水运工程施工监理规范表格

1、水工施工阶段监理表格（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）水运工程施工阶段监理表格目录序表号表 格 名 称说明01泰1施工组织设计（方案）报审表02A2分包单位资格报审表03祗3施工测量放线报验单04A4工程开工报审表05A 单材料/构配件/设备报验单06位A5附表用A5F1材料清单原则上依据厦建监安字（1999） 069号 文件施工监理资料表式07A5F2构配件清单原则上依据厦建监安字（1999） 069号 文件施工监理资料表式08A5F3设备清单原则上依据厦建监安字（1999） 069号 文件施工监理资料表式09A5F4砂浆配合比设计申报10A5F5混凝土配合比设计申

2、报11A6工程材料（试验）送检见证单12泰7隐蔽/分项工程报验单13A8整改复查报审表14A9工程质量问题（事故）报告单15A10工程质量事故处理方案报审表16A11技术核定报审表17A12工程施工计划（调整）报审表18A13延长工期报审表19A14复工报审表20A15预付款申请表21A16-1工程（月）付款申请表22A16-2工程（月）付款报审表23A17工程变更费用申请表24A18索赔报审表25A19工程业务联系单26A20单位工程质量核验申请表27A21单位工程质量评定表28A22交工申请报告单39A23中间验收证书30A24交工验收证书31A25工程保修终止证书32监理用表B1工程停工

3、通知单33B2监理业务联系（通知）单34B3会议记录35B4备忘录35B5施工监理工作月报A1施工组织设计（方案）报审表编号:工程名称:致厦门港湾咨询监理有限公司：现报上施工组织设计（方案）（全套部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1.2.3.承 包 人：技术负责人/日期：审查意见：总监理工程师/日期： 审查意见:业主彳t表/日期：A#致公司：经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1.企业介绍5.有关许可证2 .历年承包主要，程介绍6.本项目负责人履历表3 .营业执照复印件7.企业主要人员履历表

4、4 .企业资质证书承 包 人：负责人/日期：分包工程名称工程量单位分包总价占总价的合 计监理审查意见：总监理工程师/日期：业主审查意见：业主代表/日期：工程名称:分包单位资格报审表编号:本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A3施工测量放线报验单致公司：根据合同文件要求，我们已完成 设，请予查验。附件：1、测量控制网、点布设资料2、水准点布设资料工程的施工控制网、点（基线）布承 包 人：负责人/日期：工程或部位名称放样内容备注监理查验意见：监理工程师/日期:工程名称:编号:本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A5工程开工报审表编号:

5、工程名称:致公司：我单位承担 准备工作已完成。1、施工组织设计（方案）已审批口2、劳动力按计划已进场口3、机械设备已进场口4、管理人员全部到位口5、施工材料已备齐口6、开工前的各种手续已办妥（见附件）7、其它口特此申报开工，请批准。承 包 人：负责人/日期：监理审查意见:总监理工程师/日期：业主审查意见:业主代表/日期：工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单致公司：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产1家复验单/检验单附件：1、出

6、厂合格证份2、复试/检验报告份3、准用证份4、商检证份5、份承 包 人：技术负责人/日期：监理审查意见：1、同息2、补充材料3、小向思监理工程师/日期：工程名称:编号:本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A5F5工程名称：A5附表1序 号材料名称产地品牌规格计 量 单 位进场 数量进场 日期合格证 或质保 证书号取样试验拟用工 程部位取样日期取样地点试验报告试验结果见证员报告日期报告编号12345678附件：1.合格证或质保证书张2 .取样见证表张项目经理/日期：3 .试验报告张4 .附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件

7、保存单位公章。构 配 件 清 单工程名称：A5附表2序 号构配件名称生产厂家规格计 量 单 位进场 数量进场 日期合格证 或质保 证书号抽样检验拟用工 程部位抽样日期抽样地点检验报告检验结果见证员报告日期报告编号12345678附件：1.合格证或质保证书张2 .抽样见证表张3 .检验报告张4 .附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期：工程名称：A5附表3序 号设备名称生产厂家型号规格功率容量技木参数合格证 或质保 证书号出厂 日期进场数量进场 日期拟用工程部位12345678附件：1.合格证或质保证书张2. 项目经理/日期：3

8、.4.附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。砂浆配合比设计申报工程名称：A5附表4序号配合比名称标 号原材料设计单位设计报 口编力拟用工程部位水 泥砂外加剂生产 厂家标号试验报 告编号产地规格试验报 告编号名称产地试验报 告编号12345678项目经理/日期:附件：1.砂浆配合比设计报告张2.混凝土配合比设计申报工程名称：A5附表5序 号配合比名称标 号原材料设计单位设计报 口编力拟用工程部位水 泥石子砂外加剂生产 厂家标号验告号 试抵编.产地规格验告号 试报编产地规格验告号 试抵编名称产地验告号 试抵编12345678附件：1.混凝土配合

9、比设计报告张2 项目经理/日期：3 .A7工程材料（试验）送检见证单工程名称：编号：致公司：下列材料准备送检或试验：材料或试验名称：送检日期：检测试验室名称：请派员见证。送检单位：送检人/日期：见证监理工程师/日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/分项工程报验单工程名称:编号:公司:按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格,报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承包人:负责人/日期:监理验收意见:监理工程师/日期:整改复查报审表工程名称：编号：致公司：根据第 号监理通知单或监理要求，我们已 年 月 日整改

10、完成，情况如下：请予复查。承包人：负责人/日期：监理复查意见:监理工程师/日期：A9工程质量问题（事故）报告单工程名称：编号：致 有限公司:年 月 日 时在 部位（详见设计图纸）,发生工程质量问题（事故）,报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主代表/日期：抄报：本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。A10工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致 限

11、公司:年 月日 时，在 部位（详见设计图纸L发生的 工程质量事故，已于 月日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理议案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期： 业主意见：业主代表/日期：抄报:本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。A11技术核定报审表工程名称：编号：致公司：因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。附件：承包人：负责人/日期：监理审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承

12、包人各一份。A12工程施工计划（调整）报审表工程名称：编号：致 公司:兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承包人：1、同意2、不同意3、应补充监理工程师/日期：总监理工程师/日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A13延长工期报审表工程名称：编号：致 有限公司：工程，根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来的发生的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核 准。延长工期计算：附件：承包人：负责人/日期：监理意见:负责人/日期:业主意见:监理工程师/日期:总监理工程师/日期:业主代表/日期:本

13、表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。A14复工报审表编号:工程名称:有限公司:鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复附件:承包人:监理审核意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A15预付款申请表工程名称：编号：_致 有限公司:根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写）元。承包人：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元,请业主核定支付。说明：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监

14、理审批后，业主、监理、承包人各一份。A16-1工程（月）付款申请表编号:工程名称:有限公司:兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。附件：1、工程检验认可证书2、承包单位工程量完成统计报表承包人：负责人/日期：监理审核意见：附件：工程（月）付款报审表监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A16-2工程（月）付款报审表工程名称：编号：致 有限公司:兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人 年 月份工程进度统计月报表。承包人：负责人/日期：监理机构核验量

15、测与承包人统计月报表有差别项目:统计报表序号项目名称单承包人申报监理机构核定位数量单价合价数量单价合价合计经核验量测本期应支付合同项目的工程款为：)-()二()施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表一式四份，经监理核定后，业主 、监理各一份，承包人二份。A17工程变更费用申请表编号:工程名称:变更项目致监理有限公司：依据 年 月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。原设计数量变更后数量工程款工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计 增 项目(+) 名称减(-)变更情况及理由：承包人：负责人/日期：监理机构审查意见：监理工程师/

16、日期：总监理工程师/日期:业主审定意见:业主代表/日期：业主负责人/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份 A18工程名称：编号:索赔报审表致公司：工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。附件：承包人：负责人/日期：监理审查意见:监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。A19工程名称:有限公司:事由:内容:监理审查意见:工程业务联系单编号:承包人:负责人/日期:监理工程师/日期:总监理工程师/日期:A21单位工程质量核验申请表申请单位：编号：单位工程名

17、称业 主承包人监理机构工程造价开、交工日期申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人/日期：项目经理/日期：监理机构验收意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主单位验收意见：业主彳弋表/日期：设计单位验收意见：项目负责人/日期：A#单位工程质量评定表工程名称：编号:单位工程分部工程分项工程名称分部工 程优良 率(%)评定等 级名称分项工 程优良 率(%)评定等 级名称符合偏 差要求 率(%)评定等 级本表由施工单位填报，本表一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。A22交工申请报告单工程名称：编号:业主承包人实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程总造价交

18、工部分造价使用单位交工部分工程简要内容交工准备说明：1、质量自检情况说明2、内业归档资料情况说明承包人：叱人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主彳t表/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。A23交工验收证书工程名称：编号:中间验收项目工程造价中间验收项目造价开工日期验收日期使用单位验收工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主业主代表业主公章设计单位设计负责人设计单位公章承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章监督单位监督负责人监督单位公章合同开工日期实际开工日期台向交工工期实际交工日期合同总价实际总价使用单

19、位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主业主代表业主公章设计单位设计负责人设计单位公章承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章监督单位监督负责人监督单位公章A25工程名称：编号:工程保修终止证书合同开工日期实际开工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款使用单位保修期工程内容质量缺陷修复意见试车记录保修期终止验收鉴定意见承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章业主业主代表业主公章B7工程停工通知单工程名称：编号:工程，部位，由于原因，现通知截止于年月日时，对暂时停工。总监理工程师/日期：签收意见:项目负责人/日期：抄报：抄送：本表由监理机构填写，一式三