些重T1T1加权成像，如磁化快速梯度回波加权成像，如磁化快速梯度回波(magnetization prepared rapid gradient echo(magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE)MP-RAGE)或非对比或非对比血管成像与斑块内出血同时成像血管成像与斑块内出血同时成像(simultaneous noncontrast (simultaneous noncontrast angiography and intraplaque hemorrha

15、geangiography and intraplaque hemorrhage，SNAP)SNAP)等序列，对出血等序列，对出血更加敏感，显示为灰色背景下明显的高信号。更加敏感，显示为灰色背景下明显的高信号。 MRIMRI对急性期对急性期(7d)(2(2个月个月) )壁内血肿的显示存在局限性，壁内血肿的显示存在局限性，此时期血肿在此时期血肿在T1WIT1WI上呈相对等信号，与邻近组织分界不清。上呈相对等信号，与邻近组织分界不清。 有研究应用磁敏感加权成像有研究应用磁敏感加权成像(sensitivity weighted imaging (sensitivity weighted imagin

16、g ，SWI)SWI)序列对颅内椎动脉夹层进行成像，提示其对壁内血肿的显示与序列对颅内椎动脉夹层进行成像，提示其对壁内血肿的显示与夹层密切相关，敏感性为夹层密切相关，敏感性为90%90%，特异性为，特异性为96%96%。IADIAD的典型影像学征象的典型影像学征象- -壁内血肿壁内血肿 壁内血肿通常在壁内血肿通常在6 6个月左右显示为等信号，或彻个月左右显示为等信号，或彻底消失。底消失。 但也有随访研究显示，壁内血肿可能在更长时但也有随访研究显示，壁内血肿可能在更长时间之后仍显示高信号，尚不能确定是否与再发间之后仍显示高信号，尚不能确定是否与再发出血相关。出血相关。 壁内血肿需要与动脉粥样硬化

17、斑块内出血相鉴壁内血肿需要与动脉粥样硬化斑块内出血相鉴别。别。 结合血肿位置、累及范围及是否有明确的外管结合血肿位置、累及范围及是否有明确的外管径扩张，可以进行鉴别诊断。径扩张，可以进行鉴别诊断。壁内血肿壁内血肿左侧椎动脉夹层动左侧椎动脉夹层动脉瘤影像脉瘤影像A.3DA.3D时间飞跃法时间飞跃法MRAMRA（TOFTOF MRAMRA）显示显示左侧椎动脉局左侧椎动脉局部管径增粗，呈高部管径增粗，呈高信号影信号影（箭头示）；（箭头示）；壁内血肿壁内血肿TOFTOF原始轴位图像显原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔示左侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右内线状低信号分为右后方的真腔和左前方后方的真腔和左前

18、方的假腔（箭头示）；的假腔（箭头示）；壁内血肿壁内血肿磁化快速梯度回波磁化快速梯度回波（MPMP RAGERAGE）序列）序列显示假腔内明显高信显示假腔内明显高信号，提示壁内血肿号，提示壁内血肿（箭头示）；（箭头示）；壁内血肿壁内血肿3D3D黑血黑血T1WIT1WI序列显示序列显示假腔内壁内血肿呈明显假腔内壁内血肿呈明显高信号（箭头示）高信号（箭头示）壁内血肿壁内血肿基底动脉下段夹层基底动脉下段夹层影像影像T2WIT2WI可见基底可见基底动脉明显扩张，不动脉明显扩张，不同时期的壁内血肿同时期的壁内血肿及血栓形成呈洋葱及血栓形成呈洋葱皮样改变。皮样改变。IADIAD影像学征象影像学征象- -动脉

19、管腔改变动脉管腔改变 动脉夹层所致的动脉管腔改变包括扩张和狭窄，不动脉夹层所致的动脉管腔改变包括扩张和狭窄，不规则狭窄伴扩张以及完全闭塞。规则狭窄伴扩张以及完全闭塞。 时间飞跃法时间飞跃法MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)、对、对比增强比增强MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)及高分及高分辨辨MR(high-resolu- tion MRIMR(high-resolu- tion MRI，HR-MR

20、I)HR-MRI)管壁成像均能管壁成像均能清晰显示夹层病变受累血管的管腔变化。清晰显示夹层病变受累血管的管腔变化。 如果有夹层动脉瘤形成，可见局部管腔不规则扩张。如果有夹层动脉瘤形成，可见局部管腔不规则扩张。 体积较大的夹层动脉瘤形成往往伴有周围组织的明体积较大的夹层动脉瘤形成往往伴有周围组织的明显受压移位，夹层动脉瘤内反复出血及血栓形成表显受压移位，夹层动脉瘤内反复出血及血栓形成表现为现为MRIMRI上葱皮状混杂信号影。上葱皮状混杂信号影。 有时可见脑干因椎基底有时可见脑干因椎基底IDAIDA的明显压迫而变形。的明显压迫而变形。MRIMRI可同时显示受累血管供血区的缺血梗死改变或可同时显示受

21、累血管供血区的缺血梗死改变或其他脑组织的继发变化。其他脑组织的继发变化。IADIAD影像学征象影像学征象- -动脉管腔改变动脉管腔改变 前循环夹层病变较少见。前循环夹层病变较少见。 血管造影常显示节段性狭窄，而不能发现内膜血管造影常显示节段性狭窄，而不能发现内膜瓣、假性动脉瘤或双腔征。瓣、假性动脉瘤或双腔征。 CTACTA和普通和普通MRAMRA诊断价值也不高。诊断价值也不高。 HR-MRIHR-MRI管壁成像的应用为管壁成像的应用为MCAMCA夹层病变的确诊夹层病变的确诊提供了检查手段。提供了检查手段。 有研究显示，在有研究显示，在MCAMCA夹层病变中，应用夹层病变中，应用HR-MRIHR

22、-MRI可观察到双腔征、内膜瓣及壁内血肿。可观察到双腔征、内膜瓣及壁内血肿。IADIAD影像学征象影像学征象- -动脉管腔改变动脉管腔改变3D3D TOFTOF MRAMRA示左椎示左椎动脉夹层动动脉夹层动脉瘤脉瘤MRIMRI在诊断在诊断IADIAD病变中的应用病变中的应用 MRIMRI诊断夹层病变的传统成像包括平扫诊断夹层病变的传统成像包括平扫MRIMRI和和3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA。 20092009年发表的一篇系统性综述总结了年发表的一篇系统性综述总结了1992199220082008年的年的2121篇文献，发现篇文献，发现MRIMRI对对IADIAD病变诊断的敏感性为病

23、变诊断的敏感性为50%50%100%100%，特异性为，特异性为29%29%100%100%； 该研究还显示，该研究还显示，CT/CTACT/CTA与与MRI/MRAMRI/MRA对夹层病变诊断的对夹层病变诊断的影像特征无明显的差异。影像特征无明显的差异。 也有研究比较多层螺旋也有研究比较多层螺旋CT/CTACT/CTA与与MRI/MRAMRI/MRA在颈段夹层在颈段夹层病变中的应用，发现对椎动脉夹层，病变中的应用，发现对椎动脉夹层，CT/CTACT/CTA较传统的较传统的MRI/MRAMRI/MRA显示病变特征更佳。显示病变特征更佳。 MRIMRI对亚急性壁内血肿的显示优于其他检查，但对亚急

24、性壁内血肿的显示优于其他检查，但TOF-MRATOF-MRA上显示亚急性血肿的高信号可能被误认为上显示亚急性血肿的高信号可能被误认为血流信号，结合黑血序列或应用血流信号，结合黑血序列或应用CE-MRACE-MRA可鉴别血流可鉴别血流与邻近壁内血肿。与邻近壁内血肿。 TOF-MRATOF-MRA的层面内血流或层块伪影引起的信号丢失的层面内血流或层块伪影引起的信号丢失可能导致某些水平走行血管内血流信号减低，不利可能导致某些水平走行血管内血流信号减低，不利于病变观察。于病变观察。 与与CTCT相比，相比，MRIMRI检查对后颅窝病变的显示有优势，检查对后颅窝病变的显示有优势，能够更好地对后颅窝动脉夹

25、层病变进行评价。能够更好地对后颅窝动脉夹层病变进行评价。 近年来，近年来，HR-MRIHR-MRI动脉管壁成像开始逐渐应用于动脉管壁成像开始逐渐应用于临床。临床。 HR-MRIHR-MRI动脉管壁成像在颈动脉成像的广泛应用动脉管壁成像在颈动脉成像的广泛应用提示了此技术在颅内动脉病变中潜在的诊断价值。提示了此技术在颅内动脉病变中潜在的诊断价值。 多项研究显示，多项研究显示，HR-MRIHR-MRI能够清晰地显示颅内动能够清晰地显示颅内动脉管壁，是有效的诊断脉管壁，是有效的诊断IADIAD病变的非创伤性成像病变的非创伤性成像方法方法。 但由于此成像技术还未在临床普遍开展，目前尚但由于此成像技术还未

26、在临床普遍开展，目前尚缺乏关于缺乏关于HR-MRIHR-MRI对对IADIAD病变诊断的循证医学证据。病变诊断的循证医学证据。 HR-MRIHR-MRI以黑血序列为基础，包括与血管垂直的以黑血序列为基础，包括与血管垂直的薄层二维薄层二维T1WIT1WI、T2WIT2WI和质子加权成像和质子加权成像(proton (proton density weighted imagingdensity weighted imaging，PDWI)PDWI) 椎基底动脉检查应同时包括高分辨椎基底动脉检查应同时包括高分辨3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA图像。图像。 近年来发展的一些重近年来发展的一些重

27、T1T1加权成像对出血信号非常加权成像对出血信号非常敏感，可更准确地检测壁内血肿信号。敏感，可更准确地检测壁内血肿信号。 一些三维序列的开发应用扩大了一些三维序列的开发应用扩大了HR-MRIHR-MRI的检查的检查范围，可帮助医生多角度、多方位地观察病变。范围，可帮助医生多角度、多方位地观察病变。 有研究显示，与传统的自旋回波有研究显示，与传统的自旋回波(spin echo, SE)(spin echo, SE)序序列和列和TOF-MRATOF-MRA相比，三维黑血相比，三维黑血T1WIT1WI序列可以更序列可以更加准确地显示壁内血肿。加准确地显示壁内血肿。 增强增强HR-MRIHR-MRI管

28、壁检查可显示强化的血管内壁，管壁检查可显示强化的血管内壁，对内膜瓣显示更佳。对内膜瓣显示更佳。DSADSA在诊断在诊断IADIAD中的应用中的应用 DSADSA是颅内夹层病变的传统检查手段，能够动态观是颅内夹层病变的传统检查手段，能够动态观察病变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄察病变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄或闭塞病变的侧支循环。或闭塞病变的侧支循环。 三维旋转成像三维旋转成像(three dimensional rotational angiography(three dimensional rotational angiography，3D-RA)3D-RA)可以获得高分

29、辨率的三维血管重建图像。可以获得高分辨率的三维血管重建图像。 有研究显示，有研究显示，3D-RA3D-RA能够评价血管横截面特点，在能够评价血管横截面特点，在诊断诊断 双腔征双腔征 方面优于传统的方面优于传统的DSADSA，有助于提高，有助于提高 串串珠征珠征 的诊断率。的诊断率。 DSADSA检查的局限性在于不能直接显示动脉管壁情况，检查的局限性在于不能直接显示动脉管壁情况，故当故当IADIAD的管径正常时可能漏诊，管腔狭窄或闭塞的管径正常时可能漏诊，管腔狭窄或闭塞时不易与动脉粥样硬化、动脉炎等疾病相鉴别；时不易与动脉粥样硬化、动脉炎等疾病相鉴别； 当颅内夹层病变伴有壁内血肿形成或瘤腔内部分

30、血当颅内夹层病变伴有壁内血肿形成或瘤腔内部分血栓形成时，不能显示病变的全貌。栓形成时，不能显示病变的全貌。 自发性自发性IDAIDA的患者常合并动脉硬化、斑块形成等病的患者常合并动脉硬化、斑块形成等病变，部分还可因肌纤维发育不良或胶原蛋白含量异变，部分还可因肌纤维发育不良或胶原蛋白含量异常造成动脉壁脆性增加，故行常造成动脉壁脆性增加，故行DSADSA检查时要求操作检查时要求操作规范，防止栓子脱落、动脉壁损伤等与操作相关的规范，防止栓子脱落、动脉壁损伤等与操作相关的并发症。并发症。 DSADSA检查应观察整个循环周期影像，尤其当病变形检查应观察整个循环周期影像，尤其当病变形态学特征不明显时，态学

31、特征不明显时，X X线曝光时间应延续至静脉窦线曝光时间应延续至静脉窦期，以免漏掉特征性的期，以免漏掉特征性的 对比剂滞留对比剂滞留 征象。征象。 针对自发性椎基底动脉夹层的针对自发性椎基底动脉夹层的DSADSA研究显示，研究显示，62%62%76%76%的患者随访检查显示病变有好转改变，的患者随访检查显示病变有好转改变，但也有病变迅速进展的报道。但也有病变迅速进展的报道。 以上证据显示，以上证据显示，部分部分IADIAD病变进展较快，在数天甚病变进展较快，在数天甚至数小时内影像学上就可能发生明显的变化至数小时内影像学上就可能发生明显的变化，故综，故综合对比分析患者既往的影像学资料尤为重要，能更

32、合对比分析患者既往的影像学资料尤为重要，能更好地把握疾病的动态发展规律。好地把握疾病的动态发展规律。 以往临床上以往临床上DSADSA为最常用的夹层病变检查方法，随为最常用的夹层病变检查方法，随着着CTACTA和和MRAMRA影像技术的进展，目前在国内外许多影像技术的进展，目前在国内外许多医疗机构医疗机构DSADSA已经不被作为初级的筛查方法。已经不被作为初级的筛查方法。 但当患者存在但当患者存在SAHSAH或者急性缺血性卒中等血管内治或者急性缺血性卒中等血管内治疗的指征时，疗的指征时，DSADSA检查仍是必要的。检查仍是必要的。 DSADSA检查影像学特点包括：检查影像学特点包括： (1)(

33、1)不规则或节段性狭窄。不规则或节段性狭窄。 (2)(2)锥形闭塞。锥形闭塞。 (3)(3)串珠征或线样征，即不规则的梭形或瘤样扩张，串珠征或线样征，即不规则的梭形或瘤样扩张，伴或不伴近端和伴或不伴近端和( (或或) )远端狭窄。远端狭窄。 (4)(4)假腔内对比剂滞留。假腔内对比剂滞留。 (5)(5)双腔征等。双腔征等。 最常见的征象为最常见的征象为 串珠征串珠征 和节段性狭窄。和节段性狭窄。 内膜瓣或内膜瓣或 双腔征双腔征 是夹层的特异性诊断特点，但是是夹层的特异性诊断特点，但是DSADSA上较少见到，诊断率小于上较少见到，诊断率小于10%10%。 真腔流速较高，假腔内可见静脉期对比剂滞留

34、，内真腔流速较高，假腔内可见静脉期对比剂滞留，内膜瓣为管腔内的瓣状结构。膜瓣为管腔内的瓣状结构。 SAHSAH相关性夹层多表现为瘤样扩张伴狭窄。相关性夹层多表现为瘤样扩张伴狭窄。 引起脑缺血症状的动脉夹层管腔以狭窄不伴扩张型引起脑缺血症状的动脉夹层管腔以狭窄不伴扩张型多见，无脑梗死的未破裂患者中扩张型病变多见。多见，无脑梗死的未破裂患者中扩张型病变多见。但但DSADSA检查不能显示壁内血肿。检查不能显示壁内血肿。DSADSA在诊断在诊断IADIAD中的应用中的应用右椎动脉毗邻小脑右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口远端后下动脉开口远端串珠征串珠征DSADSA在诊断在诊断IADIAD中的应用中的应用右椎

35、动脉毗邻小脑右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口近端后下动脉开口近端串珠征串珠征DSADSA在诊断在诊断IADIAD中的应用中的应用动脉期示动脉瘤腔动脉期示动脉瘤腔对比剂完全充盈对比剂完全充盈DSADSA在诊断在诊断IADIAD中的应用中的应用静脉期可见假腔内静脉期可见假腔内对比剂滞留对比剂滞留CTACTA在诊断在诊断IADIAD病变中的应用病变中的应用 多层螺旋多层螺旋CTACTA是诊断动脉夹层病变的一种敏感、准确的是诊断动脉夹层病变的一种敏感、准确的技术。技术。 多层螺旋多层螺旋CTACTA和和DSADSA检查对颅外段椎动脉夹层的对比研检查对颅外段椎动脉夹层的对比研究显示，究显示，CTACTA检查

36、的敏感性为检查的敏感性为100%100%，特异性为，特异性为98%98%，准，准确率为确率为98.5%98.5%。 多层螺旋多层螺旋CTCT检查速度快，扫描范围广，为容积扫描，检查速度快，扫描范围广，为容积扫描，可提供高空间分辨率的动脉管壁和管腔图像，还能够对可提供高空间分辨率的动脉管壁和管腔图像，还能够对颅内段及颅外段动脉同时进行评估。颅内段及颅外段动脉同时进行评估。 而且，而且，CTCT机器硬件的迅速发展也提高了颅颈动脉夹层机器硬件的迅速发展也提高了颅颈动脉夹层的检出率和诊断率。的检出率和诊断率。 CTACTA检查包括多种图像后处理技术，一次数据采集检查包括多种图像后处理技术，一次数据采集

37、可以提供对病变多方位、多角度的重建，提高了对可以提供对病变多方位、多角度的重建，提高了对颅内动脉相对微小病变的检出率。颅内动脉相对微小病变的检出率。 薄层轴位薄层轴位CTACTA图像对显示血管病变典型征象非常重图像对显示血管病变典型征象非常重要，有助于对内膜瓣的分辨和显示。要，有助于对内膜瓣的分辨和显示。 需要注意的是，需要注意的是，CTCT图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的影响而难于进行诊断。影响而难于进行诊断。 辐射剂量和碘对比剂的应用也在一定程度上增加了患者辐射剂量和碘对比剂的应用也在一定程度上增加了患者的检查风险。的检查风险。 CTACTA检查同时包括头部平扫

38、检查同时包括头部平扫CTCT图像，可用于评估夹层图像，可用于评估夹层病变继发的缺血或出血改变。病变继发的缺血或出血改变。 由于由于CTCT具有成像速度快，受患者躁动影响较小，一次具有成像速度快，受患者躁动影响较小，一次成像即可提供包括血管、脑组织、颅骨及颅外多个部位成像即可提供包括血管、脑组织、颅骨及颅外多个部位的图像信息等，的图像信息等，CTACTA检查应用于创伤性动脉夹层患者具检查应用于创伤性动脉夹层患者具有优势。有优势。 CTCT图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高度提示度提示IADIAD病变。病变。 壁内血肿壁内血肿CTCT平扫呈新月形管

39、壁病灶。平扫呈新月形管壁病灶。 CTACTA可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管径扩张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂径扩张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂后无强化。后无强化。 LumLum等在等在20092009年对椎动脉夹层病变的研究显示，年对椎动脉夹层病变的研究显示，CTACTA图像上管壁增厚与管腔直径变化相比是一个更图像上管壁增厚与管腔直径变化相比是一个更敏感的诊断征象。因此，对于部分管腔直径变化不敏感的诊断征象。因此，对于部分管腔直径变化不明显的病例，尤其需要注意明显的病例，尤其需要注意CTACTA薄层原始图像上的薄层原始图像上

40、的动脉管壁增厚表现。动脉管壁增厚表现。 有研究显示，动脉外管径增宽与管壁增厚分别可见有研究显示，动脉外管径增宽与管壁增厚分别可见于于93.3%93.3%和和97.7%97.7%的椎动脉夹层患者，但这些征象也的椎动脉夹层患者，但这些征象也可见于非夹层病变。可见于非夹层病变。 在在CTACTA图像上如果能观察到图像上如果能观察到 双腔征双腔征 ，对夹层病变可做，对夹层病变可做出明确诊断。出明确诊断。 真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对比剂充盈，流速较高；比剂充盈，流速较高； 假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔假腔较宽，多呈

41、新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。 内膜瓣或夹层动脉瘤的显示是内膜瓣或夹层动脉瘤的显示是IADIAD病变的可靠征象。病变的可靠征象。 内膜瓣的发现较壁内血肿少见，需要结合内膜瓣的发现较壁内血肿少见，需要结合CTACTA薄层原始薄层原始图像仔细观察。图像仔细观察。CTACTA在诊断在诊断IADIAD病变中的应用病变中的应用基底动脉夹层动脉基底动脉夹层动脉瘤瘤CTACTA原始薄层图原始薄层图像，显示基底动脉像，显示基底动脉管径不规则增粗，管径不规则增粗，管腔内可见线状不管腔内可见线状不规则等密度内膜瓣规

42、则等密度内膜瓣影，将管腔分割成影，将管腔分割成2 2部分部分CTACTA在诊断在诊断IADIAD病变中的应用病变中的应用右侧椎动脉夹层动右侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头示），脉瘤（箭头示），CTACTA容积重建示右容积重建示右侧椎动脉局部管径侧椎动脉局部管径增粗呈瘤样扩张增粗呈瘤样扩张IADIAD的影像学检查推荐流程的影像学检查推荐流程 (1)(1)对于存在典型临床症状对于存在典型临床症状( (出血、缺血、神经功能缺损出血、缺血、神经功能缺损等等) )及有头颈部外伤史及有头颈部外伤史( (颅外段夹层的重要病因颅外段夹层的重要病因) )的人群，的人群，特别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以特

43、别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以明确或排除夹层病变。明确或排除夹层病变。 (2)(2)对于初次就诊的可疑对于初次就诊的可疑IADIAD患者，推荐应用患者，推荐应用CTCTCTACTA或者或者MRIMRIMRAMRA进行初步筛查。进行初步筛查。 (3)(3)全脑全脑DSADSA是诊断是诊断IADIAD的重要检查手段，也能同时进行的重要检查手段，也能同时进行血管内治疗，对已明确诊断或高度可疑血管内治疗，对已明确诊断或高度可疑IADIAD病变，推荐病变，推荐DSADSA检查准确评估病变血管的管腔构型、血流方式及侧检查准确评估病变血管的管腔构型、血流方式及侧支循环情况。支循环情况。 (4

44、)(4)怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用CTACTA，若结果可疑或不能明确诊断，推荐行若结果可疑或不能明确诊断，推荐行HR-MRIHR-MRI或或DSADSA检查。检查。 (5)(5)怀疑怀疑SAHSAH的患者，推荐行头颅的患者，推荐行头颅CTCT平扫明确出血大平扫明确出血大体部位及严重程度。体部位及严重程度。 (6)(6)怀疑颅内缺血性病变推荐行怀疑颅内缺血性病变推荐行MRIMRI检查，结合检查，结合DWIDWI明确是否存在急性期梗死灶，必要时行颅脑明确是否存在急性期梗死灶，必要时行颅脑CTCT或或MRIMRI灌注检查，明确是否存在缺血低灌注区。灌

45、注检查，明确是否存在缺血低灌注区。 (7)(7)传统的传统的TOF-MRATOF-MRA或增强或增强MRAMRA可用于动脉夹层的可用于动脉夹层的初筛，高度可疑初筛，高度可疑IADIAD者推荐进一步针对靶血管行者推荐进一步针对靶血管行HR-MRIHR-MRI检查。检查。HR-MRIHR-MRI以黑血序列为基础，包括与以黑血序列为基础，包括与血管垂直的二维血管垂直的二维T1WIT1WI、T2WIT2WI和和PDWIPDWI。椎基底动。椎基底动脉检查应同时包括脉检查应同时包括3D-TOF-MRA3D-TOF-MRA。推荐应用一个重。推荐应用一个重T1T1加权成像加权成像( (如如MP-RAGEMP-

46、RAGE或或SNAPSNAP序列序列) )，以更敏感，以更敏感地检测壁内血肿信号。推荐至少包括地检测壁内血肿信号。推荐至少包括1 1个三维序列，个三维序列，可帮助在不同角度观察病变。推荐同时应用增强可帮助在不同角度观察病变。推荐同时应用增强MRIMRI检查。检查。 (8)(8)经经DSADSA检查确诊或高度怀疑检查确诊或高度怀疑IADIAD病变的患者，推病变的患者，推荐进行荐进行HR-MRIHR-MRI检查作为补充，评价血管壁情况，检查作为补充，评价血管壁情况，对夹层病变的壁内血肿、内膜瓣及相邻组织受压情对夹层病变的壁内血肿、内膜瓣及相邻组织受压情况进行评估。同时结合颅脑况进行评估。同时结合颅

47、脑CTCT或或MRIMRI平扫或灌注检平扫或灌注检查帮助明确颅内缺血或出血病变等情况。查帮助明确颅内缺血或出血病变等情况。 (9)(9)某些某些IADIAD病变具有变化较快的特点，对同一病例病变具有变化较快的特点，对同一病例的前后影像学对比分析非常重要，诊断不明确时推的前后影像学对比分析非常重要，诊断不明确时推荐短期内进行影像复查，以观察病变的动态变化。荐短期内进行影像复查，以观察病变的动态变化。IADIAD的影像学诊断的影像学诊断 (1)DSA(1)DSA成像时，血管锥形狭窄闭塞或节段性狭窄伴扩成像时，血管锥形狭窄闭塞或节段性狭窄伴扩张张( (串珠征串珠征) )或者伴有假腔内对比剂晚期滞留可

48、诊断动脉或者伴有假腔内对比剂晚期滞留可诊断动脉夹层病变。夹层病变。 (2)(2)双腔征及内膜瓣是动脉夹层病变的直接征象，双腔征及内膜瓣是动脉夹层病变的直接征象，CTACTA、MRAMRA或或DSADSA如发现此征象均可做出诊断。双腔征在如发现此征象均可做出诊断。双腔征在CTACTA原始图像上表现为增强程度不同的原始图像上表现为增强程度不同的2 2个管腔被线状个管腔被线状等密度影区分，在等密度影区分，在HR-MRIHR-MRI黑血成像上表现为真腔低信黑血成像上表现为真腔低信号而假腔常见湍流所致的不均匀信号，在号而假腔常见湍流所致的不均匀信号，在DSADSA上表现上表现为假腔内对比剂滞留。内膜瓣在

49、为假腔内对比剂滞留。内膜瓣在T2WIT2WI和高分辨黑血增和高分辨黑血增强检查时最为明显，呈血管腔内的线状或瓣状结构。强检查时最为明显，呈血管腔内的线状或瓣状结构。 (3)(3)亚急性壁内血肿在亚急性壁内血肿在T1WIT1WI、TOFTOF及及MP-RAGEMP-RAGE序列序列上显示为高信号，壁内血肿的检出有助于诊断上显示为高信号，壁内血肿的检出有助于诊断IADIAD。 (4)TOF-MRA(4)TOF-MRA，CE-MRACE-MRA，CTACTA及及DSADSA均可对受累均可对受累血管的管腔变化进行评价，包括不规则狭窄、管腔血管的管腔变化进行评价，包括不规则狭窄、管腔扩张、狭窄伴扩张或完

50、全闭塞。扩张、狭窄伴扩张或完全闭塞。 夹层动脉瘤患者的影像学检查夹层动脉瘤患者的影像学检查AC.AC.分别为分别为DSADSA正位、侧位及左前斜位，示左侧椎动脉正位、侧位及左前斜位，示左侧椎动脉串珠状改变（箭头示）；串珠状改变（箭头示）；DL.HRDL.HR MRIMRI不同序列及观察角度显示病变（箭头示）不同序列及观察角度显示病变（箭头示）DI.DI.轴位轴位T1WIT1WI，增强，增强T1WIT1WI、T2WIT2WI、PWIPWI、MPMP RAGERAGE及及3D3D TOFTOF像（像（PWIPWI：灌注加权成像，：灌注加权成像，MPMP RAGERAGE：磁化快速梯度回波）；：磁化

51、快速梯度回波）；J. J.矢状位矢状位T2WIT2WI；K.K.冠状位冠状位T2WIT2WI；L.MRAL.MRAIDAIDA的影像学分型策略的影像学分型策略背景背景 IDAIDA是是IADIAD的特殊类型，目前，国际、国内尚无的特殊类型，目前，国际、国内尚无应用广泛的针对应用广泛的针对IDAIDA的影像学分型。的影像学分型。 MizutaniMizutani等将颅内非动脉粥样硬化性动脉瘤和夹等将颅内非动脉粥样硬化性动脉瘤和夹层动脉瘤分为经典型、节段扩张型、延长扩张层动脉瘤分为经典型、节段扩张型、延长扩张型及囊状动脉瘤型及囊状动脉瘤4 4型。型。 SaliouSaliou等将基底动脉干动脉瘤分

52、为急性动脉夹层、等将基底动脉干动脉瘤分为急性动脉夹层、节段扩张型、慢性壁内出血扩张型及囊状动脉节段扩张型、慢性壁内出血扩张型及囊状动脉瘤瘤4 4型。型。 这这2 2种分型虽然得到部分学者的认可，但并不是种分型虽然得到部分学者的认可，但并不是专门针对夹层动脉瘤的分型。专门针对夹层动脉瘤的分型。背景背景 囊状动脉瘤和夹层动脉瘤无论病理生理学机制还是囊状动脉瘤和夹层动脉瘤无论病理生理学机制还是治疗策略都有差别，这就有必要提出专门针对治疗策略都有差别，这就有必要提出专门针对IDAIDA的形态学分型。的形态学分型。 此外，不同形态类型患者的临床表现、治疗方法和此外，不同形态类型患者的临床表现、治疗方法和

53、临床预后都存在差别。因此，对临床预后都存在差别。因此，对IDAIDA进行形态学分进行形态学分型意义重大。型意义重大。 国内临床上与国内临床上与IDAIDA相关的名称有相关的名称有 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 、 蛇蛇形动脉瘤形动脉瘤 、 假性动脉瘤假性动脉瘤 、 血栓性动脉瘤血栓性动脉瘤 及及 椎椎基底动脉延长扩张症基底动脉延长扩张症 等，这些概念有的没有明确的等，这些概念有的没有明确的定义，有的不仅指夹层动脉瘤，有的不同名称之间定义，有的不仅指夹层动脉瘤，有的不同名称之间尚存在交集。尚存在交集。 理想的分类方法应该定义明确，分类较全且对疾病理想的分类方法应该定义明确，分类较全且对疾病的不同临床特征

54、及治疗方案能进行科学的指导。的不同临床特征及治疗方案能进行科学的指导。推荐意见推荐意见 结合国外既往的形态学分类，综合考虑夹层动结合国外既往的形态学分类，综合考虑夹层动脉瘤的病理生理学基础、管腔和管壁形态特点、脉瘤的病理生理学基础、管腔和管壁形态特点、治疗策略及临床预后的不同，初步将颅内梭形治疗策略及临床预后的不同，初步将颅内梭形和夹层动脉瘤分为和夹层动脉瘤分为4 4型：经典型、节段扩张型、型：经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型。延长扩张型及局部巨大占位型。AD.AD.分别为经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型分别为经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型的的DSA

55、DSA影像；影像；EF.EF.分别为各型对应的分别为各型对应的MRIMRI经典型经典型(型型) )： DSADSA、CTACTA或或MRAMRA上表现为不规则梭形或瘤样扩上表现为不规则梭形或瘤样扩张，伴近端和张，伴近端和( (或或) )远端狭窄远端狭窄( (串珠或线样征串珠或线样征) )，HR-HR-MRIMRI上常可见典型的内膜瓣和壁内血肿，壁内血上常可见典型的内膜瓣和壁内血肿，壁内血肿直径常肿直径常10 mm10 mm。 病理学上，此型夹层可见血管内弹力层局部断裂，病理学上，此型夹层可见血管内弹力层局部断裂，形成内膜的破口；与动脉管腔相通；内膜与中膜形成内膜的破口；与动脉管腔相通；内膜与中

56、膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔内可见附撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔内可见附壁血栓。壁血栓。 此型病变可能是处于动脉夹层发展的早期，多数此型病变可能是处于动脉夹层发展的早期，多数学者认为，支架或支架辅助弹簧圈血管内治疗常学者认为，支架或支架辅助弹簧圈血管内治疗常可取得较好的效果。可取得较好的效果。节段扩张型节段扩张型(型型) )： 动脉瘤呈节段性管壁扩张，不伴近端或远端狭动脉瘤呈节段性管壁扩张，不伴近端或远端狭窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤壁内无明显壁内血肿。壁内无明显壁内血肿。 病理学上，节段性管壁扩张是由于内弹力板的病理学上，节段

57、性管壁扩张是由于内弹力板的退变或中层平滑肌的萎缩，导致血管壁均匀性退变或中层平滑肌的萎缩，导致血管壁均匀性膨大，常伴有胶原缺失、内皮层增生；典型的膨大，常伴有胶原缺失、内皮层增生；典型的病变没有粥样硬化斑块沉积，管腔内表面光滑，病变没有粥样硬化斑块沉积，管腔内表面光滑，没有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔较大。没有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔较大。 多数学者认为，此型病变稳定，处于慢性修复多数学者认为，此型病变稳定，处于慢性修复期，可行保守观察。期，可行保守观察。延长扩张型延长扩张型(型型) )： 即巨长型夹层动脉瘤，多见于基底动脉。病变段动即巨长型夹层动脉瘤，多见于基底动脉。病变段动脉高度迂曲延

58、长，形态巨大，沿血管长轴广泛累及，脉高度迂曲延长，形态巨大，沿血管长轴广泛累及，管壁增厚，可见壁内血肿、内膜瓣等征象。管壁增厚，可见壁内血肿、内膜瓣等征象。 病理学上，巨长型夹层动脉瘤均有内弹力层的断裂，病理学上，巨长型夹层动脉瘤均有内弹力层的断裂，同时伴内皮增生；增生的血管内膜发生多发夹层，同时伴内皮增生；增生的血管内膜发生多发夹层，内膜内外见广泛的血栓形成。内膜内外见广泛的血栓形成。 该型与局部巨大占位型该型与局部巨大占位型IDAIDA的区别在于病变累及血的区别在于病变累及血管范围大管范围大( (如基底动脉全程如基底动脉全程) )，但局限性血肿不如局部，但局限性血肿不如局部巨大占位型明显。

59、巨大占位型明显。 此型患者临床治疗棘手，手术风险高，患者能否从此型患者临床治疗棘手，手术风险高，患者能否从手术中获益还未有明确的证据。手术中获益还未有明确的证据。局部巨大占位型局部巨大占位型(型型) )： 壁内血肿明显，常见不同时期的反复出血，壁内血肿明显，常见不同时期的反复出血，MRIMRI上呈新月形或洋葱皮样改变，占位的直径常超过上呈新月形或洋葱皮样改变，占位的直径常超过25 mm25 mm，对周围脑组织造成明显压迫，管腔可呈，对周围脑组织造成明显压迫，管腔可呈多种变化，部分患者多种变化，部分患者DSADSA上可无明显异常。上可无明显异常。 病理学上，内弹力层广泛断裂，破坏严重；均可病理学上，内弹力层广泛断裂，破坏严重；均可见内膜增厚，可见不同时期的血栓形成，可见新见内膜增厚，可见不同时期的血栓形成，可见新生滋养血管形成。生滋养血管形成。 开颅病变切除必