6.周围神经损伤患者的康复

1、1第六章第六章第六章第六章第六章第六章 周围神经病损患者的康复周围神经病损患者的康复周围神经病损患者的康复周围神经病损患者的康复周围神经病损患者的康复周围神经病损患者的康复2一、基本概念一、基本概念一、基本概念 周围神经（周围神经（peripheral nerveperipheral nerve）其一端连于）其一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。置连于身体各系统、器官。 第一节第一节第一节 概述概述概述3周围神经病损周围神经病损 周围神经损伤周围神经损伤周围神经病周围神经病神经痛神经痛神经病神经病 第一节第一节第一

2、节 概述概述概述4第一节第一节第一节 概述概述概述二、主要功能障碍二、主要功能障碍 （一）感觉障碍（一）感觉障碍 （二）运动障碍（二）运动障碍 （三）反射障碍（三）反射障碍 （四）自主神经功能障碍（四）自主神经功能障碍5第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定一、形态观察一、形态观察 皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常等。有无畸形、步态和姿势有无异常等。6第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定二、感觉功能评定二、感觉功能评定周围神经病损后感觉功能恢复评定表（周围神经病损后感觉功能恢复评定表（

3、BMRC） 0级（级（S0）感觉无恢复）感觉无恢复 1级（级（S1）支配区内皮肤）支配区内皮肤深感觉深感觉恢复恢复 2级（级（S2）支配区内皮肤）支配区内皮肤痛觉和触觉痛觉和触觉部分恢复部分恢复 3级（级（S3）支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，）支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失感觉过敏消失 4级（级（S3+）感觉达到）感觉达到S3水平外，水平外，两点辨别觉两点辨别觉部分恢复部分恢复 5级（级（S4）完全恢复）完全恢复7第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定三、运动功能评定三、运动功能评定 1肌力评定肌力评定 2关节活动范围测定关节活动范围测定 3患肢周径的测量患肢周径的测

4、量 4反射检查反射检查 5运动功能恢复等级评定运动功能恢复等级评定 （BMRC） 周围神经损伤后运周围神经损伤后运周围神经损伤后运动功能评定表动功能评定表动功能评定表（BMRCBMRCBMRC） M0：肌肉无收缩M1：近端肌肉可见收缩M2：近、远端肌肉均可见收缩M3：所有重要肌肉能抗阻力收缩M4：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动M5：完全正常9第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定四、自主神经功能检查四、自主神经功能检查 常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多到有汗则表示神经功能恢复，而且恢

5、复早期为多汗。常用的方法为：汗。常用的方法为： 1碘淀粉试验碘淀粉试验 即在患肢检查部位涂抹即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。变为蓝色。 2茚三酮试验茚三酮试验 即将患手指腹印压在涂有茚即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。10第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定五、神经干叩击试验（五、神经干叩击试验（Tinel征）征） 按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神

6、经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干扣击，或从神经修复处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是征阳性则是神经恢复的表现。神经恢复的表现。11第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定六、周围神经电生理学评定六、周围神经电生理学评定 12第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定七、日常生活活动能力评定（七、日常生活活动能力评定（ADL） PADL Barthel指数、指数、Katz指数、指数、PULSES评评定、修订的定、修订的Kenny自理评定等。自理评定等。 IADL 功能活动问

7、卷（功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定）、快速残疾评定量表（量表（RDRS）等。）等。13第三节第三节第三节第三节第三节第三节 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗一、早期一、早期 一般为发病后一般为发病后510天，首先要针对病因，及早消天，首先要针对病因，及早消除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。具体措施有：生，为神经再生作好准备。具体措施有：14第三节第三节第三节第三节第三节第三节 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗（一）物理因子的应用（一）物理因子的应用 （二）关节保持功能位（

8、二）关节保持功能位 （三）运动疗法（三）运动疗法 （四）肢体按摩（四）肢体按摩 （五）肢体出现肿胀的处理（五）肢体出现肿胀的处理 （六）受累部位的保护（六）受累部位的保护 （七）药物治疗（七）药物治疗15二、恢复期二、恢复期 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。 此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活质

9、量。具体措施有：提高患者的生活质量。具体措施有：第三节第三节第三节第三节第三节第三节 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗16第三节第三节第三节第三节第三节第三节 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗（一）促进神经再生（一）促进神经再生 （二）神经肌肉电刺激疗法（二）神经肌肉电刺激疗法 （三）运动疗法（三）运动疗法 （四）作业治疗（四）作业治疗 （五）感觉训练（五）感觉训练 （六）矫形器的应用（六）矫形器的应用 （七）心理治疗（七）心理治疗 （八）手术治疗（八）手术治疗17臂丛神经损伤臂丛神经损伤 第四节第四节第四节 常见周围神经常见周围神经常见周围神经损伤的康复损伤的

10、康复损伤的康复18（一）概述（一）概述（一）概述 临床上常分为上臂丛（临床上常分为上臂丛（C5C7）和下臂丛（）和下臂丛（C8T1）。）。 臂丛神经损伤多由牵拉所致。臂丛神经损伤多由牵拉所致。 第四节第四节第四节 常见周围神经常见周围神经常见周围神经损伤的康复损伤的康复损伤的康复19（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 由于解剖特点，臂丛神经损伤各有不同表现。由于解剖特点，臂丛神经损伤各有不同表现。 上臂丛神经损伤上臂丛神经损伤肩部、上肢为主肩部、上肢为主 下臂丛神经损伤下臂丛神经损伤手功能为主手功能为主 全臂丛神经损伤全臂丛神经损伤 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 第四节第四节第四节

11、 常见周围神经常见周围神经常见周围神经损伤的康复损伤的康复损伤的康复20（三）康复评定（三）康复评定（三）康复评定同前21（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗 1损伤早期损伤早期 去除病因去除病因+神经营养药神经营养药+功能位功能位+运动疗法运动疗法+物理因子物理因子+消肿消肿22物理因子治疗：根据具体情况选择物理因子治疗：根据具体情况选择23种治疗方法。种治疗方法。 1）电疗法：超短波疗法）电疗法：超短波疗法 、直流电碘离子导入、直流电碘离子导入疗法等。疗法等。 2）光疗法：紫外线疗法）光疗法：紫外线疗法 、氦、氦-氖激光或半导体氖激光或半导体

12、激光等。激光等。 3）超声波疗法。）超声波疗法。23 为防止肢体出现肿胀，一般采用抬为防止肢体出现肿胀，一般采用抬高患肢、弹力绷带包扎、被固定的肢体高患肢、弹力绷带包扎、被固定的肢体作肌肉等长性收缩运动，患肢作轻柔的作肌肉等长性收缩运动，患肢作轻柔的向心性按摩、受累肢体的被动活动、冰向心性按摩、受累肢体的被动活动、冰敷等措施。敷等措施。242恢复期恢复期 促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能。能。 PT（物理因子、运动疗法）（物理因子、运

13、动疗法）+OT+感觉恢复感觉恢复+心理治疗心理治疗25 运动疗法运动疗法 1）臂丛神经上部损伤时，进行肩关节和肩）臂丛神经上部损伤时，进行肩关节和肩胛带肌肉的被动运动、主动胛带肌肉的被动运动、主动-助力运动和主动运动、助力运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练等。渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练等。 2）臂丛神经下部损伤时，进行拇指、示指）臂丛神经下部损伤时，进行拇指、示指屈伸运动，拇指与小指对掌运动，分指运动，肩屈伸运动，拇指与小指对掌运动，分指运动，肩胛带肌肉运动训练等。胛带肌肉运动训练等。 3）全臂丛神经损伤时，治疗上进行患肢各关）全臂丛神经损伤时，治疗上进行患

14、肢各关节的被动运动，若有神经断裂者需外科处理。节的被动运动，若有神经断裂者需外科处理。26 促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 局部麻木、疼痛局部麻木、疼痛 ？ 感觉过敏？感觉过敏？ 感觉丧失感觉丧失 ？27腋神经损伤腋神经损伤第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复28（一）概述（一）概述（一）概述 腋神经由腋神经由C5C6前支组成，发自臂丛后束。前支组成，发自臂丛后束。 腋神经主要支配三角肌、小圆肌，肩部、臂腋神经主要支配三角肌、小圆肌，肩部、臂外侧区上部的皮肤。外侧区上部的皮肤。 腋神经损伤多由肱骨外科颈骨折、肩关节脱腋神经损伤多由肱骨外科

15、颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫所致。位或被腋杖压迫所致。腋神经损伤腋神经损伤29（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 （1）腋神经损伤时，三角肌瘫痪、萎缩，肩外展功能）腋神经损伤时，三角肌瘫痪、萎缩，肩外展功能丧失，外旋无力，肩部、臂外上部感觉障碍，肩部失去圆丧失，外旋无力，肩部、臂外上部感觉障碍，肩部失去圆隆的外形。隆的外形。 （2）三角肌反射减弱或消失。）三角肌反射减弱或消失。腋神经损伤腋神经损伤30（三）康复功能评定（三）康复功能评定（三）康复功能评定（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可采用外为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可采用外

16、展支架或腋下垫一棉纱卷支撑肩关节以预防内收、内旋挛展支架或腋下垫一棉纱卷支撑肩关节以预防内收、内旋挛缩。缩。 腋神经损伤腋神经损伤31桡神经损伤桡神经损伤第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复32（一）概述（一）概述（一）概述 桡神经由桡神经由C5C8组成，来自臂丛后束。组成，来自臂丛后束。 桡神经主要支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕桡神经主要支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，手

17、背桡侧及长、短伸肌，手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤桡侧三个半手指皮肤。桡神经损伤桡神经损伤33（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现由于解剖特点，桡神经损伤各有不同表现。由于解剖特点，桡神经损伤各有不同表现。 高位损伤高位损伤上肢伸肌完全瘫痪上肢伸肌完全瘫痪 肱骨中肱骨中1/3损伤损伤肱三头肌功能完好肱三头肌功能完好 前臂中前臂中1/3以下受损以下受损伸指障碍，无垂腕伸指障碍，无垂腕 桡骨膜反射、肱三头肌腱反射减弱或消失。桡骨膜反射、肱三头肌腱反射减弱或消失。桡神经损伤桡神经损伤34（三）康复功能评定（三）康复功能评定（三）康复功能评定桡神经损伤桡神经损伤（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康

18、复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，维持腕关为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，维持腕关节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。 重点训练重点训练伸腕、伸指伸腕、伸指功能。功能。35正中神经损伤正中神经损伤第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复36（一）概述（一）概述（一）概述 正中神经主要支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、正中神经主要支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、掌长肌、 指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌 、拇短展肌、拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和拇短屈肌外

19、侧头、拇指对掌肌和1、2蚓状肌，桡侧蚓状肌，桡侧3个半个半手指掌面及中节、远节指背的皮肤。手指掌面及中节、远节指背的皮肤。 正中神经损伤常见的原因为骨折（肱骨髁上骨折）、正中神经损伤常见的原因为骨折（肱骨髁上骨折）、肘关节脱位、刀枪伤、腕部切割伤等。肘关节脱位、刀枪伤、腕部切割伤等。正中神经损伤正中神经损伤37（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 由于解剖特点，正中神经损伤各有不同表现。由于解剖特点，正中神经损伤各有不同表现。 低位损伤（腕部）时？低位损伤（腕部）时？ 高位损伤（肘上）时？高位损伤（肘上）时？ 正中神经富有交感神经纤维，患者常表正中神经富有交感神经纤维，患者常表现烧灼性疼

20、痛。现烧灼性疼痛。 桡骨膜反射减弱或消失。桡骨膜反射减弱或消失。第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复38（三）康复功能评定（三）康复功能评定（三）康复功能评定第四节第四节第四节 常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复常见周围神经损伤的康复（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可固定掌为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可固定掌指关节及指关节呈半屈状位置，应用拇外展夹板。指关节及指关节呈半屈状位置，应用拇外展夹板。 进行屈腕运动、屈手指运动、拇指对掌运动及整个手进行屈腕运动、屈手指运动、拇指对掌运动

21、及整个手臂的被动运动和主动运动。臂的被动运动和主动运动。39尺神经损伤尺神经损伤第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复40（一）概述（一）概述（一）概述 尺神经由尺神经由C8T1神经组成，来自臂丛内侧束神经组成，来自臂丛内侧束 。 尺神经主要支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺神经主要支配尺侧腕屈肌、指深屈肌 、小鱼际肌、小鱼际肌 、全部骨间肌和全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌、拇短屈肌内侧头，蚓状肌及拇收肌、拇短屈肌内侧头，手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。 尺神经损伤常见的原因为压迫、牵拉、手术、外伤等。尺神经损伤常见的原

22、因为压迫、牵拉、手术、外伤等。第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复41（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 表现为屈腕能力减弱，环指和小指远节指关表现为屈腕能力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，手指分开、节不能屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，手指分开、合拢受限，拇指不能内收，小指、环指掌指关节合拢受限，拇指不能内收，小指、环指掌指关节过伸，呈过伸，呈“爪形手爪形手”畸形。畸形。 感觉障碍主要位于手掌面的尺侧部，小指和环感觉障碍主要位于手掌面的尺侧部，小指和环指尺侧半，以及手背部的小指、环指和中指的一指尺侧半，以及手背部

23、的小指、环指和中指的一半。半。第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复42（三）康复功能评定（三）康复功能评定（三）康复功能评定第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗 掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环指掌指关节过伸畸形。指掌指关节过伸畸形。 进行手指的分合运动、伸直运动，第进行手指的分合运动、伸直运动，第5指对掌指对掌被动运动和主动运动。被动运动和主动运动。43六、腕管综合征六、腕管综合征第四节第四节第四节 常见周围

24、神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复44（一）概述（一）概述（一）概述腕管综合征是腕管综合征是正中神经正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。 正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，1、2蚓状肌，桡侧三个半手掌、手指皮肤感觉。蚓状肌，桡侧三个半手掌、手指皮肤感觉。 腕管综合征常见原因为外源性压迫、官腔本身变小、腔内容物腕管综合征常见原因为外源性压迫、官腔本身变小、腔内容物增多或体积变大、长期反复使用手腕工作史等，右侧多于左侧。增多或体积变大、长期反复使用手腕工作史

25、等，右侧多于左侧。第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复45（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现1病史病史 多见于中年女性，常有长期、反复使用手腕工作史，劳动后加多见于中年女性，常有长期、反复使用手腕工作史，劳动后加剧，休息后减轻。剧，休息后减轻。 2症状、体征症状、体征 患者首先感到手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛，有时疼痛可牵患者首先感到手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛，有时疼痛可牵涉到前臂，夜间、清晨症状加重，适当抖动手腕症状可以减轻。屈涉到前臂，夜间、清晨症状加重，适当抖动手腕症状可以减轻。屈腕试验阳性（腕试验阳性（Phalen征：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲征：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70左右）。左右）。第四节第四节第四节 常见周围神常见周围神常见周围神经损伤的康复经损伤的康复经损伤的康复46（三）康复功能评定（三）康复功能评定（三）康复功能评定（四）康复治疗（四）康复治疗（四）康复治疗47（一）概述（一）概述（一）概述坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起自坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起自L4S3的的前、后股，包围在一个结