慢性肾衰竭患者的护理

1、慢性肾衰竭患者的护理 肾脏解剖学特点和生理肾脏解剖学特点和生理n肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧n右肾：于右肾：于12胸椎与第胸椎与第3腰椎之间腰椎之间n左肾：于左肾：于11胸椎与第胸椎与第2腰椎之间腰椎之间n 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色n大小：长大小：长10-12cm，厚，厚3-4cm，宽，宽5-6cmn重量：重量：120-150g 肾皮质肾皮质肾小球、肾小管肾小球、肾小管肾单位肾单位肾髓质肾髓质肾盂肾盂连输尿管连输尿管肾脏内部结构肾脏内部结构 生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体渗透压调节人

2、体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢促使维生素促使维生素D活化活化肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能 肾脏是人体的重要器官，发挥着重要的生理功能。肾脏是人体的重要器官，发挥着重要的生理功能。 危害健康严重危害健康严重n肾脏病与糖尿病、高血压、心血管疾病密切相关肾脏病与糖尿病、高血压、心血管疾病密切相关n糖尿病高血压又导致肾损害，互为因果糖尿病高血压又导致肾损害，互为因果n终末期肾脏病（尿毒症）后果不良终末期肾脏病

3、（尿毒症）后果不良 对慢性肾脏疾病认识率低对慢性肾脏疾病认识率低防治率低防治率低合并心血管疾病认识率低合并心血管疾病认识率低三高三高患病率高患病率高心血管疾病合并率高心血管疾病合并率高死亡率高死亡率高三低三低防治形势严峻防治形势严峻 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF) 定义：定义： 是指多种慢性肾病引起的肾功能缓慢进行性减退，肾小球滤过率下降的一种临床综合症，可表现为与此相关的是指多种慢性肾病引起的肾功能缓慢进行性减退，肾小球滤过率下降的一种临床综合症，可表现为与此相关的代谢紊乱和全身各系统症状。代谢紊乱和全身各系统症状。 慢性肾功能衰竭分期慢性肾功能衰竭分期 分期：分期： Ccr Scr

4、(mol/L) 症状症状肾功能代偿期：肾功能代偿期： 50-80 133-177 无无肾衰早期：肾衰早期： 20-50 178-450 轻度贫血轻度贫血（氮质血症）（氮质血症） 多尿、夜尿增多多尿、夜尿增多肾衰竭肾衰竭 10-20 451-707 贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、 （尿毒症前期）（尿毒症前期） 消化道症状消化道症状 心血管、电解质失衡心血管、电解质失衡尿毒症期尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现水、电解质代谢紊乱：水、电解质代谢紊乱：nH2OH2O，Na: Na: 水钠过多水钠过多; ; n H H , K : , K :

5、代酸代酸; ; 高钾血症高钾血症, , 低钾血症低钾血症n Ca, P : Ca, P : 高磷血症高磷血症, , 低钙血症低钙血症n氮质血症氮质血症 (Scr ,BUN(Scr ,BUN升高升高 ) )n其它：脂代谢其它：脂代谢: : 糖代谢糖代谢: : 维生素代谢（维生素代谢（B6,. )B6,. ) 微量元素代谢微量元素代谢( Se, Zn .)( Se, Zn .) 慢性肾衰临床表现慢性肾衰临床表现各系统表现各系统表现 可能的误诊可能的误诊n消化系统：厌食，恶心，消化系统：厌食，恶心，. . 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. . n血液系统血液系统: : 贫血，出血，贫血，出血， 再障再障,“,

6、“贫血待查贫血待查”n心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病心肌病”n呼吸系统呼吸系统: : 气短，气短，“尿毒症肺尿毒症肺” 间质性肺炎间质性肺炎n神经系统：神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风癫痫，中风 ， n骨骼系统：肾性骨病骨骼系统：肾性骨病 风湿病风湿病, ,关节炎关节炎n内分泌系统：内分泌系统： PTHPTH增高，增高，.n其它系统：其它系统：免疫，生殖，皮肤，免疫，生殖，皮肤， 肌肉肌肉, , 慢性肾衰竭的并发症慢性肾衰竭的并发症n尿毒症脑病尿毒症脑病n肾性贫血肾性贫血n肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病n周围

7、神经炎周围神经炎 慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗n非透析治疗：非透析治疗：CRFCRF病程延缓，生活病程延缓，生活质量改善质量改善n替代治疗的普及：替代治疗的普及：5 5年存活率年存活率8585 全世界透析病例全世界透析病例100100万万( (国内约国内约1212万万) ) 肾移植病例肾移植病例4040余万首例余万首例19561956年年( (国内约国内约2.52.5万万) ) 替代治疗替代治疗n血液透析血液透析( (人工肾人工肾) )：人工合成高分子半透膜：人工合成高分子半透膜n腹膜透析：腹膜半透膜腹膜透析：腹膜半透膜n肾肾 移移 植：尸体肾，活体肾植：尸体肾，活体肾n其它血液净化疗法：

8、其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗连续肾替代治疗(CRRT)(CRRT)：连续动静脉血液滤过：连续动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)， CAVHD,CAVHD,连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)，CVVHDCVVHD 便携式人工肾便携式人工肾 血液透析血液透析 血液透析滤器血液透析滤器 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植 透析病人的护理措施透析病人的护理措施 透析护理：心理护理透析护理：心理护理透析患者的心理特点透析患者的心理特点 n1 1、紧张、恐惧、紧张、恐惧 害怕透析过程中可能出现的痛苦，及出现并发症。害怕透析过程中可能出现的痛苦，及出现并发症。n2 2、焦虑、焦虑

9、 医疗费用昂贵，经济负担重。医疗费用昂贵，经济负担重。n3 3 、抑郁、悲观、抑郁、悲观 担心失去正常生活能力。担心失去正常生活能力。 透析护理：透前指导透析护理：透前指导n1 1、详细向患者介绍血液透析室的环境和有关规章制度。、详细向患者介绍血液透析室的环境和有关规章制度。n2 2、讲解血液透析的一般知识、治疗方法、作用，讲解透析前准备及注意事项。、讲解血液透析的一般知识、治疗方法、作用，讲解透析前准备及注意事项。n3 3、血透中易出现的不良反应及临床表现，如恶心、头晕、失衡、肌肉痉挛以及血压的变化等。、血透中易出现的不良反应及临床表现，如恶心、头晕、失衡、肌肉痉挛以及血压的变化等。 透析护

10、理：透析护理：并发症观察并发症观察1 1、低血压、低血压 透析中脱水过多过快所致，病人可表现为恶心呕吐、出汗、面色苍白甚至意识丧失。可抬透析中脱水过多过快所致，病人可表现为恶心呕吐、出汗、面色苍白甚至意识丧失。可抬高床尾，吸氧，快速补液至血压正常。高床尾，吸氧，快速补液至血压正常。2 2、失衡综合征、失衡综合征 当肌酐、尿素氮较高时，首次透析后血中毒素下降较快，因血脑屏障颅内毒素下降较慢，当肌酐、尿素氮较高时，首次透析后血中毒素下降较快，因血脑屏障颅内毒素下降较慢，所致患者头痛、恶心呕吐、血压升高等表现，可静注所致患者头痛、恶心呕吐、血压升高等表现，可静注5050葡萄糖葡萄糖60ml 60ml

11、 。3 3、出血、出血 透析过程中使用抗凝剂所致。可用鱼精蛋白中和。透析过程中使用抗凝剂所致。可用鱼精蛋白中和。n透析后常规测体重，复查肾功能、电解质情况。透析后常规测体重，复查肾功能、电解质情况。 静脉导管置管部位静脉导管置管部位 半永久透析导管半永久透析导管 透析导管护理透析导管护理n 1 1、早期观察导管置入处有无渗血、渗液。管腔内有无回血。保持敷料干燥。、早期观察导管置入处有无渗血、渗液。管腔内有无回血。保持敷料干燥。n2 2、留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。、留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱

12、。n3 3、在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料的是否完整，每天换药一次。、在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料的是否完整，每天换药一次。4 4、血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血、输液等。如一、血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血、输液等。如一定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必须按照血液透析后导管的处理定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必须按照血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。要求封管，以防堵塞。 透析导管护理透析导管护理n封管肝素盐水配置方法：封管肝素盐水配置方法： 肝素钠肝素钠2ml+2ml+生理盐水生理盐水1ml1mln封管步骤：封管步骤：1

13、1、消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液。、消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液。2 2、动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔。、动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔。3 3、各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管内（红管）注入、各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管内（红管）注入1.5ml1.5ml，静脉管内（蓝管）注入，静脉管内（蓝管）注入1.4ml1.4ml。4 4、无菌敷料包裹并妥善固定。、无菌敷料包裹并妥善固定。 动静脉内瘘的维护动静脉内瘘的维护 自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通

14、道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。接穿刺，能够得到足够的血流量。 手术前护理手术前护理n1、选择非惯用侧手臂备用做内瘘。、选择非惯用侧手臂备用做内瘘。n2、保护该侧血管避免动脉或静脉穿刺。、保护该侧血管避免动脉或静脉穿刺。n3、保护该侧手臂皮肤，避免破损，保持皮肤清洁，防止术后感染。、保护该侧手臂皮肤，避免破损，保持皮肤清洁，防止术后感染。 手术后护理手术后护理 n1、术后、术后5-7天保持术侧肢体干燥清洁，术侧手

15、臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀。请天保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀。请勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。n2、每天检查内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂、每天检查内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。 手术后护理手术后护理n3、若术后伤口渗血，应按医嘱服用阿司匹林预防血

16、栓形成。、若术后伤口渗血，应按医嘱服用阿司匹林预防血栓形成。n4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量血压、输液、抽血等。血压、输液、抽血等。n5、内瘘一般在术后、内瘘一般在术后2周拆线。内瘘的成熟取决于自身的血管条件，一般术后周拆线。内瘘的成熟取决于自身的血管条件，一般术后48周可以使周可以使用。用。 内瘘功能锻炼内瘘功能锻炼n（1）每天两次以上）每天两次以上10分钟有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球分钟有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球3-4次，每次次，每次10

17、分分钟钟.n（2）同时可压迫造瘘的前臂，方法是用手或血压计袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度）同时可压迫造瘘的前臂，方法是用手或血压计袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张，每扩张，每1520分钟松开一次，每天重复分钟松开一次，每天重复23次。次。n（3）每天热敷）每天热敷23次，每次次，每次1520分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。 1.1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。2.2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生注意内瘘侧肢体的清洁卫生, ,保持干燥，预防感染。保

18、持干燥，预防感染。3.3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。 n对血液透析病人来说，没有血透通路就没有生命对血液透析病人来说，没有血透通路就没有生命!血透通路是您的生命线，所以要保护它、爱血透通路是您的生命线，所以要保护它、爱护它。护它。 腹膜透析病人的护理腹膜透析病人的护理 腹膜透析导管腹膜透析导管 腹膜透析原理腹膜透析原理 腹膜透析过程腹膜透析过程 导管和出口处护理原则导管和出口处护理原则1 1、接触导管之前，一定要洗手、接触导管之前，一定要洗手2 2、时刻将导管固定在皮肤上、时刻将导管固定在皮肤上3 3、不要拉扯、扭转或压

19、迫你的导管、不要拉扯、扭转或压迫你的导管4 4、绝对不可在导管周围使用剪刀、绝对不可在导管周围使用剪刀5 5、绝对按照标准的方法来进行导管和出口处的护理、绝对按照标准的方法来进行导管和出口处的护理 消毒消毒清洗伤口导管出口处护理导管出口处护理覆盖纱布 良好的出口良好的出口窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂天以上结痂1次，外口次，外口颜色淡桔红色颜色淡桔红色 感染出口（急性）感染出口（急性）出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于

20、腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周周 慢性肾脏病人饮食护理慢性肾脏病人饮食护理 饮食护理：低盐饮食饮食护理：低盐饮食n钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。高血压严重，应给予低钠饮食。n正常人摄盐量正常人摄盐量5-6g/5-6g/天天n水肿患者水肿患者2-3g/2-3g/天天n5ml

21、5ml酱油酱油=1g=1g盐盐 饮食护理：优质低蛋白饮食护理：优质低蛋白n 在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。会蓄积在血中成为尿毒症毒素。 n 限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进

22、食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。的优质蛋白补充每日所需要的营养。 非透析病人的蛋白质摄入量非透析病人的蛋白质摄入量血清肌酐血清肌酐蛋白质摄入量蛋白质摄入量1331330.80.8克克/ /公斤公斤/ /天天 4454450.60.6克克/ /公斤公斤/ /天天 8008000.40.4克克/ /公斤公斤/ /天天 透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析血液透析 1.0-1.21.0-1.2克克/

23、/公斤公斤/ /天天 腹膜透析腹膜透析 1.1-1.31.1-1.3克克/ /公斤公斤/ /天天 蛋白质的好坏蛋白质的好坏优质蛋白：优质蛋白：高利用率、低毒素高利用率、低毒素劣质蛋白质：劣质蛋白质：低利用率、高毒素低利用率、高毒素 各食物蛋白质含量各食物蛋白质含量n一碗饭一碗饭 6 6克克n四片四片面包面包 1010克克n一碗蔬菜一碗蔬菜 1 1克克n一两肉一两肉 7 7克克n一颗蛋一颗蛋 7 7克克n二平匙肉丝、绞肉二平匙肉丝、绞肉 7 7克克n板豆腐板豆腐 7 7克克n240cc 240cc 豆浆豆浆 7 7克克n240cc 240cc 牛奶牛奶 8 8克克 饮食护理：高钾食物饮食护理：高

24、钾食物n蔬菜类：蔬菜类： 苋菜苋菜 空心菜空心菜 菠菜菠菜 土豆土豆 海带等海带等 n水果类：水果类： 香蕉香蕉 番茄番茄 橘子橘子 樱桃樱桃 葡萄等葡萄等n谷豆类：谷豆类： 全谷类全谷类 红豆红豆 绿豆绿豆 黄豆等黄豆等 n其他类：其他类： 咖啡咖啡 巧克力巧克力 花生花生 腰果腰果 瓜子等瓜子等 教会病人饮食技巧教会病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：减少食物摄入钾的办法：n1 1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。n2 2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水2020分钟后去汁再炒。分钟后去汁再炒

25、。n3 3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/31/3。 饮食护理：高钙低磷饮食护理：高钙低磷n通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素D D治疗，使每天总钙摄入量达到治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g1.0-2.0g。磷摄取量需低于磷摄取量需低于800 mg/800 mg/每天。每天。n含钙磷高的食物：含钙磷高的食物

26、： 河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带 饮食护理：饮食护理：水水 该怎么喝该怎么喝平衡原则平衡原则 水分平衡原则水分平衡原则n进入：水、食物进入：水、食物n排出：尿、汗、粪便排出：尿、汗、粪便 控制水摄入小技巧：控制水摄入小技巧：n1、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便）出水（尿、汗、粪便）n2、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，

27、如面包、馒头。包、馒头。n3、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。n4、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。n5、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。n6、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。茶的方式小口慢饮，避免过快。n7、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。 饮食护理：高热量摄入饮食护理：高热量摄入n摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白