一例克罗恩病患者的病例讨论

1、一例克罗恩病患者的病例讨论一例克罗恩病患者的病例讨论祁祁 佳佳病史概要病史概要o 患者 胡某o 性别 男o 年龄 15岁o 入院时间 2011-05-01o 出院时间 2011-05-08病史资料病史资料o 现病史：现病史： 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，2-3日日/次，次，糊状便，无粘液脓血便，伴间断性脐周腹痛，排便后减糊状便，无粘液脓血便，伴间断性脐周腹痛，排便后减轻，里急后重感，排不尽感，严重时轻，里急后重感，排不尽感，严重时4-5次次/分，水样分，水样便，无粘液血便，在当地予以健胃消食片及保胃药物便，无粘液血便，在当地予以健胃消食片及保胃药物（具体

2、不详）无效，春节期间病情加重，出现肛周包块，（具体不详）无效，春节期间病情加重，出现肛周包块，表面发红，质软，疼痛，再次到当地医院就诊，诊断肛表面发红，质软，疼痛，再次到当地医院就诊，诊断肛周脓肿，在该院手术治疗，术后切口不愈合，每周在该周脓肿，在该院手术治疗，术后切口不愈合，每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退，及反复发热频次增医院予以清创一次用抗生素后热退，及反复发热频次增加，每半月发热一次，为寻找发热原因，就诊于盐城中加，每半月发热一次，为寻找发热原因，就诊于盐城中医院，该院建议行结肠镜检查，结肠镜检查示炎症性肠医院，该院建议行结肠镜检查，结肠镜检查示炎症性肠病（克罗恩病？）为进一步治

3、疗来我院门诊就诊，门诊病（克罗恩病？）为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊以以“克罗恩病克罗恩病”收治入院。收治入院。病史资料病史资料o 患者发病来食欲食量患者发病来食欲食量 一般，精神状态稍差，体一般，精神状态稍差，体力情况稍差，大便每日力情况稍差，大便每日3次左右，均为不成形次左右，均为不成形烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。o 既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史7年。既往一般健年。既往一般健康状况可，否认肝炎、结合、传染病史，否认高康状况可，否认肝炎、结

4、合、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。认食物、药物过敏史，预防接种史不详。o 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物疫水接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。o 入院诊断：克罗恩病入院诊断：克罗恩病病史资料病史资料治疗过程治疗过程初始治疗方案：初始治疗方案：1.小肠三维小肠三维CT重建检查；重建检查；2.营养支持；营养支

5、持；3.抗炎抗炎头孢唑肟注射剂头孢唑肟注射剂2gNS100ml静滴静滴bid 奥硝唑注射液奥硝唑注射液500mg静滴静滴bid10%丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液20g10%氯化钾氯化钾15ml5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴静滴qd酪酸梭菌活菌片酪酸梭菌活菌片40mgPOqid治疗过程治疗过程2011-05-02：患者病情平稳，一般情况尚可，神志：患者病情平稳，一般情况尚可，神志清、精神可、饮食可，大小便正常。体温清、精神可、饮食可，大小便正常。体温36.5。实 验 室 检 查 ： 血 常 规 （实 验 室 检 查 ： 血 常 规 （ WBC15.46X109、Gran%74.6%、

6、HGB123g/L）、尿常规正常、）、尿常规正常、粪常规正常。粪常规正常。2011-05-05：患者大便一天：患者大便一天2-3次，糊状便，无粘次，糊状便，无粘液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温36.7度度实验室检查实验室检查TBDNA阴性，阴性，OT（1:10000）（）（-），），结核杆菌结核杆菌DNA阴性。治疗方案同前，明日行英夫利昔阴性。治疗方案同前，明日行英夫利昔治疗。治疗。治疗过程治疗过程o 2011-05-06：患者一般情况较好，病情：患者一般情况较好，病情无改变。无改变。在原治疗基础上加用：在原治疗基础上加用：英夫利昔英夫利昔200

7、mgNS250ml静滴静滴病例特点病例特点1.患者一般状况较好，患者一般状况较好，CDAI评分未做，但评分未做，但应属中轻度患者。应属中轻度患者。2.治疗过程简单治疗过程简单因此将重点讨论，医生采用此方案治疗因此将重点讨论，医生采用此方案治疗克罗恩病的优劣势。克罗恩病的优劣势。讨讨论论讨讨论论 传统传统CD治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治疗强度，治疗强度，5-ASA和糖皮质激素用于初始治疗，和糖皮质激素用于初始治疗，病情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制病情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂剂。讨讨论论o 质质 疑疑：该方案似乎无法改变该方案似乎

8、无法改变CD的自然病程。的自然病程。一般认为，随着病程的迁延，一般认为，随着病程的迁延，CD病情变病情变化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道并发症出现几率逐渐增加。考虑到传统并发症出现几率逐渐增加。考虑到传统药物控制药物控制CD炎症有一定疗效，而针对并炎症有一定疗效，而针对并发症并不理想，故增加初始治疗强度，发症并不理想，故增加初始治疗强度，早期应用生物制剂和免疫抑制剂的呼声早期应用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。日高。“升阶梯升阶梯”还是还是“降阶梯降阶梯”？传统药物（传统药物（5-ASA，糖皮质激素），糖皮质激素）1.研究认为该药对研究认为该药对CD有效，但

9、未能得到严格的证据有效，但未能得到严格的证据支持。有荟萃分析支持。有荟萃分析1表明，美沙拉嗪组表明，美沙拉嗪组(4g/d)治治疗后疗后CDAI平均降低平均降低63分，安慰剂组分，安慰剂组CDAI平均降平均降低低45分，说明该药在降低分，说明该药在降低CDAI评分方面优于安慰评分方面优于安慰剂，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对剂，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对中重度中重度CD临床疗效不肯定，因此，除轻度活动性患临床疗效不肯定，因此，除轻度活动性患者外，者外，5-ASA类药物已不再是类药物已不再是CD治疗的首选。（该治疗的首选。（该患者有肛周脓肿不适合）患者有肛周脓肿不适合）

10、“升阶梯升阶梯”还是还是“降阶梯降阶梯”？o 2.糖皮质激素：对于大部分糖皮质激素：对于大部分CD患者，糖皮患者，糖皮质激素均可快速诱导缓解，其疗效优于质激素均可快速诱导缓解，其疗效优于5-ASA。但用于维持治疗却不理想。系统综。但用于维持治疗却不理想。系统综述的结果表明，布地奈德述的结果表明，布地奈德3mg/d用于维持用于维持治疗，虽然前治疗，虽然前3个月优于安慰剂，但在个月优于安慰剂，但在6个个月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却明显增加。明显增加。1Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(5):379-3882 Coch

11、rane Database Syst Rev, 2008,16(2):CD006792.3 Cochrane Database Syst Rev,2009,(1):CD002913.“升阶梯升阶梯”还是还是“降阶梯降阶梯”？英夫利昔与传统方案比较英夫利昔与传统方案比较1.缓解率：缓解率：26周时周时Top-down组和组和Step-up组患者缓解率分别为组患者缓解率分别为60.0和和35.9(P=0.0062)，52周时分别为周时分别为61.5和和42.2(P=0.0278)。另外，经。另外，经14周成周成功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在Topdown组

12、为组为329.0d，而，而Step-up组为组为174.5d(P=0.031)“升阶梯升阶梯”还是还是“降阶梯降阶梯”？o 2.瘘管控制率：在接受治疗的瘘管控制率：在接受治疗的2年后，年后，49例患例患者者(26例来自例来自Top-down组，组，23例来自例来自Step-up组组)复查内镜发现，肠道黏膜愈合在复查内镜发现，肠道黏膜愈合在Top-down组更为显著，溃疡完全消失者在组更为显著，溃疡完全消失者在Top-down组占组占73.1，而，而Step-up组仅组仅为为30.4(P=00028)，同时再次证实了，同时再次证实了皮质类固醇对黏膜修复无效。皮质类固醇对黏膜修复无效。o 3.不良反应：然不良反应：然Top-down组不良事件的发生组不良事件的发生(30.8)较较Stepup组组(25.3)更为多见，更为多见，但差异无统计学意义但差异无统计学意义.1Gastroenterology,2005,129(1):371.2 Lancet,2008,371(9613):660667.临床药师是否推荐临床药师是否推荐“降阶梯降阶梯”？1.价格因素价格因素2.约约50的的CD患者始终为轻度病变而不需要激素患者始终为轻度病变而不需要激素或免疫抑制剂治疗，盲目地将或免疫抑制剂治疗，盲目地将Top-down治疗策略治疗策略用于这些患者会得不偿失用于