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文档简介
1、近几年人身伤亡事故典型案例2月12日路局领导添乘检查发现:兰州西电务段河口信号车间龙泉寺信号工区工长在兰新线K64+400m处进行更换646G电容(C17)准备工作,在未设安全防护的情况下,当T198次距作业点200M左右时,方才下道避车,险未造成严重后果;当日张掖信号车间临泽信号工区作业人员在T198次通过时,5名电务作业人员在下行线路上并排行走,存在严重人身安全隐患。主要存在以下问题:一是劳动安全制度、卡控措施不落实。龙泉寺信号工区工长明知在K64+400m处作业存在瞭望条件差(弯道)等安全隐患,严重违反维规第125条第1款之规定,作业不设防护员,存在严重的侥幸心理。2月6日路局检查组在迎
2、水桥车站检查发现两名电务职工在迎水桥车站下行场西岔区检修设备作业时,防护人员参与作业。二是盯岗干部到岗不尽责。如2月12日河口南车间盯岗干部对工区的作业情况不了解,对工区的作业安排听之任之,不管不问,严重失职。三是班前安全教育流于形式。会议记录内容格式不规范,如迎水桥信号车间班前会内容是会议、讲话形式,无具体工作项目,无具体注意事项和卡控措施;龙泉寺信号工区2月1日2月10日班前会无记录。四是对劳动安全检查频次少、考核不严。如天水信号车间劳动安全检查记录零乱;张掖、谭家井、固原等信号车间对劳动安全检查发现的问题多以“批评教育”的形式处置,无考核记录,久而久之给职工造成错觉:认为劳动安全是小事,
3、不考核。一、兰州铁路局1. 2005年10月21日15时00分,兰州大型养路机械段大机车间道岔维修队雇佣民工胡涛在本队职工于剑(线路工)的违章指派下,上餐车顶部关闭打开的天窗时遭电击(接触网电)烧伤,倒于车顶,立即采取措施于15时30分将伤者送往安远镇卫生所急救,并于18时40分转至武威市凉州区医院治疗,医院诊断为表皮烧伤,面积约为全身的60%,构成路用民工伤害事故。原因分析:一是违章指挥。铁路工务安全规则规定“在电气化区段,所有作业人员和工具与接触网必须保持2m及以上的距离”,职工于剑在尚未明确接触网断电的情况下,盲目指挥雇佣工去接触网禁区进行作业,安全意识淡薄,思想麻痹,有章不循,盲目乱干
4、,是造成这次事故的直接原因。二是民工岗前教育不到位。大机段对路用民工的岗前教育敷衍了事,造成“无知者无畏”,以致付出血的代价,换来惨痛的教训;在对待人身安全问题上存在“重职工、轻民工”的思想,未一视同仁,同等对待。三是电气化转场教育不到位。大机段在从非电气化区段转到电气化区段作业前,从段领导、安全科及车间均未对职工和民工进行专题性的安全教育和培训,只注重抓现场安全,忽视了电气化区段作业特点、忽视了后勤生活安全。四是安全卡控措施落实不力,虽然已将“电气化区段防止接触网电击烧伤”作为大机车间的安全关键点进行卡控,但却没有引起足够重视,各项规章制度、卡控措施形同虚设,一味强调现场施工关键,而忽视了其
5、它安全关键点。五是领导不重视。段领导对民工队伍的管理重视不够,日常检查只注重对职工的盯控,培训和管理,忽视了对民工的安全教育和检查,对大机车间安全管理上存在的严重问题未能及时发现和采取有效的措施予以制止。2. 2006年10月14日凌晨0时44分,28043次到达骆驼巷车站后,行车调度员布置补轴。1时21分左右,作业至第一钩8+29东头出,调车长杨胜卫在机车车梯上,连结员梁小红在车列第7位,连结员胥文清在车列第29位。8道牵出后,在调15信号机外方等信号时,连结员胥(xu)文清站在1-2道线间(陇海上行线1707+650米)被正在通过1道的89171次(机车号:SS5047,编组41辆,计长6
6、0.0,牵引吨数981)撞伤。1时54分,由车站值班干部副站长王卫民,调车长杨胜卫护送,利用51211次单机将伤者送往兰州进行抢救,并通知兰州120急救中心在兰州车站接站。51211次2:23分到达兰州后,由120急救车送往甘肃省第二人民医院(铁路中心医院)进行抢救,经抢救无效死亡。原因分析:一是陇西车务段连结员胥文清在调车作业中,安全意识淡漠,违反铁道部铁路车站行车作业人身安全标准(TB1699-85)1.6条“不准在钢轨上、车底下、枕木头、道心里坐卧或站立”的规定,在邻线通过列车时个人防护不当,侵入限界,是造成此次事故的直接原因,对此次事故应负主要责任。二是调车长杨胜卫在安排调车计划时,没
7、有认真执行铁路调车准备作业标准(GB/T7178.2-1996),布置计划“向调车组人员传达计划时,要明确分工,布置重点注意事项,并及时听取复诵。调车长确认有关人员均已了解作业计划后,方可开始作业”的规定。三是值班干部王卫民、焦爱军对安全关键盯控不到位,没有把住调车作业的关键环节。在一批作业开始前,也没有重点强调安全注意事项和防范措施。3. 2006年12月2日,定西接触网维修队在定西景家店间上行K1613-K1610处(接触网支柱220号170号)进行接触网检修作业,“天窗”时间7:359:00,作业内容调整导高和拉出值,作业组分为3个小组,接地线5组。8点42分,定西车站信号楼座台防护员崔
8、长江用对讲机通知现场作业组负责人:T197次旅客列车景家店车站通过,请作业组注意安全。随后作业组负责人通知各作业小组负责人,各小组负责人及各地线防护人员进行了呼唤应答。约两分钟后,现场防护员张继厚通知各作业小组:T197已接近,各小组注意安全。各小组负责人及各地线防护人员进行了呼唤应答。8点47分, T197次列车接近时,负责在186号支柱处加挂接地线的职工庞合君突然跨越上行线侵入下行线,作业人员大声呼喊制止未果,庞被机车撞上当场死亡。原因分析:兰州供电段职工庞合君违反兰州铁路局提速区段劳动安全控制措施(试行)(兰铁劳函200445号)“通用控制措施”第七条“上道检修人员接到来车通知后,必须停
9、止作业,迅速撤到安全地点避车”、关于公布<双线电气化铁路接触网检修作业办法(试行)>的通知(兰铁机函200585号)第二十条“检修作业人员包括所持材料、工具与邻线带电部分保持足够的安全距离,同时注意邻线列车并不得侵入邻线限界。”和兰州供电段规章汇编第二十三条“提速区段的作业人员包括所持料具与邻线的安全距离不得侵入限界,以防影响邻线行车,危及人身安全”的规定,在明知邻线来车的情况下突然侵入下行线,是造成此次事故的直接原因。4. 2007年2月3日9时40分左右,嘉峪关工务段腰泉子线路车间玉门检养工区巡道工畅克恩(男39岁),在当班巡道期间违章扒乘通过的10818次货物列车前往换牌地点
10、换牌,行至兰新上行线k775+350m处不慎摔下,被车轮轧伤左脚,经医院救治,对其左小腿中部以下截肢,构成职工责任重伤事故。原因分析:一是作业人员严重违反安规第条 “严禁作业人员跳车、钻车、扒车和由车底下、车钩上传递工具”的规定,当班期间,违章作业是造成事故的主要原因。二是职工标准化作业意识未树立,安全观念淡薄,存在严重的侥幸思想,对同类型事故教训吸取不深刻。三是嘉峪关工务段现场安全管理不严,车间安全关键点卡控不到位,干部作风漂浮,节假日职工作业纪律涣散问题未能及时根治。四是段对“两违”问题的管理方法单一,现场作业控制措施不力,特别是单项作业,班中联控制度不落实,职工违章作业禁而不止。5. 2
11、007年3月27日14时03分,武南车务段张掖站列尾作业员丁国良(男,54岁)从站内3、4道间的西列尾作业房出务接车,横越6道时,在未确认邻线机车车辆动态的情况下,盲目横越线路,被6道推进调车作业的车列撞轧致死。原因分析:武南车务段张掖车站列尾作业员丁国良违反作业纪律,作业过程中自我防护意识不强,在横越线路时严重违反了铁路车站人身安全作业标准(TB169984)第3条“横越线路时,应一站、二看、三通过,注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”之规定,盲目横越线路,导致被推进车列撞轧身亡。6. 2007年3月30日,嘉峪关工务段在兰新线上行低窝铺至五华山区间K838K832间配合卸碴作业,工长
12、茹斌在运行中的车列中扒上扒下,下车时不慎被行进的车辆挤伤,抢救无效死亡,构成职工责任死亡事故。原因分析:一是玉门镇线路车间玉门保养工队工长茹斌在卸碴作业过程中,违反安规第条“严禁作业人员跳车、钻车、扒车和由车底下、车钩上传递工具材料”的规定,在运行的列车中扒上扒下,下车时不慎被行进的车辆挤伤,是造成事故的主要原因。二是嘉峪关工务段玉门镇线路车间违反安规第条“遇有降雾、暴风雨(雪)、扬沙等恶劣天气影响瞭望时,应停止线上作业和上道检查,必须作业时,应采取特殊安全措施,”规定,在卸碴作业中没有根据当天扬沙恶劣天气实际,采取必要的安全措施。三是嘉峪关工务段对卸碴作业管理组织不到位,对卸碴过程中可能出现
13、安全隐患没有做到预想预防,车间事前没有对配合卸碴工作人员的人身安全提出明确要求和教育,造成安全关键卡控环节失控。7. 2007年5月25日,兰州工务机械段岔枕大修车间换岔四班按计划在兰新线坡底下车站下行3号、5号、9号道岔及站内3道进行卸料作业,请求封锁坡底下站3道及下行线3号、5号、9号道岔1小时(计划时间23点至0点)。22时25分左右,西头防护员翟宏建从兰新线K27+899米监护道口进入线路,背对列车沿上行线左侧由西向东行走,22时37分,当行走至兰新线上行K27+705米处(曲线半径800米)横越线路时,被上行客车T210次撞伤,立即组织送往兰州504厂职工医院救治,26日0时55分因
14、伤情过重抢救无效死亡。构成职工责任死亡事故。原因分析:一是职工翟宏建严重违反了工务安全规则第条“步行上下班时,在双线区间应面迎列车方向”和路局“高压线”的规定。二是车间对关键环节、关键岗位、重点人员盯控不严,对提速后夜间施工、现场防护等安全关键分析不透、研究不深,措施不力,安全监管不到位。三是车间在施工过程控制方面未能做到全员、全方位,全过程、全覆盖、无遗漏,只注重对集中施工作业的检查和盯控,对单独作业人员疏于监督。四是兰州工务机械段对职工自我防范意识教育不够,不同程度存在“重制度、轻落实,重集中、轻分散,重考核、轻教育”的失衡局面,导致问题的发生。8. 2008年3月4日7时20分左右,定西
15、工务段定西线路车间景家店线路工区工长吕健带领9名职工对陇海线上行K1606000k1607000处进行垫板作业。8时43分,T151次旅客列车通过唐家堡站,接近作业地点前,现场防护员通知作业人员下道避车。8时47分左右,T151次通过作业地点时,线路工陈世(男,54岁)突然越过上行线走向下行线,被T151次机次一位发电车运行右侧端部撞伤头部,经送医院抢救无效后死亡,构成职工责任死亡事故。原因分析:一是职工个人安全意识差,在已经得到邻线来车的通知后,仍侵入限界,未按规定标准避车,严重违反铁路工务安全规则第条“人员下道避车的同时必须将作业机具、材料移出线路,放置、堆码牢固,不得侵入限界,两线间不得
16、停留人员和放置机具、材料。”的规定。二是工班长作为现场作业的第一管理者,其作用发挥不到位,现场防护员接到驻站防护员邻线来车的预告后即通知了现场负责人工长,工长也做了回复,但工长并未停止作业,未立即组织其他作业人员避车。三是工务段对现场作业管理不到位,工区随意变更天窗作业地点,造成对现场作业监控的弱化。3月4日景家店工区本应在道岔作业,但却在区间作业,在作业地点变更后,工区未向车间、段监控车间汇报,而段、车间对此毫不知情,造成对现场作业监控的失控。四是现场“自控、互控、他控”落实不到位。在工长未正确履行管理职责时,其它人员对此视而不见,互控、他控在这关键时刻成为一句空话9. 2008年3月28日
17、15时10分,兰西工务段永登线路车间永登线路一、二工区在兰新线上行K88+300K101+300进行小机群捣固作业前的准备工作时。已经下道避车的线路工董小军从兰新线上行K97+715km处左侧路肩接触网杆东侧突然上道,被本线通过的T70次客车撞出线路,经抢救无效死亡。构成职工责任死亡事故。原因分析:一是段、车间、班组及作业人员未能认真汲取“3.4”人身伤亡事故教训,职工董小军安全意识淡漠,自我保护能力差,下道避车时未面向列车认真瞭望,上道前未确认,且背对来车方向。二是施工现场组织卡控不到位,人员分散,“自控、互控、他控”措施不落实。3月28日,永登线路车间在组织两个工区联合作业过程中,进入防护
18、网后,人员行走松散,董小军下道后距其他作业人员约70米远,来车时失去互控作用,班长张双喜临时替代现场防护员,没有携带相关的防护备品,仅带对讲机,未能及时发现并制止其突然上道的行为。三是劳动安全知识教育、培训考试流于形式,走了过场,未收到实际效果,班前安全教育针对性不强,教育内容空泛,缺乏具体措施。四是干部作风不实,现场盯控不到位。3月10日路局检查发现永登线路车间富强堡工区有下道晚违章问题,对苗头性安全问题没有引起段、车间、班组的高度重视,没有组织班组进行安全分析并制定有效措施进行整改。10. 2008年6月2日14时32分,兰州供电段张掖供电车间山丹接触网工区接触网工刘丁巡视完山丹马莲井区间
19、上、下行线001号285号支柱间接触网设备后,在马莲井车站等待轨道车返回时,不顾工区职工劝阻,违章扒乘11073次货物列车提前返回山丹。15时01分,11073次货物列车以65kmh的速度在山丹站道通过,当刘丁所在车辆即将越过二站台时,刘丁跳车摔伤,造成创伤性颅脑损伤(重型),经抢救无效,于6月4日6时35分死亡,构成责任一般B1事故。原因分析:一是安全意识淡薄,违章违纪现象屡禁不止。兰州供电段职工刘丁违反“高压线”“严禁扒乘运行中的机车、车辆,以车代步”之规定,不听工区作业人员劝阻,违章擅自扒乘11073次货物列车提前返回工区。二是班组安全管理薄弱,“互控”措施不落实。在刘丁说出欲扒乘停留货
20、物列车返回工区的意图时,工区人员仅对其口头劝阻,均未采取任何措施予以制止或弥补。三是班组安全责任不落实。山丹接触网工区在此次巡视作业组织中,班组临时负责人在巡视作业没有完全结束的情况下,以返回安排配合工务施工的理由为借口,提前乘坐7507次客车返回工区,造成现场职工处于不能有效受控的状态下。11. 2007年7月23日,兰新线马莲井至大青阳口区间发生N857次旅客列车与85209次货物列车冲突事故,电务段人员参加了事故现场救援。24日18时左右,上行线K424+850米处执行救援作业的吊机突然失去平衡并向北侧翻倒,正在现场参加事故救援的兰州西电务段办公室主任、金昌车间副主任、机车信号车间安全员
21、躲闪不及,被翻倒的吊机砸死。原因分析:一是安全教育不全面。缺乏在非正常情况下,应急抢险过程中的安全知识、防护技能、危险预测和防范措施的教育,造成职工自保、互保能力不足。二是参与大事故救援抢修的经验不足,盲目进入危险区域作业。三是安全防护不到位,对作业场所内大型机具等潜在危险源进行动态监控的力度不够,没有及时提醒作业人员远离危险区域。二、全路电务系统12. 2007年1月4日,乌鲁木齐局原哈密综合检修工区出于防盗需要,在房顶涂抹废旧黄油。10时35分,车间副主任王建新(49岁)在房上检查完涂抹情况,踩着抽拉梯准备下房时,由于结合部位没有固定好,上半部突然缩进,导致王建新摔下,左肱骨开放性骨折、耻
22、骨骨折、左臂软组织挫伤,构成人身重伤事故。原因分析:对登高作业使用的抽拉梯在使用前,没有对结合部分进行检查和固定,人身安全防护意识淡薄,登高作业未采取有效防护措施,是导致事故发生的直接原因。13. 2007年3月4日3时21分,北京局管内京包线下花园站13号道岔夹雪,造成反位转换受阻, 3时57分,北京局北京电务段沙城车间下花园信号工区职工韩玉华(男,48岁)在处理道岔故障时,因地面积雪,不慎滑倒侵入限界,被通过的2177次旅客列车刮撞,经抢救无效死亡。原因分析:一是人身安全卡死制度得不到有效监督和落实。事发当日,下花园车站降雪接近一尺,气温低,道路滑。韩玉华在接到车站13号道岔故障通知后,违
23、反电务段人身安全卡死制度关于“严禁单人夜间及风、雨、雪、雾等恶劣天气下进行故障处理及室外作业”的规定,独自到室外处理故障,给事故发生埋下了隐患;二是职工在非正常情况下的安全自保意识淡薄,由于缺少防护、联络不及时等原因,韩在躲避通过的列车时下道晚,导致了事故的发生。14. 2007年5月27日12时26分,N911次旅客列车运行到青藏公司管内青藏线西格段刚察-鸟岛区间时,将未及时下道的西宁电务段实习生次旺扎西(19岁,藏族)撞死,构成从业人员死亡事故。该生是武汉运输学校为青藏线定向培养、即将毕业的学生,事发时正跟随信号工去进行巡检作业。15. 2007年7月10日15分,柳州局南宁电务段柳南车间
24、信号工凌竟秋(男,54岁)在柳州出发场92号道岔处天窗作业时,被22028次解体调车作业车辆撞上死亡。原因分析:一是职工安全自保意识不足。凌在天窗修结束销点后,未与室内联系,就上道进行道岔安装装置绝缘测量作业;而且在接到室内联络人员关于“22028次调车从峰尾至出发场8道的调车进路已排好”的通知后,仍继续作业,没有提前下道避让。二是现场作业安全防护工作存在严重漏洞。工区在安排检修作业时,没有设专人进行防护,对作业人员擅自上道不能及时制止和纠正,对作业人员是否下道避让不能进行有效监督,是造成事故的重要原因。16. 2007年7月22日9时16分,南昌局南昌电务段南昌车间信号工朱江(男,32岁)、
25、江涛(男,25岁)在京九线军山站11号道岔处做天窗准备工作时,被通过的T107次(北京西至深圳)旅客列车撞上,导致朱江当场死亡,江涛重伤。原因分析:一是防护制度不落实。电务段违反施工和检修作业有关防护工作的安全规定,未设立专人防护,给作业人员的人身安全埋下严重隐患,是造成事故的直接原因。二是职工自保意识淡薄、自控能力较差。首先在给点前擅自上道进行作业准备;其次在接到室内联络人员来车的通知后,没有及时下道避让。17. 2007年8月6日8时30分,成都局重庆电务段重庆西出发场信号工区进行道岔扳动试验检查,由室内人员进行防护。9时07分左右,在213号道岔处,信号工黎勇(男,32岁,1996年内江
26、铁路机械学校毕业参加工作)被转场作业的单机撞倒,经抢救无效死亡。原因分析:室外作业未安排专职人员防护;在接到电务值台人员的通知后,黎没有及时下道避车,是造成这起事故的直接原因。18. 2009年2月21日7时23分,沈阳铁路局沈阳车务段浑河站党支部书记和值班站长,与沈阳电务段浑河信号工区工长共3人,在沈大线浑河站4号道岔岔心处进行除雪作业时,被通过的沈阳北至大连的N120次旅客列车以111 km/h的速度碰撞,造成2人当场死亡,1人送医院后抢救无效死亡,构成铁路交通责任较大事故。原因分析:一是作为现场防护的值班站长,未履行防护职责按规定进行防护,而是参与除雪作业,间断瞭望,间断联控;二是车站支
27、部书记和电务信号工长安全意识淡薄,除雪作业忽视自我保护和人身安全;三是安全规章制度存在明显漏洞,没有制定上道除雪的登销记制度,以及联络中断时的应急措施;四是雪后上道除雪人身安全预想不够,对中间站的除雪作业安全控制不到位。三、其他路局案例19. 2005年12月12日22时22分,广铁集团公司韶关工务段罗家渡线路领工区的领工员和指导员,在前往维修天窗作业点检查的途中,被T96次列车碰撞,当场死亡。20. 2007年4月18日17时41分,柳州铁路局百色工务段兴义车间品甸工区一名班长和工区指定临时负责人,带领两组作业人员在南昆线K487+450处和K488+815处利用列车运行间隔,分别进行扣件紧
28、固、螺栓涂油补修作业和处理轨道检查车扣分处所作业,在两作业点之间的工地电话防护员和在K487+450处的现场防护员,违反信息通报复述确认和不得参与维修作业的规定,没有认真履行防护职责,当由南宁方向开来的40233次货物列车运行至K487+450处时无人防护,将进行涂油作业未及时下道的作业人员碰撞,造成4人死亡,l人受伤,构成责任重大死亡事故。原因分析:由于现场防护员玩忽职守,违规参加维修作业,导致现场无人防护;电话防护员在通报来车信息未经现场防护员复述确认的情况下,也未继续跟踪卡控;南宁机务段机车司机发现线路上有人作业,采取制动措施不及时,错过防止事故的时机。21. 2007年7月13日下午,
29、哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区6名职工,在哈尔滨南站四场上行峰下三道第二缓行器和第三缓行器之间,进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修、利用电镐对线路吊板进行整治的线路维修作业,15时52分,上行驼峰解体CZ06次作业至第11项3道4辆时,溜放车辆将正在作业的5人撞轧,其中带班班长头部被轧断,当场死亡,一名线路工右腿膝盖以上轧断,经医院抢救无效于当日死亡,另外3名线路工被刮碰,构成轻伤。现场防护员惊惶失措,沿场内平过道跑向车间报信,横越14道时被第14项解体溜放的9辆车组撞倒并拦腰轧断,当场死亡。该事故共造成从业人员3人死亡、3人轻伤,构成较大事故。原因分析:一是违章作业,盲目蛮干。哈尔滨工务段长
30、寿工区严重违反铁路工务安全规则,在溜放作业频繁、防护距离明显不够的驼峰咽喉区,组织职工冒险进行更换配件、螺栓涂油、复紧整修作业,还违章使用电镐对线路吊板进行整治。二是防护人员严重失职,玩忽职守。现场防护员中断了望,没有发现溜放车组到来并及时报警,导致安全防护失效;驻站联络员严重失职,当与现场防护员联络中断时,没有及时通知身边的调车区长采取应急措施,最终导致6名施工人员全部被撞轧;当得知发生事故后,也没有及时通知车站停轮。22. 2006年7月31日11时51分,济南局兖州工务段程家庄养路工区两名线路工,在津浦线上行K512K514地段进行线路急修工程量调查时,在得知作业结束驻站联络员撤离的情况下仍盲目作业,2人被通过的1470次客车撞伤致死。23. 2008年1月23日20时48分,在山东潍坊市坊子区动车组D59次(北京至青岛四方)运行至胶济线下行线K129+861m处时,撞倒中铁十六局正在准备施工作业的人员。24.2008年10月10日9时34分,京广线高邑信号值班点信号工徐宏亮(男,31岁)
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