最新指南阅读非创伤性出血

1、最新指南阅读非创伤性出血最新指南阅读非创伤性出血出血是急诊科常见病，非创伤性出血占据半壁江山。非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，约占总体死亡病例的4.9-10.3%非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中。一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道出血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。出血危急程度出血特点常见急病危急出血出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍上消化道出血、主动脉夹层破裂出血、宫外孕破裂出血、肝癌破裂出血等出血部位特殊，直接致命大咯血、颅脑出血、椎管内出血等非危急出血一般性出血血尿、大便潜血气道管理液体复苏出血征

2、象监测止血措施原因临床问题处理目的失血性休克意识障碍气道保护脑出血致颅内压增高意识障碍气道保护大咯血窒息气道清理、气道保护（双腔气管插管）所有出血红细胞丢失吸氧，提高氧输送项目措施启动液体复苏Hr100bpm；SBP90mmHg或较平时下降30mmHg；四肢末梢冷；血容量补充建立快速输液的静脉通道休克者，快速输注1-2L等张晶体液监测CVP指导液体输入量警惕入液量过多引起急性肺水肿补液有效的征象意识恢复；四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mmHg；尿量0.5ml/(kgh)；中心静脉压改善项目措施液体的种类和输液量1.

3、 晶体液vs胶体液有效性相当，用量为晶：胶比1.53：12. 乳酸林格氏可避免单纯生理盐水造成的高氯血症3. 高渗淀粉溶液潜在的肾损伤风险，不推荐4. 输红细胞或全血指征SBP90mmHg或较平时下降30mmHgHb70g/L，Hct25%Hr120bpm并发症低体温、酸中毒、高钾血症注意事项限制性输血策略单纯红细胞悬液，有时候需要配合血浆血管活性药物积极补液的前提下，可以适当选用，如多巴胺、去甲肾上腺素项目措施每输注库存血600ml补充葡萄糖酸钙10ml活动性出血和血小板计数5万/dL输注血小板纤维蛋白浓度1g/L，APTT或INR1.5倍正常值给予新鲜冰冻血浆其他措施止血药物去氨加压素、抗

4、纤溶药物、血凝酶、重组活化因子VII介入手术对于危急出血常可起到关键性作用，不是药物和输血所能替代外科手术MDT的重要性项目作用促进凝血系统功能的药物补充凝血因子类的药物新鲜冰冻血浆FFP含全部凝血因子和其他蛋白是凝血异常的合理选择，10-15ml/kg存在过敏、输血传染病、容量符合过重等风险人凝血酶原复合物PCC（也称因子IX复合物）含凝血因子II、VII、IX和X更加被推荐用于华法林引起的凝血异常易于给药，没有容量负荷过重、输血传染病的风险1500-2000u，输注速度100u/min重组活化因子VII用于严重出血无法控制时的挽救性治疗是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险静脉推注，起始剂量80

5、ug/kg，2-3h后可再次使用促进凝血因子合成或释放酚磺乙胺收缩血管，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和粘附性，缩短凝血时间，达到止血效果用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血项目作用血凝酶蛇毒血凝酶可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药其无深静脉血栓和重度不良时间报告静脉注射后5min，血浆纤维蛋白原脓毒显著下降连续使用3-5天作用于血管及血管壁的药物卡络磺钠增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血缺少研究证据去甲肾上腺素收缩血管作用，用于UGIB局部止血8mg加入冰生理盐水100-200ml，胃管推注抗纤维蛋白溶解的药物氨甲环酸直接抑制纤溶酶

6、活性，更高剂量才有减少纤溶酶形成的作用静脉滴注一次0.25-0.5，必要时每日1-2g，分1-2次项目作用鱼精蛋白鱼精蛋白用于肝素相关的出血险鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需量越少每拮抗100u肝素，即刻需1mg，30-60min时需0.5-0.75mg，2h后只需0.25-0.375mg局部或外用止血药凝血酶血液提纯，具有凝血酶的生理作用局部使用后是病灶局部表面血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白而形成稳定的凝血块不能用于注射TC-325一种无机物粉尘，为消化道止血喷剂仅在部分国家获批使用云南白药具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒等作用低危高危BUN6.5mmol/L60岁Hb休克男

7、130g/L体位性低血压女120g/L意识障碍加重SBP110mmHg急性消化性溃疡出血Hr100bpm食道胃底静脉曲张破裂出血无黑便、晕厥、肝病、心力衰竭恶性肿瘤出血合并凝血功能障碍的出血慢性肝病出血可以明确十二指肠以上消化道病变的性质并采取对应处理对于非静脉曲张引起的出血， 可采用内镜下药物注射法， 电凝止血， 止血钳或止血夹等机械止血方法。 对于静脉曲张性出血，内镜治疗方法包括食管静脉曲张套扎、 硬化及钳夹法或组织黏合剂注射治疗.对于非静脉曲张性出血患者选择性行胃左动脉、 胃十二指肠动脉、 脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影 针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓塞治疗。对于食管静脉曲张性

8、出血患者选择性血管造影及栓塞 （ ） 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （ ） 尽管有多重措施治疗消化道出血，但是仍有约20%的患者出血不能控制手术适应症：经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查， 在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗 外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面非常有效大咯血：1次咯血量超过100ml或24h内咯血量超过500ml以上者大口径气管导管单侧肺出血，可以患侧卧位、双腔气管内导管措施注意事项止血药物的选择血管加压素0.1-0.2U/min监测血压，冠心病需配合硝酸甘油输注新鲜冰冻血浆服用

9、抗凝药物、凝血酶原时间和APTT延长的患者输注血小板血小板减少、尿毒症或服用抗血小板药物者操作止血支气管镜气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药、激光治疗、电烙术动脉造影栓塞术纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难，仍持续快速咯血时采用，成功率超过85%手术处理单侧、难以控制的出血患者应尽早由胸外科医生评估采取了上述措施后仍快速出血的情况下，可以尽快开始随后的手术干预INR异常升高或出血情况需采取的措施INR3（无出血并发症）降低5-20%华法林剂量或停服一次，1-2天后复查，INR恢复目标值以内后调整剂量并重新开始加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素4.5INR10（无出血并

10、发症）停用，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12h复查。INR3后重新以小剂量开始治疗INR10（无出血并发症）停用，肌注维生素k（5mg），6-12h复查。INR3后重新以小剂量开始治疗若有出血高危因素，可考虑FFC或PCC或重组凝血因子VIIa严重出血（无论INR水平如何）停用，肌注维生素k（5mg），输注FFC或PCC或重组凝血因子VIIa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林的必要性当应用大剂量维生素 后继续进行华法林治疗时， 可以给予肝素直到维生素 的作用消失， 患者恢复对华法林治疗的反应公式：剂量（ml或U）=目标INR水平（%）-目前INR水平（%）体质量（k

11、g） 举例：70kg患者，目前INR7.5，目标INR是1.5计算结果需要450mlFFP或2450U的PCC肝素治疗患者出血的处理取决于出血部位和严重程度、VTE的复发风险以及 APTT 水平如果存在严重或威胁生命的出血， 则需要使用鱼精蛋白逆转肝素作用， 即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精蛋白 （ 速度 2mg/min，并且任意 10min内的输注量不超过 50mg） 。 硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂量和距离最近一次肝素给药的时间。每给予 100U肝素， 需采用 1mg硫酸鱼精蛋白来完全中和其作用。如果已通过皮下注射肝素， 则可能需要反复给予小剂量鱼精蛋白没有凝血异常者， 若 48

12、h 时的凝血检测正常， 则患者没有凝血障碍和出血风险。有凝血异常但无出血者， 摄入长效抗凝剂后有凝血障碍但无出血或少量出血的患者应口服维生素 K1。剂量可能更大， 10mg/d（15-600mg/d）的口服剂量开始治疗， 同时持续监测凝血状态。持续时间长（30-200d）在发生危及生命的出血时， 应静脉给予维生素 ， 还应紧急给予 FFP、PCC或重组凝血因子VIIa疾病种类紧急措施主动脉夹层破裂确诊者，立即行急诊开放手术或腔内修复术，术前控制血压和心率在正常范围疑似者，控制SBP至100-120mmHg，心率降至60bpm宫外孕临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗。 腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕， 也可急诊进行手术， 不增