病历质量培训试题及答案

1、病历书写规测试题:科室：日期：分数：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C. 指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E.文字精练、术语准确2、 病程记录书写下列哪项不正确（D ）A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析C. 各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E ）A, 入院记录需在24小时完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A. 首次由

2、经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、 下列哪项不是手术同意书中包含的容（B ）A. 术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）A. 指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B. 每一次抢救都要有抢救记录C. 无记录者不按抢救次数计算D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A. 让

3、患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确&术后首次病程记录完成时限为（A.术后6小时 B. 术后8小时C.术后10分钟 D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间完成（A.7天 B.9 天C.14 天 D.3天 E.24 小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程，是指（A.主诉B.现病

4、史C.既往史D.个人史E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（天记录一次病程A.3B.1C.2D. 4E.515、患者住院时间较长，应有经治医师A ）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（A.小时 B. 分钟 C.秒钟D.不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成后书写。A. 1小时 B. 2小时C.3小时D.即刻18、科间会诊一般

5、应在（B）小时完成。A.24B.48C.72D.10分钟19.知情同意书由（D）对患方告知并签字。A.主任、副主任医师B. 主治医师C住院医师D.具体实施医疗活动的医务人员20患者因病无法签字时，应当由其（ D ）签字。A.父母B.子女C. 兄弟姊妹D.授权的人员21. 常规医嘱应在上午（C ）点前开出。A. 9:00B. 10:00C. 10:30D. 11:0022. 开写医嘱时应在医嘱栏（A ）A.顶格书写B.空一格书写C.空二格书写23. 临时医嘱是指有效时间在（D）小时以的医嘱。A. 8B. 10C. 12D. 2424. 重症急诊病人（B ）小时完成医患沟通。A. 1B. 2D.

6、4C. 3、多选题1.A.C.E.2.A.C.3.A.C.4.A.C.E.手术同意书容包括术前诊断、手术名称、 术中、术后可能出现的并发症 患方意见并签名D.术者签名 医疗告知的形式包括（ABCD 口头告知B.公示告知D.以下操作可通过口头告知的是（ 肌注射B.中心静脉置管D.以下操作通过书面告知的是（ 腹腔穿刺术B.腰椎穿刺术 输血D.（ABCDE ）。B.手术风险经治医师）书面告知告知AB ）周围浅表静脉穿刺气管插管ABCDE ）骨髓穿刺术 胸腔穿刺术5. 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ABCD ）A. 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及旧性情况在后。B. 严重的疾病在前，轻微的疾

7、病在后。C. 本科的疾病在前，他科的疾病在后。D. 复杂疾病病因在前、症状在后。6. 告知的要求：（ABCD ）A.如实告知，充分告知B.通俗告知，明确告知C.及时告知，书面告知D.尽量用医学术语告知ABCDE )B.7. 病情告知的容（A.患者病情C.医疗风险E.相关诊疗风险8. 定期医患沟通至少包括（ABCDA.D.C.门诊沟通 住院期间沟通B.D.9、F列哪些容应另立专业书写（ABCEA.会诊记录B.麻醉记录D.阶段小结E.出院小结10、医疗措施及其理由有无其他可替代的治疗方法入院沟通 出院沟通C.F列哪些手术应具术前讨论记录（ABCDA.胃大部切除B.胃癌手术C.术前讨论记录食道癌手术

8、D.患者病情较重难度大的手术11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA. 一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院感染的病人12、现病史容包括（ ABCDA.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录ABCDA.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址14、死亡病例讨论记录,讨论的容包括（ABCDA.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间15、输血治疗知情同意书,记录的容包括（ABCDEA.住院病历号B.

9、诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期16. 问病史询问咳嗽时应当注意询问（ABCDE ）A.性质B.发生与加剧的时间C.气候变化对症状的影响D. 体位改变与咳嗽、咳痰的关系E.持续的时间。17. 问病史询问腹痛时应当注意（ ABCDE ）A.部位、性质B.有无节律性、周期性和放射痛C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系E.发生时间18. 问病史询问胸痛时应当注意（ ABCDE ）A.开始发作的时间B.部位、性质、程度C.持续时间、发作次数D. 放射部位E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。19. 非生产性中毒者应注意:（ABCDE ）A.中毒前无进食某

10、种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染B.是否集体发病C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法D.中毒前后心理状况和精神状态E. 中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其容物或残留食物等20. 乳房查体时应当注意：（ABCDE ）A. 两侧乳房和乳头的对称度B. 肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C. 局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变D. 有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液E. 腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。21. 损伤部位应注意：（ABCDE ）A.伤口形状、大小、深度和污染程度B.伤口裸露组织的活力C.有无活动出血及异物存留D

11、.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气E. 受伤肢体的功能和血液循环情况22. 烧伤创面的检查应注意：（ABCDE ）A. 部位，有无水泡，水泡的特点B. 裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管C. 创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D. 焦痂的完整性，其下有无积脓、积液E. 肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏 死斑”等。23. 对于外科感染应注意观察：（ABCDE ）A. 感染部位有无肿胀、发红，其围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；B. 感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口肉芽组织生长情况，

12、周围皮肤情况，有无捻发D. 区域淋巴结有无肿大和压痛E. 有无全身感染的临床表现三、判断题1. 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的 负责人签字。（1 ）2. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。（1 ）3. 同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（1 ）4. 如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（2 ）5. 试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。（1 ）6. 对患者的一切处置不一定均需开写

13、遗嘱。（27. 每项医嘱应当只包括一个容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1 ）8. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（1 ）9. 治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。（210. 入院记录、24小时入院出院记录或者24小时入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时完成。（1）11. 对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（1 ）12. 超医保围用药应签写知情同意书。（1 ）13. 由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（1 ）14. 若患者拒绝签署意见，应当将告知

14、经过记录在病历中，必要时请见证人签字。（1）15. 重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。（2 ）16. 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（1）17. 处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（1）18. 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（1）19. 处方单除特殊情况外，一般不注明临床诊断。（2）20. 开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（1）21. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 5天。（2）22. 病危病例指病情危急，

15、已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（1）23. 疑难病例指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。（1）24. 所有患者术前均应术前讨论。（1）25. 对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（1）26. 不是所有死亡病例均讨论记录。（227. 各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。（1）28. 重症病例 病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1）四、填空题1. 交班记录应当在交班前由 _交班医师书写完成，容包括入院日期、交班日期、患者、性别、年龄、 入院检体、入院诊断、 诊疗经过、目前检体、 目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。2. 接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关症状和卫征，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。3. 由注册的 执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。4. 每处方不得超过 5种药