慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

1、慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录附录慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识l 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（是治疗慢性肾脏病（CKD）、特）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节别是慢性肾衰竭的一个重要环节l 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人防止营养不良，建议给病人同时补充复方同时补充复方

2、 -酮酸酮酸制剂或必需氨基酸制剂制剂或必需氨基酸制剂l 补充补充复方复方 -酮酸制剂酮酸制剂在延缓肾损害进展上在延缓肾损害进展上疗效优疗效优于必需氨基酸制剂于必需氨基酸制剂营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义慢性肾脏病蛋白营养治疗共识-10-8-6-4-2020481216MonthsChange in GFR (ml/min) from the baseline0.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d + KA0.28 g protein/kg bw/d + AAEffects of a KA/AA-supplemented VL

3、PD onthe progression of advanced renal failureMDRD No. of patients: n = 66GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2-0.392 0.068 ml/min/month -0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthb Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008 a,b,c are significantly different, p低蛋白饮食加复方低蛋白饮

4、食加复方 -酮酸制剂治疗的益处：酮酸制剂治疗的益处： 减轻氮质血症，减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒改善代谢性酸中毒营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义 补充机体所缺氨基酸，补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢改善糖代谢 增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代谢改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减轻继发性甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，减少蛋白尿排泄，延缓延缓CKD进展进展慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案营养治疗的实施

5、方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录附录慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识透析前慢性肾脏病透析前慢性肾脏病l非糖尿病肾病非糖尿病肾病l糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病维持性透析治疗的慢性肾脏病l血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析营养治疗实施方案营养治疗实施方案蛋白入量蛋白入量 热量摄入热量摄入 其他元素其他元素慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量lCKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超 0.8g/kgdlGFR从中度下降（

6、 60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgdlGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgdl在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白营养治疗实施方案营养治疗实施方案慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 GFR 25 55ml/min时时 低蛋白饮食低蛋白饮食0.58g/kg/d0.58g/kg/d GFR 研究组研究组B 低蛋白饮食低蛋白饮食 极极低蛋白饮食低蛋白饮食 设计入量设计入量 0.58 0.58 g/kg.d 0.28

7、 g/kg.d g/kg.d 0.28 g/kg.d 实际入量实际入量 0.73 0.73 g/kg.dg/kg.d 0.48 g/kg.d0.48 g/kg.d营养治疗实施方案营养治疗实施方案90年代初年代初MDRD试验试验慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 GFR 25ml/min时时 （相当相当CRD 13期期） 蛋白入量蛋白入量 0.75g/kg/d0.75g/kg/d GFR GFR营养治疗实施方案营养治疗实施方案能量的摄入能量的摄入 实施实施低蛋白饮食治疗时，低蛋白饮食治疗时，热量摄入热量摄入需维持于需维持于3035kcal/kg d其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生

8、素及叶酸应充分补充 磷入量磷入量应限制在应限制在800mg/d以下以下(最佳入量为最佳入量为500mg/d)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病） 蛋白入量蛋白入量l 临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgdl 从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方 -酮酸制剂 0.12g/kgd营养治疗实施方案营养治疗实施方案慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 临床临床DN病人病人 GFR正常时正常时 蛋白入量蛋白入量 0.80g/kg/d0.80g/kg/d 临床临床DN病人病人 GFR

9、下降时下降时 蛋白入量蛋白入量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d2003及及2004年年ADADN指南指南营养治疗实施方案营养治疗实施方案慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案营养治疗实施方案热量摄入热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案营养治疗实施方案3. 维持

10、性维持性血液血液透析透析（MHD)蛋白质的摄入l 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgdl 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgdl 其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入l 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd其他元素摄入l 供给各种维生素、叶酸及铁慢性肾脏病蛋白营养治疗共识营养治疗实施方案营养治疗实施方案4. 维持性腹膜透析维持性腹膜透析( (CPD) )蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白能量的摄入 与维

11、持性血液透析病人相同入其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录附录慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生防止营养不良发生 关键预防措施：关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测对病人的营养状态进行密切监测 防止病人营养不良防止病

12、人营养不良慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：治疗方案： 适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d) 足量热卡足量热卡(30(30 35 35 kcal/kcal/kg/kg/d d） 各种必需营养素各种必需营养素(如如维生素、维生素、叶酸叶酸和铁和铁) )发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良防止病人营养不良慢性肾脏病蛋白营养治疗共识在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人人治疗顺从性治疗顺从性及及营养状况营养状况进行密切指标的进行密切指标的监测，监测，以防营养不良

13、发生以防营养不良发生营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测慢性肾脏病蛋白营养治疗共识1. 患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测： l氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标l测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测热量摄入监测：l根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2. 营养状态的评估营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等 主观综合营养评估 (SGA)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 营