水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、水电解质代谢和酸碱平水电解质代谢和酸碱平衡紊乱衡紊乱湖北中医学院西外教研室水和电解质是生命不可缺少的物质水和电解质是生命不可缺少的物质水和电解质平衡：水和电解质平衡：体内水体内水容量容量 分布分布 溶解于水的溶解于水的电解质浓度电解质浓度细胞内外体液的细胞内外体液的容量容量 电解质浓度电解质浓度 渗透压渗透压 维持在一定范围内维持在一定范围内人体调节功能人体调节功能水电解质平衡是维持生命的必要条件水电解质平衡是维持生命的必要条件 水和电解质平衡水和电解质平衡 水和电解质紊乱水和电解质紊乱 水电解质平衡紊乱不等于疾病本身水电解质平衡紊乱不等于疾病本身 是疾病引起的后果或同时伴有的现象是疾病引起的

2、后果或同时伴有的现象 治疗水电解质紊乱不能脱离原发病诊治治疗水电解质紊乱不能脱离原发病诊治疾病疾病创伤创伤感染感染不适当的治疗不适当的治疗体液和电解质失调的重要性体液和电解质失调的重要性水和电解质处理是外科病人治疗水和电解质处理是外科病人治疗 重要组成部分重要组成部分水和电解质失调处理水和电解质失调处理 对部分病人的治疗而言对部分病人的治疗而言 至关重要！至关重要！ 历史悠久的话题历史悠久的话题18741874法生理学家法生理学家Bernard CBernard C提出提出“内环境内环境the inner environment the inner environment ”概概念念 生命过程

3、生命过程 生化、生理活动生化、生理活动细胞外液细胞外液( (包括血浆、淋巴、脑脊液及一包括血浆、淋巴、脑脊液及一切组织间液切组织间液) )是高等动物机体的内环境是高等动物机体的内环境 也就是细胞直接生活的环境也就是细胞直接生活的环境他以哲学家口吻写道：他以哲学家口吻写道：“一切生命机制不一切生命机制不管它们怎样变化，只有一个目的，即在内管它们怎样变化，只有一个目的，即在内环境中保持生活条件的稳定环境中保持生活条件的稳定” 历史悠久的话题历史悠久的话题 19391939美国医学家美国医学家Cannon WB: homeostasis 内环境稳定内环境稳定内环境恒定现象及其中的调节过程内环境恒定现

4、象及其中的调节过程 不是事物固定、不动、停滞不是事物固定、不动、停滞 而是而是一种可变一种可变 但又相对恒定的情况但又相对恒定的情况 历史悠久的话题历史悠久的话题1952 Moore FD The Metabolic care of the surgical patient.外科史上里程碑之一 激起许多临床医生 基础医学工作者 对创伤后机体生理 生化变化的重视和广泛研究 新进展不多新进展不多正常的体液、电解质含量正常的体液、电解质含量 是机体维持是机体维持正常代谢正常代谢器官功能器官功能正常进行的正常进行的前提前提 疾病、创伤、外科手术疾病、创伤、外科手术 对水和电解质产生的影响对水和电解质产

5、生的影响 远远大于进食、进饮减少远远大于进食、进饮减少 对体液和电解质的影响对体液和电解质的影响体液的总量体液的总量成年成年男性男性60%60% 女性女性50%50%15%15%变化范围变化范围脂肪含水较骨胳脂肪含水较骨胳肌少肌少, , 相差可达相差可达 25%30%25%30% 机体水的总量机体水的总量(Total Body Water,TBW) 50-70%(Total Body Water,TBW) 50-70%体重体重体液的总量体液的总量新生儿新生儿7580%7580%1 1岁岁 65%65% 维持到青春期维持到青春期1414岁岁 成年人成年人随年龄增大随年龄增大,TBW,TBW减少减

6、少, ,脂肪增多脂肪增多 男性男性52%, 52%, 女性女性47%47%组织间液15%血浆5%细胞内液40%正 常等渗性脱水低渗性脱水细胞水肿细胞脱水高渗性脱水临床表现：口渴？休克？临床表现：口渴？休克？ICF(60%)ECF(40%)血血浆浆5%淋巴淋巴组组织织间间液液15%无功能无功能ECF:CSFECF:CSF、消化液、消化液细胞内液细胞内液(ICF)(ICF)占体重占体重40%(40%(男男)30%()30%(女女) ) 细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)占体重占体重20%20%体液的分布体液的分布透细胞液透细胞液(2%)Transcelluiar fluid 70Kg70Kg男人

7、男人ICF(40%)+ICF(40%)+血浆血浆(5%)+(5%)+组织间液组织间液(15%)(15%)=60%(=60%(体重体重) )28,000ml+3,500+10,500ml28,000ml+3,500+10,500ml=42, 000ml=42, 000mlICFICF阳离子阳离子K K+ +, , MgMg2+2+阴离子阴离子HPOHPO4 42 2- - 蛋白质蛋白质ECFECF阳离子阳离子NaNa+ +, , MgMg2+2+阴离子阴离子ClCl- -, , HCOHCO3 3- -蛋白质蛋白质体液中离子的分布体液中离子的分布渗透压渗透压(290310mOsm)(290310

8、mOsm)维持由细胞膜维持由细胞膜分隔的分隔的ICFICF和和ECFECF不同离子成分不同离子成分血容量血容量减少减少肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS) 增加增加肾肾Na+重吸收重吸收 水重吸收水重吸收下丘脑下丘脑- -脑垂体后叶脑垂体后叶 - -抗利尿激素系统抗利尿激素系统ADHADH分泌增加分泌增加口渴口渴 肾肾重吸收水增加重吸收水增加尿量减少尿量减少 尿浓度增高尿浓度增高渗透压增高渗透压增高酸碱平衡的维持 体液的缓冲系统 肺的呼吸 肾的排泄体液平衡失调的分类体液平衡失调的分类 容量失调容量失调 ECFECF改变改变 ICFICF不变或少变不变或少变 如等渗性

9、失水如等渗性失水 浓度失调浓度失调 渗透压改变渗透压改变 NaNa+ +改变改变 成分失调成分失调 K K+ + Ca Ca2+ 2+ Mg Mg2+2+ pH pH水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱 脱水脱水 失水失水 缺水缺水 失钠失钠脱水脱水(Dehydration) (Dehydration) 体液容量明显减少体液容量明显减少水、钠代谢紊乱关系密切水、钠代谢紊乱关系密切 常同时发生常同时发生按按ECFECF渗透压不同分渗透压不同分 三种类型三种类型水、钠成比例丢失水、钠成比例丢失 等渗性等渗性( (急性、混合性急性、混合性) )脱水脱水失水为主失水为主高渗高渗( (原发原发) )性脱水性脱水

10、失钠为主失钠为主低渗低渗( (继发继发) )性脱水性脱水等渗性缺水等渗性缺水 最常见最常见 即使不按比例丢失即使不按比例丢失 但经机体调节但经机体调节 血钠浓度仍维持血钠浓度仍维持 135135145mmol/L145mmol/L渗透压仍保持渗透压仍保持 280280310mOsm/L310mOsm/L 亦属等渗性脱水亦属等渗性脱水1. 1.原因原因 (1)(1)肠液丧失肠液丧失 (2)(2)胸水胸水 腹水腹水 肠梗阻肠梗阻(3)(3)烧伤、软组织积液等烧伤、软组织积液等临床表现临床表现厌食厌食 恶心呕吐恶心呕吐 粘膜干燥粘膜干燥 汗少汗少 皮肤弹性低皮肤弹性低 尿量少尿量少 但不口渴但不口渴

11、 眼窝凹陷眼窝凹陷 眼球张力低下眼球张力低下 血容量减少迅速而严重血容量减少迅速而严重失水量为体重失水量为体重5% 5% ECF 25% ECF 25% 血容量不足血容量不足脉搏快而弱脉搏快而弱 肢端湿冷肢端湿冷血压不稳或下降血压不稳或下降失水量为体重的失水量为体重的67%67% ECF 30-35%ECF 30-35% 发生休克发生休克 代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊断诊断 病史病史 血液浓缩血液浓缩 血清血清NaNa+ + ClCl- -变化不大变化不大治疗治疗治疗原发病治疗原发病 补充等渗液体补充等渗液体 血容量不足血容量不足 相当于减少体重的相当于减少体重的5% 5% 给给3000ml30

12、00ml 注意注意ClCl- -过多过多 0.9% NaCl0.9% NaCl 中中NaNa+ +和和ClCl- -各各154mmol/L154mmol/L血清血清ClCl- -103mmol/L103mmol/L高氯性酸中毒高氯性酸中毒 用平衡盐溶液用平衡盐溶液注意补充注意补充K K+ +低渗性缺水低渗性缺水( (继发继发) )失钠多于失水失钠多于失水 血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L ECF ECF渗透压渗透压280 mOsm280 mOsm/L /L 原因和机制原因和机制 丧失大量消化液丧失大量消化液 只补充水分只补充水分 最常见最常见 呕吐呕吐 腹泻腹泻 胃肠减压只补水

13、或输注胃肠减压只补水或输注GS GS 大汗后只补充水大汗后只补充水 汗虽低渗汗虽低渗大面积烧伤大面积烧伤 可发生低渗性脱水可发生低渗性脱水 肾性失钠肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿长期用排钠利尿剂如速尿 钠从尿中丢失钠从尿中丢失 而忽略补钠而忽略补钠 * *低渗性脱水发生多与措施不当有关低渗性脱水发生多与措施不当有关对机体的影响对机体的影响ECFECF容量末减少时容量末减少时 ECFECF渗透压降低渗透压降低ADHADH分泌减少分泌减少 肾小管对水重吸收减少肾小管对水重吸收减少 肾脏排出水分增多肾脏排出水分增多 早期患者排出低渗尿早期患者排出低渗尿 使使ECFECF渗透压得到一定恢复渗透压得到

14、一定恢复但使但使ECFECF进一步减少进一步减少 如如ECFECF渗透压得不到恢复渗透压得不到恢复 则水向渗透压相对高的细胞内转移则水向渗透压相对高的细胞内转移ICFICF无丢失而无丢失而ECFECF减少减少 易发生休克易发生休克 这是本型脱水的主要特点这是本型脱水的主要特点有效循环血量减少有效循环血量减少 使肾脏入球小动脉压力降低使肾脏入球小动脉压力降低 牵张感受器被兴奋牵张感受器被兴奋 RAASRAAS增强增强 肾素释放增多肾素释放增多 血钠浓度低血钠浓度低 致密斑的钠负荷减轻致密斑的钠负荷减轻 RAASRAAS活性增强活性增强容量减少也使容量减少也使ADHADH分泌增多分泌增多 肾钠重吸

15、收增强肾钠重吸收增强 尿尿NaNa+ + ClCl- -排出减少排出减少临床表现临床表现休克倾向休克倾向 静脉塌陷静脉塌陷 动脉血压降低动脉血压降低 脉搏细速脉搏细速 四肢厥冷四肢厥冷 尿量减少尿量减少 氮质血症氮质血症ECFECF特别组织间液减少特别组织间液减少 皮肤弹性丧失皮肤弹性丧失 眼窝眼窝 囟门内陷囟门内陷 根据缺钠程度和临床症状根据缺钠程度和临床症状轻度轻度 血血NaNa+ +135 mmol135 mmol/L/L 相当于成人缺氯化钠相当于成人缺氯化钠0.5g/Kg0.5g/Kg 感疲乏感疲乏 头晕头晕 尿中氯化钠很少或缺如尿中氯化钠很少或缺如中度中度 血清血清NaNa+ +13

16、0 mmol130 mmol/L/L 缺失氯化钠缺失氯化钠0.50.50.75g/Kg0.75g/Kg 厌食厌食 恶心呕吐恶心呕吐 视力模糊视力模糊 收缩压轻度降低收缩压轻度降低 起立时昏倒起立时昏倒 心率加快心率加快 脉搏细弱脉搏细弱 皮肤弹性减弱皮肤弹性减弱 面容消瘦面容消瘦根据缺钠程度和临床症状根据缺钠程度和临床症状重度重度 血清血清NaNa+ +120 mmol120 mmol/L/L 缺失氯化钠缺失氯化钠0.75g0.75g1.25g/Kg 1.25g/Kg 表情淡漠表情淡漠 木僵木僵 昏迷昏迷 严重休克严重休克诊断诊断 病史病史 尿比重尿比重(1.010) (体重体重6%6% 除上

17、述外除上述外 躁狂躁狂 幻觉幻觉 谵妄谵妄 昏迷昏迷诊断诊断 病史病史 尿比重尿比重1.0201.020 血清血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L RBC RBC轻度升高轻度升高治疗治疗防治原发疾病防治原发疾病补液补液 5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45% NaCl0.45% NaCl估计方法估计方法 丧失体重丧失体重1%1%，补充，补充400500 ml400500 ml 公式公式: :补水量补水量ml=ml=血钠测量值血钠测量值- -正常值正常值X X体重体重X4X4 (142 mmol(142 mmol/L)/L) 例例 70Kg 70Kg 血清钠浓度血清钠浓度1

18、52 mmol152 mmol/L/L解：补水量解：补水量ml=(152-142)X70X4ml=(152-142)X70X4 =2,800 ml =2,800 ml体内钾的异常体内钾的异常正常血浆钾浓度正常血浆钾浓度3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L钾总量钾总量98%98%在细胞内在细胞内ECFECF仅占仅占2%2%钾在人体的主要钾在人体的主要生理作用生理作用(1)(1)参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢(2)(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡酸碱平衡(3)(3)维持神经肌肉细胞应激性维持神经肌肉细胞应激性 NaNa+ +K K

19、+ + +HCO+HCO3 3- - Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+ + (4)(4)维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 NaNa+ + Ca+ Ca2+2+ +HCO +HCO3 3- - K K + + +Mg +Mg2+2+H+H+ + 低钾血症低钾血症血浆钾浓度血浆钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L 原因原因 长期进食不足长期进食不足肾排出过多肾排出过多补充不足补充不足肾外丢失肾外丢失ICFICF低钾血症低钾血症临床表现临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性降低神经肌肉细胞的兴奋性降低骨胳肌骨胳肌( (肢体、躯干、呼吸肢体、躯干、呼吸) )胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌心肌心

20、肌 T T波低平波低平 倒置倒置 STST段降低段降低 QTQT延长，延长，U U波波低钾性碱中毒低钾性碱中毒 3 3个个K K+ +由细胞内移出由细胞内移出 2 2个个NaNa+ +、1 1个个H H+ +移入细胞内移入细胞内 K K+ +、NaNa+ +交换减少交换减少 NaNa+ +、H H+ +交换增加，肾排交换增加，肾排H H+ +增加增加* *ECFECF减少时减少时缺水钠明显缺水钠明显 低钾不明显低钾不明显 补液后低钾加重补液后低钾加重治疗治疗 补钾补钾(10%KCl) (10%KCl) 原则原则 尽量口服，尽量口服，3535天天总量总量36g/36g/天天浓度浓度3g/L3g/

21、L速度速度20 mmol40ml/hr 40ml/hr 高钾血症高钾血症原因原因钾摄入过多钾摄入过多 补钾过量补钾过量 输入大量库血输入大量库血肾排钾减少肾排钾减少 肾功能不全肾功能不全 盐皮质激素减少盐皮质激素减少 潴钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂潴钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂钾从细胞内移出过多钾从细胞内移出过多溶血溶血 烧伤烧伤 炎症坏死炎症坏死 缺氧缺氧 休克休克 急性酸中毒急性酸中毒有效血容量减少有效血容量减少重度失水重度失水 休克休克 血液浓缩血液浓缩 肾血流量减少肾血流量减少 进入肾远曲小管进入肾远曲小管NaNa+ +减少减少 K K+ +、NaNa+ +交换减少交换减少临床

22、表现临床表现 无特异性无特异性神经神经肌肉症状肌肉症状 高高K K+ +影响神经影响神经肌肉复极肌肉复极 应激性减弱应激性减弱 疲乏疲乏 四肢软弱四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹呈松弛性瘫痪和肌麻痹高高K K+ +使血管收缩使血管收缩 肌肉酸痛肌肉酸痛 四肢苍白四肢苍白 湿冷湿冷 似缺血表现似缺血表现临床表现临床表现心血管症状心血管症状 高高K K+ +抑制心肌抑制心肌 可使心脏停搏于舒张期可使心脏停搏于舒张期 心率缓慢心率缓慢 心律失常心律失常 室性期前收缩室性期前收缩 房室传导阻滞房室传导阻滞 心室颤动心室颤动 血压早期可稍升高血压早期可稍升高 晚期降低晚期降低 ECGECG随随K K+ +

23、上升变化上升变化 T T高尖高尖 基底窄基底窄 QTQT延长延长 QRSQRS增宽增宽治疗治疗 停用含钾药或溶液停用含钾药或溶液降低血清钾浓度降低血清钾浓度钙对抗钾钙对抗钾 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml治疗治疗 降低血清钾浓度降低血清钾浓度促进钾进入细胞内促进钾进入细胞内造成造成ECFECF暂时性碱中毒暂时性碱中毒 钾进入细胞内钾进入细胞内 4 45%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液100100200ml200ml 快速静脉滴入快速静脉滴入胰岛素胰岛素: :葡萄糖葡萄糖(1:4)25%(1:4)25%50%GS100ml50%GS100ml静脉注射或滴注静脉注射或滴注1

24、0%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml肠道排钾肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换阳离子交换树脂肠道与钾交换透析疗法透析疗法 病情重者需紧急采用病情重者需紧急采用体内钙的异常体内钙的异常 正常血钙浓度正常血钙浓度 2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L钙多在骨胳内钙多在骨胳内(99%, CaCO(99%, CaCO3 3) ) ECF ECF钙仅总钙钙仅总钙0.1%0.1%但但CaCa2+2+维持神经肌肉细胞应激性重要维持神经肌肉细胞应激性重要! !神经肌肉细胞应激性神经肌肉细胞应激性 NaNa+ +K +K + +HCO+HCO3 3- - CaCa2+2+

25、 +Mg+Mg2+2+H+H+ + 心肌的正常功能心肌的正常功能 NaNa+ + + CaCa2+2+ +HCO +HCO3 3- - K K + + +Mg +Mg2+2+H+H+ + 低钙血症低钙血症 血清血清CaCa2+2+2.25mmol/L2.25mmol/L原因原因 急性胰腺炎急性胰腺炎 甲状旁腺受损等甲状旁腺受损等 临床上并非少见临床上并非少见 临床表现临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性增高神经肌肉细胞的兴奋性增高 易激动、焦急、谵妄易激动、焦急、谵妄 肌肉抽动肌肉抽动 手足搐搦手足搐搦 耳前叩击和上臂压迫试验阳性耳前叩击和上臂压迫试验阳性低钙血症低钙血症诊断诊断 病史病史 临床表现

26、临床表现 血清血清CaCa2+2+2mmol/L2mmol/L时明显时明显治疗治疗 处理原发病处理原发病 补充钙剂补充钙剂 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml代谢性酸中毒代谢性酸中毒1 1原因原因(1) (1) 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 腹泻腹泻 肠瘘肠瘘 胰瘘胰瘘 肠减压肠减压丢失含丢失含HCOHCO3 3- - 达达404060mmol/L60mmol/L碱性液碱性液输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合 结肠吸收结肠吸收ClCl- -多多 HCOHCO3 3吸收少吸收少 高氯性酸中毒高氯性酸中毒碳酸酐酶抑制剂使碳酸酐酶抑制剂使HCOHCO3 3- - 从尿排出

27、增多从尿排出增多高钾饮食高钾饮食 尿排钾多尿排钾多 抑制肾小管抑制肾小管H H+ +和和NaNa+ +交换交换 H H+ +潴留酸中毒潴留酸中毒(2)酸性物质产生过多酸性物质产生过多高热高热 严重感染严重感染 外伤外伤 烧伤烧伤 分解代谢亢进分解代谢亢进过多酸性物质过多酸性物质休克休克 循环衰竭循环衰竭 呼吸衰竭致呼吸衰竭致缺氧缺氧 肝用乳酸能力减低肝用乳酸能力减低乳酸生成过多乳酸生成过多用氯化铵用氯化铵 盐酸精氨酸和大量盐酸精氨酸和大量NSNS高氯性酸中毒高氯性酸中毒(3)肾功能不全肾功能不全肾脏疾病时酸性物质排泄障碍肾脏疾病时酸性物质排泄障碍 肾小管分泌肾小管分泌H H+ + 合成氨的能力

28、减低合成氨的能力减低 HCOHCO3 3重吸收减少重吸收减少慢性代谢性酸中毒最常见原因慢性代谢性酸中毒最常见原因代偿机制代偿机制缓冲作用缓冲作用 ECFECF的的HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3缓冲系统缓冲系统 ICFICF的蛋白和磷酸盐缓冲系统的蛋白和磷酸盐缓冲系统 首先与酸性物质中和首先与酸性物质中和 产生产生H H2 2COCO3 3经肺分解排出经肺分解排出COCO2 2 酸性磷酸盐从肾排泄酸性磷酸盐从肾排泄离子转移也是缓冲方式离子转移也是缓冲方式 H H+ +进入细胞内进入细胞内 或进入骨内或进入骨内 换出换出K K+ + 以保持以保持ECFECF之之pHpH值值呼吸代偿呼吸代偿pHpH7.35 7.35 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢增加呼吸的深度及频率增加呼吸的深度及频率PCOPCO2 2降低降低 H H2 2COCO3 3浓度降低浓度降低 pHpH恢复恢复血浆血浆HCOHCO3 3- -每降低每降低1.0mmol/L1.0mmol/LPCOPCO2 2约下降约下降0.133kPa(1mmHg)0.133kPa(1mmHg)但很少能低至但很少能低至 2.02.01.33kPa(151.33kPa(1510mmHg)10mmHg) 代偿作用有限代偿作用有限肾排出酸增多肾排出酸增多肾合成肾合成NHNH3 3增多