内科下读书笔记2007级临五三班

1、内科读书笔记第一部分 肾内科1.1概论1.1.1.基础知识1.【肾的生理功能】排泄代谢产物；调节水电解质和酸碱平衡；维持机体内环境的稳态（1） 肾小球滤过功能【滤出物】含氮类废物；部分有机酸【滤出通道】毛细血管壁：有孔内皮细胞+肾小球基底膜+足细胞【足细胞】key word:【分子屏障】A. 足细胞裂隙孔由一层膜封闭分子屏障：防止中大分子量蛋白露出B. 裂隙膜蛋白Neph-1；Nephrin；podocin；FAT-1构成分子屏障C. 足细胞病典型特征：蛋白尿，伴或不伴有肾病综合症 【基底膜】keyword：【电荷屏障】A 形成： IV型胶原GBM基本构架 层连蛋白，纤连蛋白，巢蛋白将将细胞附

2、着在GBM上 硫酸类肝素蛋白聚糖，涎蛋白电荷屏障B 以下几种病变与基底膜病变有关： 【Alport 综合症】：X染色体上编码IV型胶原a5链的异常X连锁 2号染色体上编码IV型胶原a3链的异常常隐 2号染色体上编码IV型胶原a4链的异常常显【薄基底膜病】：编码IV型胶原a3和a4的基因突变【抗GBM病】：针对IV型胶原a3链NCI区的免疫性疾病【肾小球滤过率】影响因素【肾小球毛细血管，肾小囊静水压，胶体渗透压】【滤过膜的面积】【毛细血管超滤分数】（2） 肾小管重吸收功能【数值】肾小球每日滤过原尿180L；正常人每日排出尿量1500ml。 【近端肾小管】keyword：【重吸收功能】 【吸收内容

3、】全部的葡萄糖，氨基酸；90%HCO3；70%水和NaCL 【髓袢】keyword：【髓质间质渗透梯度】? 是AVP起抗利尿作用的条件【远端肾小管】keyword【尿素再循环】? 调节尿液最终成分的场所（3） 肾脏和激素【血管活性肽类】作用于肾脏本身，参与肾的生理功能，调节肾的血流动力学肾素；血管紧张素；前列腺素；激肽释放酶-激肽系统；内皮素；利钠肽；类花生酸类物质【非血管活性肽类】1a-羟化酶；红细胞生成素1.1.2临床思路【估计病程】急性OR慢性【尿液检查】 【蛋白尿】是否是蛋白尿？产生原因？ 【定义】蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg或【尿蛋白/肌酐比率PCR】200mg/g 微量蛋白

4、尿：24小时尿白蛋白排泄在30-300mg 【产生原因】keyword【生理性/肾小球性/肾小管性/溢出性】 【生理性蛋白尿】keyword：【功能/体位】 包括功能性蛋白尿（轻度，暂时；伴发热，运动充血性心衰） 体位性蛋白尿（青春发育期少年；直立和脊柱前凸出现，卧位消失；1g/d） 【肾小球性蛋白尿】keyword【选择/非选择】 包括【足细胞】：细胞骨架破坏；裂隙膜损伤；分子屏障破坏 【GBM】：电荷屏障破坏 分为【选择性蛋白尿】病变轻，仅有白蛋白滤过 【非选择蛋白尿】病变加重，有更高分子量蛋白质【IgG】无选择性透过 【肾小管性蛋白尿】：keyword【小分子蛋白溢出】抑制近端肾小管对正

5、常滤过的蛋白质的重吸收小分子蛋白质溢出：微球蛋白；溶菌酶【溢出性蛋白尿】：keyword【血中低分子量蛋白异常增多】 尿蛋白电泳：显示分离的蛋白峰 【血尿】是否是血尿？产生原因？ 【定义】肉眼血尿：1L尿中含1ml血 镜下血尿：离心后尿沉渣镜检；高倍视野；红细胞3个 【产生原因】肾小球源性OR非肾小球源性 【肾小球源性】keyword【变形；红细胞容积减小】GBM断裂红细胞通过裂缝受挤压受损通过肾小管各段又收到不同渗透压和PH作用呈现变形红细胞血尿，红细胞容积减小，甚至破裂 【区分方法】肾小球源性OR非肾小球源性？ 【新鲜尿沉渣相差显微镜检查】肾小球源性：变形红细胞血尿 非肾小球源性：均一形态

6、正常红细胞尿 【尿红细胞容积分布曲线】肾小球源性：非对称曲线，峰值红细胞容积静脉峰值红细胞容积非肾小球源性：对称曲线，峰值红细胞容积静脉峰值红细胞容积【管型尿】细胞管型和颗粒管型与蛋白尿同时出现，临床意义大【白细胞尿，脓尿，细菌尿】 【白细胞尿】：新鲜离心尿液；每个高倍镜视野，白细胞5个； 1h新鲜尿液白细胞数40万个 12h尿液白细胞100万个 【细菌尿】：无菌技术下采集的中段尿标本；涂片每个高倍镜视野均可见细菌；或培养菌落计数10万个/ml时【肾小球滤过率测定】留血尿标本测定肌酐清除率，正常值：100±10ml/min【影像检查】【肾活检】1.1.3临床常见综合症【肾病综合症】k

7、eyword【蛋白尿；低白蛋白血症；明显水肿；高脂血症】各种原因所致的大量蛋白尿【3.5g/L】；低白蛋白血症【30g/L】；明显水肿；和（或）高脂血症的临床综合症。【肾炎综合症】keyword【血尿；蛋白尿；高血压】以血尿，蛋白尿和高血压为特点的综合症；按病程及肾功能的改变，分成:急性肾炎综合症【急性起病，病程不足一年者】急进性肾炎综合症【肾功能急性进行性恶化，数周或者数月发展成为少尿或无尿的肾衰竭】慢性肾炎综合症【病程迁延一年以上】【无症状性尿异常】keyword【血尿；无症状蛋白尿；脓尿】单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）【急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合症】A

8、RF【GFR的下降几天内发生】 病因：脓毒症；肾毒性药物；休克；或其他原因导致的急性肾小管坏死RPRF【GFR的下降几周内发生】 病因：免疫损伤；血管炎引起的毛细血管外增生性【新月体】性肾小球肾炎【慢性肾衰竭综合症】CRF不管什么原因导致的进行性，不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。1.1.4临床防治原则【糖皮质激素，细胞毒药物，亲免素调节剂】【降压治疗】A. 靶目标B. 选择ACEI和ARB【延缓肾功能恶化，具有肾保护作用】【减少蛋白尿治疗】【EPO；活性维生素D；HMG-COA还原酶抑制剂】【饮食治疗】A 减少蛋白质的摄入量B.优质低蛋白摄入C.减少盐的摄入1.2肾小球疾病【特征】keywor

9、d【肾小球；临床表现一致；其他不同】病变主要累及双肾肾小球；有相似的临床表现【如血尿，蛋白尿，高血压】；病因，发病机制，病理改变，病程，预后不尽相同；【分类】原发性：病因不明继发性：系统性红斑狼疮的肾小球损害；糖尿病肾病的肾小球损害遗传性：遗传变异基因导致Alport综合症【临床病理分型】临床分型病理分型1. 急性肾小球肾炎2. 急进性肾小球肾炎3. 慢性肾小球肾炎4. 隐匿性肾小球肾炎5. 肾病综合症1. 轻微性肾小球病变【微小病变型肾病包含在内】2. 局灶性节段性病变【肾小球肾炎和肾小球硬化包含在内】3. 弥漫性肾小球肾炎（1） 膜性肾病（2） 增生性肾炎A. 系膜增生性肾小球肾炎B. 毛

10、细血管内增生性肾小球肾炎C. 系膜毛细血管性肾小球肾炎D. 新月体性和坏死性肾小球肾炎（3） 硬化性肾小球肾炎4. 未分化肾小球肾炎【发病机制】免疫机制为始发机制，炎症介质的参与导致肾小球损伤。【体液免疫】1. 血循环免疫复合物【CIC】形成被肾小球捕捉单核巨噬细胞系统吞噬功能系膜清除功能补体成分或功能缺陷CIC为肾小球系膜区和内皮下病变的发病机制2. 游离抗体（抗原）与肾小球固定抗原（抗体）形成局部IC 局部IC为肾小球基底膜上皮细胞病变发病机制【临床表现】1. 【蛋白尿】A. 正常过程：原尿中为小分子蛋白，95%被近曲小管重吸收B. 正常尿液中：T-H蛋白【远曲小管和髓袢分泌】；白蛋白，免

11、疫球蛋白，轻链蛋白等C. 尿蛋白超过150mg/d，称为蛋白尿D. 肾小球滤过膜包括电荷屏障和分子屏障，破坏可引起蛋白尿；E. 肾小球性蛋白尿以白蛋白为主2. 【血尿】无痛性，全程性血尿；呈镜下或肉眼血尿；持续性或间发性3. 【水肿】【肾病性水肿】A.长期，大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆胶体渗透压液体渗入组织间隙B.血容量刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高加重水钠潴留C组织间隙蛋白含量低多从下肢部位开始【肾炎性水肿】A. 球管失衡&肾小球滤过分数B. 血容量扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制C. 组织间隙蛋白含量高多从眼睑，颜面部开始4. 【高血压】肾性高血压发病机制A. 水钠

12、潴留容量依赖性高血压【多数】B. 肾素分泌增多小动脉收缩，外周阻力增加肾素依赖性高血压【少数】C. 肾实质损害肾内降压物质分泌减少 急性肾小球肾炎【急性肾小球肾炎AGN】以急性肾炎综合症为主要临床表现的一组疾病；急性起病，出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压和一过性氮质血症；多见于链球菌感染后，其他细菌，病毒，寄生虫感染亦可引起。【发病机制】上呼吸道感染，猩红热，皮肤感染感染链球菌；链球菌胞浆成分或分泌蛋白免疫反应CIC沉积肾小球/原位ICIC激活补体肾小球内皮及系膜细胞增生吸引中性粒和单核细胞浸润肾脏病变【病理】【类型】毛细血管内增生性肾小球肾炎【光镜】主要表现：内皮细胞和系膜细胞增生 急性期：中

13、性粒细胞和单核细胞浸润 严重：增生和浸润的细胞压迫毛细血管袢管腔狭窄或闭塞 肾小管病变不明显；肾间质有水肿和灶状炎性细胞浸润【免疫病理】 IgG&C3呈粗颗粒状，沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积【电镜】 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积【临床表现】A. 多见于儿童；男女；有前驱感染史B. 潜伏期：感染后1-3周（平均10天） 呼吸道感染者皮肤感染者C. 病情轻重不一轻者：【亚临床型】仅尿常规和血清C3异常重症者：急性肾衰典型者：【急性肾炎综合症】【典型表现】keyword【血尿；水肿；一过性】【尿异常】肾小球源性血尿【全部患者】；肉眼血尿【30%患者】轻中度蛋白尿；尿沉渣【早期

14、有白细胞，上皮细胞，颗粒管型和红细胞管型】少数：大量蛋白尿【20%】【水肿】80%；晨起水肿或伴有下肢轻度可凹水肿【高血压】一过性轻中度高血压【80%，利尿后恢复】；严重高血压【少数】【肾功能异常】早期肾功能一过性受损，1-2周后尿量开始恢复；极少数出现肾衰【免疫学检查】起病早期：血清C3和总补体；8周内恢复正常血清：抗链球菌溶血素“O滴度”升高近期有过链球菌感染【临床诊断】链球菌感染后；1-3周内发生血尿，蛋白尿，水肿，高血压，甚至少尿和氮质血症等肾炎综合症表现；血清C3下降；发病后8周内逐渐减轻或完全恢复正常【鉴别诊断】急性GN以急性肾炎综合症起病的肾小球疾病【症状一样】急进性GN系统性疾

15、病肾脏受累其他病原体感染系膜毛细血管性GN系膜增生性GN【IgA&非IgA】感染后潜伏期1-3周病毒3-5天/有前驱感染，几小时【IgA肾病】过程基本相似；除急性肾炎综合症外；早期出现：少尿，无尿，肾功能急剧恶化【急性肾炎综合症】系统性红斑狼疮肾炎；过敏性紫癜肾炎【低补体血症】细菌性心内膜炎肾损害；原发性冷球蛋白血症肾损害；血管炎肾损害；根据其他系统受损情况鉴别表现急性肾炎综合症较轻急性肾炎综合症+肾病综合症急性肾炎综合症血清C3下降正常持续性低补体血症正常/【部分患者血清IgA升高】恢复8周内逐渐减轻或恢复自限性无自愈倾向，8周内不恢复无自愈倾向【治疗】休息；对症治疗；自限性疾病【无

16、需用糖皮质激素和细胞毒药物】急进性肾小球肾炎【急进性肾小球肾炎RPGN】 临床特征：急性肾炎综合症，肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿型急性肾衰竭； 病理类型：新月体性肾小球肾炎【发病机制】根据免疫病理分三型【I型】抗GBM型GN接触某些有机化学溶剂，汽油抗肾小球基底膜（GBM）抗体+GBM抗原结合【II型】免疫复合物型GN：CIC沉积/原位IC形成激活补体【III型】少免疫复合物型GN接触药物：PTU等 无/少免疫复合物沉积； 原发性小血管炎肾损害【患者：血清抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA阳性】【病理】【类型】新月体性肾小球肾炎【光镜】主要特征：广泛的肾小球囊腔内有大新月体形成 细胞新月体【早期

17、】纤维新月体【后期】 【II型】肾小球内皮细胞和系膜细胞增生 【III型】肾小球节段性纤维素样坏死【免疫病理学】 【I型】IgG&C3呈光滑线条：沿肾小球毛细血管壁分布 【II型】IgG&C3呈颗粒状：系膜区和毛细血管壁 【III型】肾小球内无/微量免疫复合物【电镜】【II型】电子致密物沉积在：系膜区和内皮下；【I型+III型】无电子致密物 【临床表现】 【特征】keyword【发病急；肾功能恶化】前驱呼吸道感染； 起病急，病情急骤发展 急性肾炎综合症；早期出现少尿和无尿；进行性肾功能恶化，并发展为尿毒症 【伴发症状】 中度贫血； 【II型】：半数伴肾病综合症 【III型】不明

18、原因发热，乏力，关节痛或咯血等系统性血管炎表现 【免疫检查】 【I型】抗GBM抗体阳性 【II型】血循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，可伴血清C3【III型】ANCA阳性【临床诊断】 急性肾炎综合症伴肾功能急剧恶化； 无论是否达到少尿性急性肾衰竭，应及时进行肾活检；病理证实为新月体性肾小球肾炎；且根据临床和实验室检查除外其他系统性疾病，诊断成立【鉴别诊断】引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病急性肾小管坏死【有明确诱因】：1.肾缺血（休克，脱水病人）；2.肾毒性药物；3.肾小管堵塞；【症状】：以肾小管损害为主【尿钠增加；低比重尿；低渗透尿】；一般无急性肾炎综合症表现急性过敏性间质性肾炎有明确的用药史；

19、部分患者有药物过敏史；血和尿嗜酸性粒细胞增加梗阻性肾病突然或急骤无尿；无急性肾炎综合症B超，膀胱镜，逆行尿路造影证实尿路梗阻引起急进性肾炎综合症的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎Goodpasture综合症；系统性红斑狼疮肾炎；过敏性紫癜肾炎鉴别：根据系统受累的临床表现和实验室检查原发性肾小球病重症毛细血管内增生性肾炎；重症系膜毛细血管性肾小球肾炎鉴别：肾活检【治疗】原则强化治疗【针对急性免疫介导性炎症病变】；对症治疗【针对肾脏病变后果，如水钠潴留，高血压，尿毒症，感染】早期做出病因诊断，及免疫病理分型的基础上；尽快进行强化治疗方法用法流程配合适应症强化疗法强化血浆置换疗法1. 血浆置换机分离患

20、者的血浆和血细胞；2. 弃去血浆；3. 以等量正常人的血浆+患者的血细胞重新输入体内每日一次或隔日一次；每次置换血浆2-4L；直到血清抗体或免疫复合物转阴；一般需置换6-10次左右；糖皮质激素【口服泼尼松，1mg/kg.d，2-3个月后减量】细胞毒药物【环磷酰胺2-3mg/kg.d;累积量不超过8克】主要使用于I型；对于Goodpasture 综合症和原发性小血管炎所致的急进性肾炎【III型】首选各型肾炎均可使用；甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗甲泼尼龙溶于5%葡萄糖静脉点滴每日或隔日一次；3次为一疗程；可隔3-5天进行下一疗程；一般不超过3-5个疗程；泼尼松和环磷酰胺常规口服【方法同上】主要适用I

21、I型，III型；对I性效果差；注意防止继发感染和水钠潴留替代疗法凡急性肾衰已达透析指征者，及时透析；强化治疗无效的晚期患者/肾功能无法逆转者：长期维持透析；肾移植在病情静止半年后进行慢性肾小球肾炎【慢性肾小球肾炎】 简称慢性肾炎；以蛋白尿，血尿，高血压，水肿为基本临床表现；起病方式不一，病情迁延，病变缓慢进展；可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病本组疾病病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现多样化【病理】局灶节段性肾小球硬化膜性肾病 程度不等的肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎【临床特点】 可发生在任何年龄；青中年多见；

22、男性多见； 【早期】1.【症状】无症状/乏力，疲倦，腰部酸痛，纳差2.【实验室检查】轻度尿异常：尿蛋白1-3g/d；尿沉渣镜检红细胞增多，可见管型 血压：正常/轻度升高 肾功能：正常/轻度受损【病情变化】 1.【多数患者】肾功能呈慢性渐进型损害；病理类型决定进展 2.【部分患者】因感染，劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急剧恶化，经去除诱因和及时治疗后缓解，但也可以进入不可逆慢性肾衰竭。 3【部分患者】血压持续中等以上程度增高，患者眼底可有渗出，眼底出血，甚至视乳头水肿；如血压控制不好，肾功恶化较快，预后较差【临床诊断】keyword【除外】 凡尿化验异常（蛋白尿，血尿，管型尿），水肿及高血

23、压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应该考虑此病； 除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断【鉴别诊断】继发性肾小球肾炎系统性红斑狼疮肾炎；过敏性紫癜性肾炎；糖尿病肾病依据系统表现鉴别Alport综合症起病于青少年；患者有眼，耳，肾异常；并有阳性家族史其他原发性肾小球病无症状性血尿和/或蛋白尿无水肿，高血压和肾功能减退感染后急性肾炎潜伏期，C3动态变化，疾病转归不同原发性高血压肾损伤1较长时间高血压后出现肾损害2.尿改变轻微3.远曲小管功能受损比肾小球功能受损早4.有心脑并发症慢性肾盂肾炎1. 反复发作的泌尿感染史；影像学和肾功异常2. 尿沉渣中有白细胞，尿细菌学检查阳性【治疗

24、】主要目的防治和延缓肾功能进行性恶化；改善和缓解临床症状；防止严重合并症；不以消除轻微尿红细胞和尿蛋白为目标积极控制高血压和减少尿蛋白【控制目标】1. 血压应控制在125/75mmhg以下【尿蛋白1g/d】2. 血压应控制在130/80mmhg以下【尿蛋白1g/d】3. 尿蛋白争取减少至1g/d【防止容量依赖性高血压】1. 限盐2. 使用噻嗪类利尿剂3. 噻嗪类无效可使用袢利尿剂，不宜过多过久使用【ACEI&ARB首选】1. 降压作用2. 减少尿蛋白延缓肾功能恶化限制食物中蛋白和磷量采用优质蛋白饮食/ 加用必需氨基酸或-酮酸应用抗血小板解聚药大剂量双嘧达莫，小剂量阿司匹林；对系膜毛细血

25、管性肾炎有一定降低尿蛋白作用糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张使用；但患者功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻，尿蛋白较多，无禁忌症者可使用；无效后逐步撤去避免加重肾脏损害的因素肾病综合症【肾病综合症NS】 诊断标准：1.尿蛋白3.5g/d 2.血浆白蛋白30g/d 3.水肿 4血脂升高 1,2两项为诊断所必须。【原发性肾病综合症的分类】儿童青少年中老年微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病【病理生理】大量蛋白尿肾小球分子屏障和电荷屏障破坏原尿中蛋白含量增加明显超过近曲小管重吸收量形成蛋白尿【高血压，高蛋白饮食，大量输入血

26、浆蛋白加重蛋白尿】血浆蛋白变化1.肝脏性代偿合成白蛋白增加的程度丢失+分解时出现低白蛋白血症2.胃肠道粘膜水肿饮食减退，蛋白质摄入不足，吸收不良或丢失水肿低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔进入到组织间隙造成水肿【肾病性水肿；】高脂血症肝脏合成脂蛋白增加/脂蛋白分解减弱【病理类型和临床特征】主要诊断依据发病特点临床表现预后微小病变型肾病keyword【足突消失】电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失男性女性；儿童高发【占儿童NS的80%-90%】；成人发病率较低【NS表现】；少数患者有镜下血尿；无持续性高血压及肾功能减退自发缓解；【对糖皮质激素敏感】；复发率高系膜增生性肾小球肾炎Ke

27、yword【IgA和非IgA】【系膜】【光镜】：系膜细胞和系膜基质弥漫增生；【电镜】：系膜区可见电子致密物【免疫病理检查】：1.IgA肾病：IgA沉积为主2.非Ig A：IgG和IgM沉积为主，常伴有C3；【发病特点 】发病率高；男性女性；青少年高发；50%患者有前驱感染，部分患者隐匿起病；【非IgA】70%患者有血尿50%患者有NS表现；【IgA肾病】几乎均有血尿；15%有NS表现对【糖皮质激素和细胞毒药物】的反应与病理改变轻重有关系膜毛细血管性肾小球肾炎Keyword【双轨征】【光镜】系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生；可插入到GBM和内皮细胞间，形成双轨征；【电镜】系膜区和内皮下可见电子致密

28、物沉积【免疫病理】IgG和C3呈颗粒状沿系膜区和及毛细血管壁沉积【发病特点】男女；青壮年好发；1/3-1/4患者有上呼吸道感染；几乎所有患者伴有血尿；少数患者为发作性肉眼血尿；少数为无症状血尿/蛋白尿；肾功能损害，高血压，贫血出现较早，病情多持续进展；50%-70%血清C3持续降低治疗困难；对糖皮质激素和细胞毒药物治疗疗效差；病变进展快膜性肾病Keyword【基底膜增厚】【光镜】肾小球弥漫性病变；早期见肾小球基底膜上皮侧多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成，基底膜逐渐增厚【电镜】GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合【免疫病理】IgG和C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积【发病

29、特点】男女；中老年好发；80%表现为NS；30%有镜下血尿；一般没有肉眼血尿5-10年后逐渐出现肾功能损害；易发生血栓栓塞并发症尚未出现钉突者经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解局灶性节段性肾小球硬化【光镜】病变呈局灶，阶段分布；表现为受累节段的硬化【系膜基质增多；毛细血管闭塞；球囊粘连】；相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化【电镜】足突广泛融合；足突和GBM分离；见裸露的GBM节段【免疫病理检查】IgG和C3在受累节段呈团块状沉积【发病情况】青少年男性【临床特点】大量蛋白尿和NS表现【注意】毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性肾炎综合症新月体性和坏死性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化

30、系膜毛细血管性肾小球肾炎 肾病综合症系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病【并发症】感染【机制】蛋白质营养不良；免疫功能紊乱；使用糖皮质激素治疗【顺序】：呼吸道【最常见】泌尿道皮肤血栓和栓塞并发症【机制】血液粘稠度增加【血液浓缩，高脂血症】；凝血，抗凝及纤溶系统失衡；NS时血小板功能亢进；应用利尿剂和糖皮质激素加重高凝状态【特点】肾静脉血栓最为常见急性肾衰竭有效血容量不足肾血流量下降肾前性氮质血症蛋白质及脂质代谢紊乱长期低蛋白血症营养不良，小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少机体免疫能力下降，易至感染金属结合蛋白丢失微量元素缺乏内分泌素结合蛋白不足内分泌紊乱药物结合蛋白减少药代动力学改变，影响药物疗效高脂血

31、症增加血液粘稠度，促进血栓栓塞并发症发生，增加心血管并发症高脂血症促进肾小球硬化和肾小管间质病变发生，促进肾脏病变慢性进展【鉴别诊断】过敏性紫癜肾炎好发于青少年；有典型皮肤紫癜；可伴有关节痛，腹痛和黑便；在皮疹出现后1-4周会出现血尿和/或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。系统性红斑狼疮肾炎好发于青少年和中年女性；依据多系统受损的临床表现以及免疫学检查【查出多种自身抗体】鉴别乙型肝炎病毒相关性肾炎好发于儿童和青少年；【病理类型】膜性肾病【诊断标准】1.血清HBV抗原阳性2.患肾小球肾炎，且可以排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎3.肾活检切片中找到HBV抗体糖尿病肾病好发于中老年；病程10年以上的糖尿病

32、患者；糖尿病病史以及特征性眼底改变有助于诊断肾淀粉样变性好发于中老年；是全身多器官受累的一部分；经肾活检确诊骨髓瘤性肾病多发性骨髓瘤累及肾脏可出现NS表现；好发于中老年；男性多见；骨髓瘤特征性临床表现：骨痛；血清单株球蛋白增高；蛋白电泳M带阳性；尿本周蛋白阳性；骨髓象浆细胞异常增生；【可鉴别】【治疗】一【一般治疗】卧床休息【严重水肿，低蛋白血症者】；好转后起床活动；优质蛋白；热量充分；低盐饮食；多吃富含多聚不饱和脂肪酸和富含可溶性纤维的饮食二【对症治疗】1.利尿消肿【原则】不易过快过猛；以免造成血容量不足；加重血液高粘倾向诱发血栓，栓塞并发症名称机制用法及副作用噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支后壁段

33、和远曲小管前段；增加钠钾排泄而利尿氢氯噻嗪25mg每日三次口服【防止低钠血症，低钾血症】潴钾利尿剂作用于远曲小管后段；排钠，排氯，潴钾；适用低钾血症患者与噻嗪类利尿剂合用；氨苯碟啶50mg; 螺内酯20mg；每日3次口服【防止高钾血症；对肾功能不全者慎用】袢利尿剂作用于髓袢升支；强抑制钠钾氯重吸收呋塞米20-120mg/d；布美他尼1-5mg/d【防止低钠血症，低钾血症，低氯性碱中毒】渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，使得组织中水分回收入血；经过肾小球滤过后，造成肾小管内液的高渗状态，减少水钠重吸收低分子右旋糖酐和淀粉代血浆静脉点滴；隔日一次随后加入袢利尿剂，利尿效果好【对少尿患者慎用】【

34、易与T-M蛋白和和肾小球滤过的白蛋白形成管型；阻塞肾小管，导致急性肾衰】提高血浆胶体渗透压由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过，肾小管高代谢造成肾小球脏层和肾小管上皮细胞损伤，促进肾间质纤维化。应严格掌握适应症2.减少尿蛋白用ACEI和ARB降低尿蛋白，剂量一般比常规降压剂量大三【主要治疗】【糖皮质激素】【细胞毒药物】可分为“激素敏感型”“激素依赖型”“激素抵抗型”【使用原则】1. 起始足量【泼尼松1mg/kg.d;口服8周，必要时延至12周】2. 缓慢减药【足量治疗后，每2-3周减为原用量的10%;当20mg/d时易复发，应更加缓慢减药】3. 长期维持【以最小有

35、效剂量10mg/d，再维持半年左右】用于“激素依赖型”及“激素抵抗型”的患者；协同激素治疗；一般不首选和不单独使用。环磷酰胺最常用；副作用：骨髓抑制；中毒性肝损伤；性腺抑制；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎【环孢素】用于难治性NS（糖皮质激素和细胞毒药物均无效）；抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞【MMF】用于难治性NS；选择性抑制T,B淋巴细胞增殖及抗体形成为治疗目的，二线药物【治疗方案】微小病变型肾病1.对激素治疗敏感；2.初治者单用激素；短期复发，去除诱因后仍不缓解再用激素3.疗效差或反复发作者用细胞毒性药物，力争完全缓解并减少复发膜性肾病Keyword【太重太轻都不治】1. 单用激素无效，

36、必须激素联合环化剂；效果不佳可使用小剂量环孢素，用药半年以上，也可与激素合用2. 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化：血肌酐354mol/L或严重间质纤维化不予上述治疗3. 上述治疗的主要对象为：有病变进展高危因素的患者反之，则建议先密切观察6个月，控制血压，降尿蛋白，病情无好转在接受激素联合环化剂治疗局灶节段性肾小球硬化显效慢；足量激素治疗延长至3-4个月；足量激素治疗6个月后无效，称为激素抵抗，可选用环孢素系膜毛细血管性肾小球肾炎【疗效差】；长期足量激素可延缓部分儿童患者的肾功能恶化；成年患者，目前激素和细胞毒药物治疗无效IgA肾病见下一章治疗部分【并发症治疗】1.【感染】A.激素

37、治疗时无需用抗生素预防感染； B.一旦发现感染，应选用对致病菌敏感，强效且无肾毒性的抗生素积极治疗；C.严重感染者需考虑减少或停用激素，但应视患者具体情况而定2.【血栓及栓塞并发症】A.【预防性抗凝治疗】血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态方法：【肝素钠，华法林，抗血小板药双嘧达莫/阿司匹林】B【溶栓治疗】已发生血栓，栓塞者方法：尽早给予尿激酶及链激酶进行全身或局部溶栓【6小时内效果最佳，3天内可有效】 同时配合抗凝治疗；抗凝药应持续应用半年以上。3.【急性肾衰】给予以下处理A袢利尿剂对袢利尿剂仍有效者应给予较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型B. 血液透析利尿无效，达透析指征C原发病治疗

38、并发急性肾衰的病理类型通常为微小病变型肾病，应予以积极治疗D碱化尿液口服碳酸氢钠，碱化尿液，减少管型生成4.【蛋白质和脂质代谢紊乱】 A调节饮食中蛋白和脂质的量和结构 B药物治疗蛋白质和脂质代谢紊乱1.2.5 IgA肾病【keyword：病理IgA系膜沉积；血尿；伴随症状不一；治疗不一】【IgA肾病】 指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病； IgA肾病是肾小球源性血尿【最常见】的病因； 是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病的重要的病因之一【病因及病理】主要病理类型：系膜增生性肾小球肾炎免疫荧光：以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积电镜

39、下：电子致密物沉积在系膜区，有时呈巨大团块样。【临床表现】包括原发性肾小球病的各种临床表现，几乎【所有患者均有血尿】；IgA肾病是原发性肾小球病中呈现【单纯性血尿】的【最常见】的病理类型好发于青少年，男性多见；【主要症状】【keyword：血尿】（1） 起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道，肺部和泌尿道感染；一部分患者在【上呼吸道感染】后出现【突发性肉眼血尿】，持续数小时至数日；肉眼血尿发作后，【尿红细胞可消失】/【转变为镜下血尿】，少数患者肉眼血尿可反复发作 keyword【感染后肉眼血尿】（2） 另一部分患者，起病隐匿，主要表现在无症状性尿异常，常在体检时偶然发生，呈持续性或间发

40、性镜下血尿；伴或不伴有轻度蛋白尿；少数患者病程中可有间发性肉眼血尿 keyword【隐匿性镜下血尿】【伴随症状】【keyword：4种伴随类型】（1） 无症状性血尿和（或）蛋白尿占60%-70%无水肿，高血压，肾功能减退，伴/不伴有轻度尿蛋白（2） 呈现急性肾炎综合症的表现（血尿，蛋白尿，高血压，尿量减少，轻度水肿） 占10%-20%（3） 呈现肾病综合症10%-20%（4） 合并急性肾衰竭；部分患者肉眼血尿发作，常伴有严重腰痛A. 肾活检显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻常可恢复B. 弥漫性新月体形成/伴肾小球毛细血管攀坏死肾功能进行性恶化，需透析（5） 合并高血压为继发性

41、肾实质性恶性高血压最常见的病因之一【诊断标准】1. 依靠肾活检标本的免疫病理学检查：肾小球【系膜区或伴毛细血管壁】IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积2诊断原发性IgA肾病时，必须排除【肝硬化，过敏性紫癜】等继发性IgA沉积的疾病后方可成立【鉴别诊断】疾病相同点鉴别要点链球菌感染后急性肾小球肾炎与呈现急性肾炎综合症的IgA肾病相似前者潜伏期长，有自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复。结合实验室检查鉴别。薄基底膜肾病常为持续性镜下血尿常有阳性血尿家族史；免疫病理：IgA阴性；电镜：弥漫性肾小球基底膜变薄继发性IgA沉积为主的肾小球病过敏性紫癜肾炎肾脏病理与免疫病理相同前者有典型的肾外表现，如皮

42、肤紫癜，关节肿痛，腹痛和黑便等慢性酒精性肝硬化免疫病理相同仅很少数患者有肾脏受累的临床表现；有肝硬化存在【治疗】1. 单纯性血尿或（和）轻微蛋白尿A. 避免劳累，预防感冒和避免使用肾毒性药物B. 对于扁桃体反复感染者应作手术摘除，可减少肉眼血尿发生C. 降低血IgA水平，部分患者减少尿蛋白D. 一般预后较好，肾功能可望长期维持在正常范围2. 大量蛋白尿（3.5g/d）或肾病综合症A. 肾功能正常，病理改变轻微者给予糖皮质激素可缓解B. 肾功能受损，病变活动者需激素及细胞毒性药物联合应用C. 大量蛋白尿长期得不到控制，可进展至慢性肾衰竭，预后差3. 急进性肾小球肾炎A. 病理显示以IgA为主的新

43、月体性肾炎或伴毛细血管攀坏死。临床上呈肾功急剧恶化B. 如病理显示为细胞性新月体者给予强化治疗C. 如患者已达透析指征，应配合透析治疗D. 该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复4. 慢性肾小球肾炎A 合并高血压者，积极控制高血压对保护肾功能极为重要B 尿蛋白1g/d，肾功能正常者，可使用ACEI和ARBC 尿蛋白2g/d，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以延缓肾功能进展D 血肌酐265mol/L，病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张积极应用糖皮质激素和细胞毒药物，ACEI或ARB治疗间质性肾炎【急性间质性肾炎AIN】 keyword【间质炎

44、细胞；肾小管变性】又称急性肾小管-间质性肾炎；是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病；根据病因分为药物过敏性AIN，感染相关性AIN记忆病因不明的特发性AIN。【病理】 keyword【淋巴细胞及单核细胞】间质：弥漫淋巴细胞及单核细胞浸润；散在嗜酸性粒细胞浸润；偶见肉芽肿肾小管：变性肾小球及肾血管正常【临床表现】 keyword【全身过敏；无菌性白细胞尿】1.【全身过敏表现】A药疹，药物热以及外周血嗜酸性粒细胞增多；有时可见关节痛或淋巴结肿大B非甾体抗炎药引起的全身过敏表现不明显2.【尿化验异常】A.无菌性白细胞尿【可伴有白细胞管型，早期可发现嗜酸性粒细胞尿】B血尿C蛋

45、白尿【多为轻度；但非甾体抗炎药引起大量蛋白尿，乃至肾病综合症】3【肾功能损害】A少尿及非少尿性急性肾衰竭B肾性糖尿，低比重及低渗透压尿由于肾小管功能损害【诊断要点】典型病例有：1. 近期用药史2. 药物过敏表现3. 尿检异常4. 肾小管及小球功能损害5. 有上述表现中前两条再加上后两条中任意一条，可临床诊断本病6. 例外非典型病例【尤其是非甾体抗炎药致病者】常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊【慢性间质性肾炎CIN】 keyword【间质纤维化&肾小管萎缩】又称慢性肾小管-间质肾炎；是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病【病理】 keyword【纤维化&萎

46、缩】肾脏萎缩；肾间质：多灶状或大片状纤维化，伴或不伴有淋巴及单核细胞浸润肾小管：萎缩乃至消失肾小球：缺血性皱缩或硬化【临床表现】 keyword【肾小管先萎缩；肾小球受影响】病程：缓慢隐袭进展 远端肾小管【浓缩功能】障碍夜尿多，低比重及低渗透压尿首先出现肾小管功能损害 近端肾小管【重吸收功能】障碍肾性糖尿，至Fanconi综合症远端或近端肾小管【酸化功能】障碍肾小管酸中毒早期：肌酐清除率下降后期，肾小球功能受损： 随后：血清肌酐逐渐上升直至：进入尿毒症期肾小管性疾病【肾小管酸中毒RTA】 keyword【近端&低钾远端&高钾远端】 1. 由于： 远端肾小管【管腔及管周液间】H+

47、梯度建立障碍 近端肾小管对HCO3-重吸收障碍 导致的酸中毒，即为RTA。2部分患者虽有肾小管酸化功能障碍，但临床上尚无酸中毒表现，此时称不完全RTA3. 可分为：近端肾小管RTA；低血钾性远端肾小管RTA；高血钾性远端肾小管RTA【低血钾型远端肾小管酸中毒】为最常见经典型远端RTA/ I型RTA；【病因】远端肾小管酸化功能障碍管腔及管周液间无法形成高H梯度【机制】1.分泌缺陷型上皮细胞H泵衰竭，主动泌氢入管腔减少2.梯度缺陷型上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H又被动扩散至管周液【发病特征】儿童：先天遗传性肾小管功能缺陷；成人：后天获得性肾小管-间质疾病导致【临床表现】1. 【高血氯性代谢性酸中

48、毒】 keyword【尿氢减少&血氢增多&AG正常】肾小管上皮细胞泌氢入管腔障碍或管腔中的H扩散返回管周，引起：A.患者尿中可滴定酸及铵离子减少，尿液不能酸化至PH5.5B.血PH下降，血清氯离子增高；C.阴离子间隙AG正常【特别注意】2. 【低钾血症】 keyword【钾替代氢排出去了】管腔中H离子减少钾离子替代H离子与钠离子发生交换钾离子大量从尿液中排出导致低钾血症重症：低钾性麻痹；心律失常；低钾性肾病3. 【钙磷代谢障碍】 keyword【酸中毒高尿钙】 酸中毒：抑制肾小管对钙的重吸收高尿钙，低血钙继发甲状旁腺功能亢进高尿磷，低血磷严重的钙磷代谢紊乱骨病，肾结石，肾钙化【

49、诊断】 keyword【AG正常；酸中毒；低血钾；钙磷症状；氯化铵负荷试验】1. 出现以下两点，远端RTA诊断成立A.AG正常的高血氯性代谢性酸中毒；化验尿中可滴定酸和（或）铵离子减少；尿PH5.5B.低钾血症；2.如出现低血钙，低血磷，骨病，肾结石或肾钙化，更加支持诊断3.对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验，或阳性结果则本病成立【治疗】纠正酸中毒【碱剂：枸橼酸合剂还可减少肾结石及钙化/或用碳酸氢钠】补充钾盐【枸橼酸钾】防治肾结石，肾钙化及骨病【钙剂&骨化三醇】【近端肾小管酸中毒】 较常见II型RTA【病因及发病机制】 keyword【HCO3重吸收不了，从尿液排走】近端肾

50、小管酸化功能障碍HCO3重吸收功能障碍1. 上皮细胞管腔侧NA-H交换障碍2. 上皮细胞基地侧Na-HCO3协同转运障碍【临床表现】与远端RTA比较 keyword【HCO3增多；钙磷代谢不明显】近端RTA酸中毒【4点】均为AG正常的高血氯性酸中毒；但化验尿【可滴定酸及铵离子】正常；HCO3增多；尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿PH常5.5低钾血症较明显钙磷代谢紊乱低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻；极少出现肾结石和肾钙化【诊断】 keyword【HCO3排泄增多】1. 出现AG正常高血氯性代谢性酸中毒，低钾血症，化验尿HCO3增多，近端RTA诊断成立2. 疑诊病例：做碳酸氢盐重吸收实验【患者口服或静脉滴注碳酸氢钠】，HCO3排泄分数15%即可诊断【高血钾性远端肾小管酸中毒】 少见IV型RTA keyword【醛固酮作用变弱】【机制】肾小管NA重吸收及H+,K+排泌受损导致酸中毒，高钾血症【临床表现】 keyw