美敦力新一代药物洗脱支架的安全性与有效性齐国先学习教案

1、会计学1美敦力新一代药物美敦力新一代药物(yow)洗脱支架的安洗脱支架的安全性与有效性齐国先全性与有效性齐国先第一页，共38页。支架支架(zhji)模模块设计块设计PC 生物生物(shngw)相容性多聚物相容性多聚物高亲脂性的高亲脂性的“Zotarolimus” Sprint 输送输送(sh sn)系统系统-新新Endeavor Sprint支架输送系统支架输送系统Endeavor 第1页/共38页第二页，共38页。第2页/共38页第三页，共38页。通过通过(tnggu)外径外径头端外径头端外径(wi jn)*Medtronic crossing profile testing conduct

2、ed with 3.5 mm x 18 mm Endeavor Sprint, CYPHER SELECT Plus, XIENCE stents; and 3.5 mm x 20 mm Taxus Liberte stent. Testing conducted with 3.5 mm X 18 mm Endeavor Sprint, XIENCE, CYPHER SELECT Plus stents; 3.5 mm X 20 mm Taxus Liberte stent. Test data on file at Medtronic, Inc.第3页/共38页第四页，共38页。中段杆中段杆

3、近段杆近段杆远段杆远段杆两端不透射线标记两端不透射线标记Discrete技术技术:最小化球囊突出最小化球囊突出第4页/共38页第五页，共38页。Endeavor Sprint在在Endeavor 高输送高输送(sh sn)性基础上更加大幅度提高性基础上更加大幅度提高使用3.518mm支架进行测试第5页/共38页第六页，共38页。第6页/共38页第七页，共38页。药物洗脱支架长期药物洗脱支架长期(chngq)应用：安全性与有应用：安全性与有效性效性第7页/共38页第八页，共38页。9-12 第8页/共38页第九页，共38页。第9页/共38页第十页，共38页。1 year急性(jxng)1天晚期(

4、wnq) 1 个月 1天 - 1个月早期(zoq) 1年1个月高压球囊和双重抗血小板治疗的应用大大降低高压球囊和双重抗血小板治疗的应用大大降低了了30天以内的支架血栓发生，其主要的危险因天以内的支架血栓发生，其主要的危险因素是冠脉的解剖和手术相关因素素是冠脉的解剖和手术相关因素早期支架血栓 30天以内第10页/共38页第十一页，共38页。1 个月1 年晚期(wnq) 1 个月 1年极晚期(wnq)支架血栓 超过1 年 极晚期支架血栓是第一代极晚期支架血栓是第一代DES应用后才出现的应用后才出现的问题，和之前的手术或冠脉解剖因素无关问题，和之前的手术或冠脉解剖因素无关第12页/共38页第十三页，

5、共38页。Wenaweser et al; J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-40Mauri et al; N Engl J Med 2007;356:1020-9.Time since PCI in yearsCumulative Incidence, %543210012342.1% (17) CYPHER Stent (n=878)2.1% (26)TAXUS Stent (n=1401)Cypher & Taxus Pooled Analyses5.7% 95% CICYPHER & TAXUS(n=8,146)Bern-Rotterdam2

6、极晚期支架血栓 第一代DES随访(su fn)4 年累计发生率第13页/共38页第十四页，共38页。EndeavorDriver1.5%0.7%P = 0.0710%2%4%6%8%10%0903607201440ARC Def/Prob ST1802704505406308109009901080117013501260DaysENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).P values

7、are unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.第14页/共38页第十五页，共38页。0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%036072010801440ARC (Def/ProbDaysEndeavor 2068 2036 16501087 No. at RiskCypher 863 848 824789 Taxus 1351 1300 11177151 Year2 Years3 YearsPooled DataXience V /Promus 892 865 NA NA4 Year

8、s1. Mauri et al. TCT 2008. 2. Mauri L et al. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029.3. Serruys PW et al. ACC 20083. Stone GW et al. PCR 2008.第15页/共38页第十六页，共38页。7.0%4.6%ENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).P values are

9、unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.EndeavorDriverP = 0.0150%2%4%6%8%10%0903607201440CD/MI1802704505406308109009901080117013501260Days第16页/共38页第十七页，共38页。% DAPT依从性依从性DaysE I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).DAPT usage based

10、on case report forms.The optimal duration of dual antiplatelet therapy, specifically clopidogrel, is unknown and DES thrombosis may still occur despite continued therapy.DAPT protocol required: EI, EII, EII CA, EIII, EPK 3 months Endeavor: EI, EII, EII CA, EPK, EIII, EIV (n = 2132) DAPT protocol req

11、uired : EIV 6 months 置入Endeavor的患者随访1年时(ninsh)只有39% 进行双重抗血小板治疗第17页/共38页第十八页，共38页。 Endeavor 为什么能为什么能降低极晚期支架降低极晚期支架(zhji)血栓血栓(VLST)发生的风险？发生的风险？药物洗脱支架长期应用药物洗脱支架长期应用(yngyng)：安全性与疗效：安全性与疗效第18页/共38页第十九页，共38页。Histopathology快速快速(kui s)的的药药物洗脱物洗脱支架支架设计设计(shj) = 减少减少损伤损伤 (圆润纤细圆润纤细的金属的金属丝丝)% Drug ElutedTime (D

12、ays)65879899PC 基底层基底层 ( 1m)药物药物(yow)层层90% Zotarolimus10% PC ( 2-4m)Stent Strut生物相容性的生物相容性的 PC安全的配方安全的配方ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素设计特点第19页/共38页第二十页，共38页。猪冠脉猪冠脉180 天天BaselineAch (10-5M)mm90days第20页/共38页第二十一页，共38页。OCT血管血管镜镜EndothelialFunctionProximalDistalIVUSZES (n=14) vs. SES (n=16) 8 个月随个月随访访ZES 改善新生内膜

13、覆盖改善新生内膜覆盖(fgi) (P=0.0004) 并并且更少血栓形成且更少血栓形成wata et al; J Am Coll Cardiol 2008;52;789-9017个患者个患者44 个重叠个重叠ZES 6 个月随个月随访访 (24,076 个金属个金属丝丝分析分析) ZES 无无贴贴壁不良壁不良, 100%内皮覆盖内皮覆盖(fgi); 无附壁血栓无附壁血栓Guagliumi et al; ESC 2008541 ZES pts 8 个月随个月随访访0.4% 晚期晚期贴贴壁不良壁不良; 无正性重塑无正性重塑; 均匀的新生均匀的新生(xnshng)内膜分布内膜分布Fitzgerald

14、 et al; Stanford IVUS core lab ZES (n=20) vs. SES (n=20) vs. BMS (n=10); 乙乙酰酰胆碱胆碱试验试验 6 个月个月; ZES较较SES 改善了内皮功改善了内皮功能能 (P0.001), 和和 BMS结结果相似果相似Kim et al; ACC 2008ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素人体结果第21页/共38页第二十二页，共38页。 DES 有效性：有效性： 靶病变靶病变(bngbin)血运重建血运重建短期(dun q)和长期有效性分析: TLR时间点和预测因子药物洗脱支架长期药物洗脱支架长期(chngq)应用：

15、安全性与疗效应用：安全性与疗效第22页/共38页第二十三页，共38页。9-12MonthsTLR 1year靶病变(bngbin)血运重建1 年以前和1年以后与晚期丢失与晚期丢失/血管修复相关血管修复相关?与手术相关与手术相关?与病人相关与病人相关?与造影相关？与造影相关？第23页/共38页第二十四页，共38页。TaxusEndeavorFreedom from TLR100%90%95%0306090120150180210240270300330360Time after Initial Procedure (days)TLR030180270360Endeavor773763745719

16、680Taxus775765741716676TLR-free 95.5%96.8%0.195EndeavorTaxusP (log rank)ENDEAVOR IV 360天无 TLR生存率第24页/共38页第二十五页，共38页。ENDEAVOR IIN = 598TAXUS IVN = 662SIRIUSN = 533RVD (mm)2.732.752.78病变长度病变长度 (mm)14.013.414.4支架支架:病变比例病变比例1.841.581.40B2/C 病变病变 (%)78.450.858.6糖尿病糖尿病 (%)18.224.425.0LAD (%)434044氯吡格雷氯吡格雷

17、/抵克力得抵克力得治疗时间治疗时间 (月月)363包括包括2.25血管血管yesnono关键关键(gunjin)试验患者试验患者: DES组组相似的基线特征和形态学相似的基线特征和形态学Sirius Trial, Holmes et al, Circulation 2004TAXUS IV, Stone et al, Circulation 2004Endeavor II, Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.第25页/共38页第二十六页，共38页。4.64.1ENDEAVOR IITAXUS IVSIRIUS3.00.620.390.17E

18、NDEAVOR IITAXUS IVSIRIUS0.360.230.249个月个月TLR (%)晚期晚期(wnq)丢丢失失 (mm)支架支架(zhji)内内LL (mm) 节节段内段内 LL (mm)*12 month analysisData from different clinical trials are not suitable for comparison. SIRIUS. Moses et al. NEJM. 2003;349:1315-1323.TAXUS IV. Stone et al. NEJM. 2004;350:221-231.SIRIUS diabetes subse

19、t. Circulation. 2004;109:2273-2278.TAXUS IV diabetes subset. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1172-1179.Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.关键(gunjin)试验: 晚期丢失 vs. TLR1-2% 的差别第26页/共38页第二十七页，共38页。DES 研究进展 4年TLR 标志性分析(fnx)Endeavor II (n=581/598)Sirius (n=501/525)Taxus IV (n=618/650)Days% TLR4 Year Cl

20、inical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008尽管各尽管各DES 之间晚期丢失（之间晚期丢失（LL）的差）的差别范围较大，别范围较大，1年内的年内的TLR差别很小差别很小(1-2%) 第27页/共38页第二十八页，共38页。9-12月TLR 1年靶病变(bngbin)血运重建TLR1 年以内和1年以后与晚期丢失与晚期丢失/血管修复相关血管修复相关?与手术相关与手术相关

21、?与病人相关与病人相关?与造影相关？与造影相关？与多聚物导致炎症相关与多聚物导致炎症相关?与病人相关与病人相关?第28页/共38页第二十九页，共38页。CypherXienceEndeavorDriver28天兔子动脉粥样硬化血管(xugun)的内皮修复Atherosclerotic rabbit model, representative healing at 28 days.Presented by Renu Virmani, CRT, 2008.第29页/共38页第三十页，共38页。n/aEndeavor II(n=581/598)Sirius(n=501/525)Taxus IV(n=

22、618/650)关键关键(gunjin)试验的试验的TLR: DES 组组 每一年的每一年的TLR随访随访5.96.57.27.2R2 = 0.9524024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.96.87.99.46.3R2 = 0.9762024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.45.66.97.89.1R2 = 0.99730246810Years of Follow-upTLR (%)123454 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Ou

23、tcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008第30页/共38页第三十一页，共38页。DES 研究进展 随访(su fn)4 年TLR 标志性研究Endeavor II (n=581/598)Sirius (n=501/525)Taxus IV (n=618/650)Days% TLR4 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon,

24、 TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008 第一代第一代DES在置入在置入1年后年后TLR危险因素危险因素(yn s)持续存在持续存在第31页/共38页第三十二页，共38页。ENDEAVOR1N=2132E-I, II, IICA, EIII, EIVCYPHER2N=878RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSTAXUS2N=1752TAXUS I, II, IV, V,VI年龄年龄 (year)626262男性男性 (%)747272糖尿病糖尿病 (%)232225高血压高血压 (%)696472高

25、脂血症高脂血症 (%)817170LAD (%)444740RVD (mm)2.732.722.70病变长度病变长度 (mm)14.613.814.61. Mauri et al. TCT 2008. 2. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008累积DES分析(fnx)基线形态学第32页/共38页第三十三页，共38页。6.7%7.8%310 d940 d10.1%518 d0%5%10%15%20%25%30%0180360540720900108012601440随访(su fn)天数TLREndeavorCypherTaxusRes

26、ults come from separate clinical trials. Data may differ in a head-to-head comparison.1. Mauri et al. TCT. 2008. ENDEAVOR Pooled Safety: E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3yr),E IV (2 yr) & E PK (1 yr).2. 3. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008.第33页/共38页第三十四页，共38页。TLR (%)N=322N=7254 yearsEI,EII,EIICA,EIII,EIV,E-PKN=(2132)N=2132Endeavor试验(shyn)累积数据分析:第 1和 第4 年 随访高危亚组TLR对照 2.5 mmRVD糖尿病糖尿病AllPatients20 mmLesionseFIVE 12 month data : Rothamn et al. PCR 20081 yearN=555第34页/共38页第三十五页，共38页。3.0%2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0