三种不同方式的自身输血应注意的问题

1、安徽医科大学第一附属医院输血科安徽医科大学第一附属医院输血科 许许 伟伟Risks associatedIncidenceVolume overloadHypertension, pulmonary edema1:100-1:1,000MistransfusionAcute hemolytic reaction1:6,000-1:33,000Delayed hemolytic reaction1:2,000-1:11,000Bacterial contaminationSepsis1:10,000-1:100,000Viral contaminationHIV1:2,300,000Hepati

2、tis C1:1,800,000Hepatitis B1:350,000Hepatitis A1:1,000,000Cytomegalovirus1:10-1:30Epstein-Barr virus1:200WestNile virus1:3,000-1:5,000Prion contaminationCreutzfeldt-Jakob diseaseUnknownTransfusion-related acute lung injuryImmune1:625Nonimmune1:2,800Allergic transfusion reaction 1:100-1:2,000Immunosu

3、ppression 1:1Alloimmunization 1:16,000困惑和答案血荒异体血并发症患者患者开源开源节流节流严格掌握严格掌握输血指证输血指证采取措施采取措施减少出血减少出血自身输血自身输血+UK Healthcare 2012 Guide for Blood Component TransfusionJuly 2012PRBCs Hct21% + symptoms/signs of inadequate oxygen deliveryFFPINR 1.5 or APTT46sec + active bleeding and cant be corrected by Vitam

4、in KPlatelets50,000 during and for 24 hours following surgeryCryoprecipitateFibrinogen 100 mg/dlProspect randomized study of Critically Ill Patients (“TRICC” study-Transfusion Requirements in Critical Care)838 Critically Ill Patients with Hgb 9.0Randomized to: Restrictive regimen Transfused if hemog

5、lobin 7.0, maintained at 7-9 Liberal regimen Transfused if hemoglobin 98% 肝素清洗率：98% 处理速度：250毫升浓缩血细胞/3分钟回收血液对免疫系统的影响回收血液对免疫系统的影响回收血液白细胞及血小板回收血液白细胞及血小板 回收血液中的血浆成分回收血液中的血浆成分 在离心清洗过程中，大部分血浆成分均被清除 不同成分，清除率不同 一般在50-80以上 离子成分与清洗液有关 总蛋白、白蛋白、纤维蛋白原、凝血因子清除率80 大量血液回收清洗时，应补充血浆成分p 红细胞压积恒定在50%以上p 不受失血量、处理速度限制p 血浆清

6、除率高(90%到96%)回收血液回收血液高质量高质量PRC血细胞显微镜观察血细胞显微镜观察图1、原血血涂片图2、经自体血液回收机处理后的浓缩血血涂片、进行血液回收时，抗凝剂滴速？ n肝素抗凝液与回收血之比：肝素抗凝液与回收血之比：1:71:7n滴速：约滴速：约1 1滴滴/ /秒秒血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题、残留的肝素会对患者造成损害吗？n回输血残余的肝素回输血残余的肝素(0.3(0.30.5U/L)0.5U/L)，不会对，不会对患者的凝血系统产生影响。患者的凝血系统产生影响。 n肝素肝素清除率达（清除率达（97.5 97.5 0.50.5）% % 99%99%n抗凝原则：抗凝

7、原则：宁快勿慢、宁多勿少宁快勿慢、宁多勿少不会！不会！血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题、为什么要预充抗凝剂？ 先用抗凝剂先用抗凝剂预充（管道、储血器）预充（管道、储血器）50-50-100ml100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。后再把创口内血液吸入贮血器中。血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题、合适的吸引负压?美国输血协会美国输血协会（AABBAABB）的指南中建议）的指南中建议: :n负压以控制在负压以控制在120-150mmHg120-150mmHg为宜为宜血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题

8、、哪些液体可用作为清洗液?n建议：应尽量使用建议：应尽量使用林格液林格液清洗清洗n国外目前常规使用国外目前常规使用林格液林格液n国内目前多使用国内目前多使用生理盐水生理盐水n大包装冲洗液大包装冲洗液血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题6、 如何判断血液是否己洗涤充分?n一般情况下：一般情况下：废液很清亮废液很清亮n混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。凝剂不一定清洗充分。n最少要洗最少要洗1000ml1000ml以上以上清洗液，有害物才能大清洗液，有害物才能大量被清除。量被清除。血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题7、回

9、收血的保存和回输？n回输回输 标准的标准的输血滤器回输输血滤器回输 严禁在回输袋上使用加压输注装置严禁在回输袋上使用加压输注装置n保存保存 室温下室温下4h4h 4 42 2环境下，环境下，24h24h血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题血液回收时应注意的问题9、胆道手术：胆汁可以清洗 胆囊以下，因易有细菌，故不回收 总胆管以上，如肝脏手术，可用10、尿道手术： 膀胱以上手术可用 尿道手术怕有细菌污染，不用手术病人手术病人术后出血术后出血无菌罐无菌罐储存储存过滤过滤较稀血液，较稀血液，含有高浓含有高浓度细胞因度细胞因子子纤维蛋白纤维蛋白是一种用于术后采集、过滤和自

10、体血回输, 全封闭的血液回输系统。一次性使用, 无菌操作。血液在负压状态下经过200m过滤网后进入储血罐，不需要添加任何抗凝剂。装置内设有电池的微电极负压抽气泵维持负压吸引。性能良好的回输装置通电后有马达声音，真空指示器呈凹陷状。 Constaral 型血液回输引流型血液回输引流装置用于术后手术切口引流血回收。装置用于术后手术切口引流血回收。1.无菌操作，将引流管与装置的接头相连接。2.保持真空, 根据医嘱调节真空水平, 低档(25mmHg) 中档(50mmHg) 高档(100mmHg) , 记录开始时间。3.返回病室后储血罐固定于足侧栏杆上,高度于手术切口持平。4.血液回输方法1：回收6h血

11、液进行一次性回输；方法2：少量多次回输，即回收血量达到200 mL 以上, 即可回输。5.手术后所回收的血液需在初始采集的6 h内回输，超过6h回收的血液严禁回输，回收器当引流瓶使用。6.准确记录回输量。7.控制回输速度和回输血量 根据病人的出血量、血液动力学和心脏状况而定。一般回输速度比库血稍快，速度控制在80-100滴/分。例：单侧膝关节术后伤口引流储血罐顶部储血罐顶部压力提示钮压力提示钮负压调节钮负压调节钮活塞按压器活塞按压器 1.将储血袋放置于低处将储血袋放置于低处2.夹闭伤口端引流管密封夹夹闭伤口端引流管密封夹3.将负压泵调至将负压泵调至“0”刻度刻度，等待，等待压力提示钮鼓起压力提

12、示钮鼓起4.按压蓝色按压器，计算按压蓝色按压器，计算实际实际回回输量输量5. 同时同时查看储血罐内的剩余液体查看储血罐内的剩余液体6.夹闭储血袋端密封夹夹闭储血袋端密封夹7.将负压泵调节至将负压泵调节至I或或II，待压力，待压力提示钮瘪下提示钮瘪下7.开放伤口端引流管密封夹开放伤口端引流管密封夹8.回输储血袋内自体血回输储血袋内自体血未洗涤回收血液的特点未洗涤回收血液的特点未洗涤回收血液的特点未洗涤回收血液的特点洗涤洗涤还是还是不不洗涤洗涤？l 大多数的病人在大多数情况下可以耐受大多数的病人在大多数情况下可以耐受500mL未清洗的血液未清洗的血液 l 对于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗对于

13、有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不发生副作用血液，而不发生副作用l 对于没有抗凝的病人，直接输入未清洗回收对于没有抗凝的病人，直接输入未清洗回收的血液是有害的的血液是有害的 项目项目洗涤式洗涤式非洗涤式非洗涤式携氧能力携氧能力相同或好于库存相同或好于库存相同相同红细胞存活率红细胞存活率相同于库存相同于库存相同相同红细胞形态红细胞形态有改变（后果不明）有改变（后果不明）无改变无改变红细胞压积红细胞压积50%-60%50%-60%（标准）（标准）20%-34%20%-34%游离血红蛋白残量游离血红蛋白残量200500mg/dl200500mg/dl97-3840mg/dl97-3840m

14、g/dl粒细胞计数粒细胞计数量少，活化（后果不明）量少，活化（后果不明）正常量，或稍低正常量，或稍低血小板计数血小板计数小于小于100100* *109/L109/L4 4* *109-123109-123* *109/L109/L纤维蛋白测定纤维蛋白测定低低正常正常补体测定补体测定少量少量正常正常抗凝剂残量测定抗凝剂残量测定微量肝素（无影响）微量肝素（无影响）少量枸橼酸（无影响）少量枸橼酸（无影响）细菌清除（葡萄球菌）细菌清除（葡萄球菌）总量明显减少总量明显减少无研究报告无研究报告合并症合并症: 血小板减少、功能障碍和血小板减少、功能障碍和出血倾向出血倾向 凝血障碍与凝血障碍与DIC 血红蛋

15、白血症和肾功能障碍血红蛋白血症和肾功能障碍 低蛋白血症低蛋白血症 微血栓及肺功能障碍微血栓及肺功能障碍 细菌感染、败血症细菌感染、败血症 回收式回收式自体输血自体输血血小板减少症血小板减少症 回输量回输量2000mL 时，可造成机体凝血障碍，且机时，可造成机体凝血障碍，且机体自身代偿恢复困难，要认真监测凝血指标，需体自身代偿恢复困难，要认真监测凝血指标，需要要适当补充新鲜冰冻血浆适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过。如果超过3500 ml，要，要同时同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆凝血障碍与凝血障碍与DICl 血小板减少和功能损害血小板减少和功能损害l 凝血因子和纤维蛋白

16、含量下降凝血因子和纤维蛋白含量下降l 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）和）和D-二聚体增加二聚体增加l 抗凝剂抗凝剂l 组织碎屑和组织间液组织碎屑和组织间液游离血红蛋白游离血红蛋白(FHb)(FHb)与肾脏毒性与肾脏毒性 回收血液发生溶血的因素包括泡沫形成、负压抽回收血液发生溶血的因素包括泡沫形成、负压抽吸、泵旋转以及血液环境的变化等吸、泵旋转以及血液环境的变化等 洗涤式处理血的游离血红蛋白在洗涤式处理血的游离血红蛋白在15g/L以下以下,几乎几乎不发生问题不发生问题 非洗涤式回收血的游离血红蛋白一般是在非洗涤式回收血的游离血红蛋白一般是在2050g/L，将这些血液回输后，不可避免

17、的会出现，将这些血液回输后，不可避免的会出现Hb血症和血症和Hb尿尿 对术前已有肾功能障碍的患者，必须应用洗涤式对术前已有肾功能障碍的患者，必须应用洗涤式回收自身输血回收自身输血低蛋白血症低蛋白血症 由于回收过程中的大量清洗，回收血中血由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。微血栓及肺功

18、能障碍微血栓及肺功能障碍 某些手术如人工关节置换术后引流血液回某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）输（非洗涤式回收）, 其主要缺点是回输给患者其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血的是未洗过的全血, 因而可能会产生由于碎屑、因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副作用。等引起的副作用。细菌污染细菌污染l 一般认为被胃肠道内容物、消化液、胆汁、尿液等污染的术野血一般认为被胃肠道内容物、消化液、胆汁、尿液等污染的术野血及开放性创伤的体腔血严禁回输及开放性创伤的体腔血严禁回输l 在穿透性腹部创伤的患者，有明显

19、细菌或其他微生物污染的血液在穿透性腹部创伤的患者，有明显细菌或其他微生物污染的血液不宜回输不宜回输l 细胞洗涤可减少污染的微生物，使用广谱抗生素也可以减少并发细胞洗涤可减少污染的微生物，使用广谱抗生素也可以减少并发症的发生，除非在发生大出血的紧急情况下患者的生命受到威胁症的发生，除非在发生大出血的紧急情况下患者的生命受到威胁而又没有其他血液补充时，可适当考虑使用而又没有其他血液补充时，可适当考虑使用l 手术的无菌状况对回收血液的质量存在影响，但还无法证实临床手术的无菌状况对回收血液的质量存在影响，但还无法证实临床感染的发生与这些细菌污染有关感染的发生与这些细菌污染有关回收式自体输血的优点回收式

20、自体输血的优点1、能及时提供完全相容的常温的同型血液，缓、能及时提供完全相容的常温的同型血液，缓解血液紧张，几乎杜绝因异体输血感染解血液紧张，几乎杜绝因异体输血感染HBV、HCV、HIV等病毒的危险。等病毒的危险。2、大大降低了异体输血常见的发热、过敏溶血、大大降低了异体输血常见的发热、过敏溶血及移植物抗宿主反应。及移植物抗宿主反应。3、异体输血能导致机体免疫抑制，引起术后肿、异体输血能导致机体免疫抑制，引起术后肿瘤复发及感染率上升；自体输血所引起的免疫抑瘤复发及感染率上升；自体输血所引起的免疫抑制要小得多。因此，对于具有多种异体抗体的病制要小得多。因此，对于具有多种异体抗体的病人，可使用自体

21、输血。人，可使用自体输血。回收式自体输血的优点回收式自体输血的优点4、回收的自体血中，红细胞的、回收的自体血中，红细胞的ATP及及2,3-DPG含含量均高于库血，有较好的携氧功能。量均高于库血，有较好的携氧功能。5、自体输血避免了异体输血所致的高血钾、低、自体输血避免了异体输血所致的高血钾、低血钙。血钙。6、自体输血通常不需转运配型及疾病检验，避、自体输血通常不需转运配型及疾病检验，避免了操作过程中出现的失误。免了操作过程中出现的失误。注意事项注意事项术中处理的血液不得转让其他患者。术中处理的血液不得转让其他患者。自体血经洗涤后，血小板、凝血因子、血浆蛋白自体血经洗涤后，血小板、凝血因子、血浆

22、蛋白等基本丢失，故应根据回收血量或出血量予以补充。等基本丢失，故应根据回收血量或出血量予以补充。术中快速回收处理的血液若未经洗涤处理，其中术中快速回收处理的血液若未经洗涤处理，其中含有抗凝剂，故应根据抗凝剂使用的剂量给予相应含有抗凝剂，故应根据抗凝剂使用的剂量给予相应的拮抗剂。的拮抗剂。注意事项注意事项术中回收操作应严格执行无菌操作规范，特别是人工术中回收操作应严格执行无菌操作规范，特别是人工回收操作。回收操作。回输术中处理的血液时，必须使用输血器。回输术中处理的血液时，必须使用输血器。血液保存：暂不回输可保存在血液保存：暂不回输可保存在2222度左右，若超过度左右，若超过6 6小小时，应置于

23、储血专用冰箱，但不超过时，应置于储血专用冰箱，但不超过2424小时。小时。手术前手术前麻醉后麻醉后手术中手术中手术后手术后全全 血血成分血成分血RBC/血浆血浆血血 小小 板板围手术期全程自身输血方案洗涤红细胞洗涤红细胞血血 液液 辐辐 照照直接回输直接回输洗涤回输洗涤回输引流血液引流血液采采 集集单单 采采回收失血回收失血血液稀释血液稀释全全 血血 2012年安徽医科大学第一附属医院p总计回收约224000mlp主要是胸心外科及肝移植患者p每个患者的平均回收量1000-1200ml 程序 抽取患者全血，输入晶体液或胶体液补充容量 术中或术后回输 原理 术中患者丢失稀释后的血液 回输更高Hct

24、的血液稀释式稀释式自体输血自体输血分类分类:稀释式稀释式自体输血自体输血急性等容性血液稀释 (ANH ）急性高容性血液稀释（AHH)急性超高容血液稀释（ASH) 适应症适应症: 全身情况良好，无缺血性心脏病、无严重脱水和贫血的择期手术患者 成人估计出血量500mL的手术及需要保留凝血因子和血小板的病例(如体外循环、产科特殊病例；这也是和储存式自身输血相比较所具备的优点) 稀有血型备血困难(如Rh阴性)及因宗教信仰拒绝接受异体输血患者稀释式稀释式自体输血自体输血禁忌症禁忌症: 局部感染及有菌血症可能患者 肺部有严重疾患或肺功能衰竭者 严重肾病或肾功能衰竭者 严重贫血或肝功能衰竭者 严重高血压、糖

25、尿病、凝血功能障碍者 冠心病、心功能不全、脑血管疾病及贫血属相对禁忌证，部分症状较轻患者可由临床医师酌情、选择性接受稀释式自身输血稀释式稀释式自体输血自体输血（一）对血液粘度的影响（一）对血液粘度的影响 血液粘度与红细胞容量及血浆蛋白的浓度密切相关，稀释式自身输血时，在人工放血的同时输入外源性液体置换血液，此时血液中红细胞容量减少，液体容量增高，集聚的红细胞出现解聚，叠连的红细胞分散，使血液粘度明显下降。稀释式稀释式自体输血自体输血（二）对心输出量的影响（二）对心输出量的影响 心率加快是血液稀释导致红细胞压积下降的代偿机制。但血容量正常的血液稀释，仅出现心率轻度加快。血液稀释时，循环血流会重新

26、分布，脑与心血流量增加，保证生命中心的血供给。稀释式稀释式自体输血自体输血（三）对组织供氧的影响（三）对组织供氧的影响 在生理条件下，机体代谢所需要的氧完全由血红蛋白运输，血液中的血红蛋白浓度决定着血液向组织运输氧的能力，血液稀释后，由于红细胞与血红蛋白浓度减少，血氧含量降低，其供氧能力受到影响。稀释式稀释式自体输血自体输血（四）对凝血功能的影响（四）对凝血功能的影响 血液稀释时，由于血小板和凝血因子连同红细胞一起丢失，造成稀释式血小板、稀释式凝血因子减少。 但是，对大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相当于人体循环的总血量，才会影响到出凝血机制。 一般认为，当稀释性血小板减少至50109/

27、L以下时，才考虑凝血功能可能受到影响。稀释式稀释式自体输血自体输血稀释式自体输血术中术后要求稀释式自体输血术中术后要求l血液稀释程度：一般血液稀释程度：一般Hct不宜低于不宜低于0.25l血容量要维持正常或稍高于正常血容量要维持正常或稍高于正常lHb应维持在应维持在80100g/Ll术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、Hct和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压稀释式自体输血：回输稀释式自体输血：回输l当出血量较多时，以相反顺序将采集的自身血当出血量较多时，以相反顺序将采集的自身血回输，即先输最后放出的稀释血回输，即先输最后放出的稀释血l回输自身血时要避免患者出现循环超负荷回输自身血时要避免患者出现循环超负荷,必必要时可在回输前注射速效利尿剂要时可在回输前注射速效利尿剂稀释式自体输血稀释式自体输血：优点：优点 适应证广适应证广 除了明显贫血及严重心肺疾病患者外，除了明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对择期手术的患者均适用几乎对择期手术的患者均适用 有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密