内科颈椎病胃炎

1、 姓名：XX 职业：退（离）休人员 性别：女 住址：XX 年龄： 53岁11月病史陈述者：本人及家属 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：四川成都 联系人：XX 民族：汉 联系电话：XX 入院时间：2012-09-01 10:25:00 记录时间：2012.09.01 12:45 - 主诉：反复眩晕、恶心伴一过性黑朦5年，加重7天。 现病史：患者5年前无明显诱因出现眩晕、恶心，偶伴呕吐（为食物残渣），无畏寒发热、呕吐、头痛、晕厥等，休息10分钟左右后自行缓解，未作任何治疗，此后上述症状反复发作，偶伴黑朦，闭目休息约十几秒钟后缓解，无头痛、晕厥、胸闷、心悸等，在外院诊断为：“短暂性脑缺血”，给予口服

2、药物治疗（具体用药及量不详）后好转，但病情较反复。7天前无明显诱因上述症状复发加重，近7天呕吐食物残渣2次（每次量约80ml左右），自服“眩晕停”后无缓解，于今日来我院就诊求治，门诊以“短暂性脑缺血发作、颈椎病”收入我科住院治疗。患病以来神清、精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无改变。 患者12年前始反复出现颈肩部僵痛，伴头晕、双手指麻木，多因久坐或长时间埋头后复发，无头痛、恶心呕吐、畏寒发热，无肢体疼痛等，在外院诊断为：“颈椎病”，给予康复理疗等治疗（具体不详）后症状缓解，但病情较反复。10天前因久坐后出现颈肩部僵痛、头晕、双手指麻木复发加重，头晕以转动颈部时为甚，无畏寒发热、眩晕、恶心

3、呕吐、视物旋转、黑朦晕厥，无双上肢疼痛等，未作任何治疗。 患者10年前因不规律饮食后反复出现中上腹疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便等，在外院行胃镜检查示：“慢性萎缩性胃炎”，经治疗后上述症状好转，但病情较反复。7天前因进食“油条”后出现中上腹疼痛、腹胀复发加重，无恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便，无全身皮肤、巩膜黄染，无厌油等，自服“吗丁啉”无缓解。 既往史：有“慢性咽炎”病史5年。否认“冠心病、高血压、糖尿病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于成都，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。居住条件好。无

4、烟酒等不良嗜好。 婚姻史：已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 4-5 月经、生育史：13-2012年8月15日。 月经色红、量中、偶有痛经，白带无异常。顺产1子1女现 28-30 均体健，无药流、人流史。 家族史：否认家族遗传病史。体格检查 生命体征：T：36.6，P：72次/分，R：20次/分，Bp：132/80mmHg。 一般项目：缓步入病房；神清、精神差；发育正常，营养中等，体型正常，查体合作。问答切题，无恶病质。 皮肤粘膜：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无 黄染、苍白、皮疹或出血。 全身浅表淋巴结：未触及无肿大。 头颅：发育正常，无畸形,头发色光色泽正常，分布均匀，无疤痕、压痛。 眼睛：眼

5、眉无脱落，眼睑无下垂、无水肿,双侧结膜无充血、无苍白；巩膜未见黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5mm、对光反射灵敏。 耳: 听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛。 鼻: 外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛，鼻腔分泌物无异常。 口腔：口唇无紫绀、无苍白，双侧鼻唇沟对称，无龋齿，牙龈无红肿,溢脓或萎缩，伸舌居中，无震颤，口腔黏膜颜色正常，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡增生、充血，扁桃体双侧无肿大，未见充血、红肿、脓性分泌物。 颈部：颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛。 胸部检查 胸部：两侧胸廓对称无畸形，无包块，无压

6、痛。 肺 视诊：双侧呼吸运动对称，三凹征阴性。 触诊：胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称。 叩诊：叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿啰音，双侧语音共振对称。 心 视诊: 心前区无凹陷、无隆起。 触诊: 心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界叩诊正常。 听诊：心率72次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。 周围血管征：阴性。 腹部检查 视诊：腹部外形平坦，无特殊腹纹，腹壁静脉无曲张，无胃肠型、蠕动波，脐部外观正常。 触诊：腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，无腹部包块，无液波震颤，肝、脾肋下未触及，Murphy阴性，无液波震颤、振水音。 叩诊：腹部叩诊音正常，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及血管杂音。 生殖器：未查。 直肠肛门：未查。 脊柱四肢：无畸形，关节无红肿，无杵状指。双下肢无水肿。C3-5棘突、棘旁有深压痛及叩痛，旋颈试验（+），压颈试验（-),臂丛牵拉试验（+）。 神经系统：肌力正常，痛温觉正常，生理反射存在，Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Opp