冠状动脉粥样硬化

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD ) )心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction, AMI) 攀枝花学院2012级护理学本科 李林题要题要1. 概述2. 病因与发病机制3. 病理及分类4. 临床表现5. 实验室及其他检查6. 诊断要点7. 治疗要点8. 护理评估护理诊断/问题9. 护理措施及依据、护理评价10.健康指导心肌梗死心肌梗死 定义：定义： 心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血

2、导致心肌坏死。 概述：概述： 冠心病的严重类型 发病率明显上升 死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。 病因及发病机制病因及发病机制 基本病因基本病因： 冠状动脉粥样硬化一旦血供急剧减少或中断，心肌严重且持久的急性缺血达到2030分钟，即可发生急性心肌缺血(AMI)。促使斑块破溃及血栓形成的诱因促使斑块破溃及血栓形成的诱因 6am12am 交感神经活性增加时心肌收缩力，心率，血压，冠脉张力 饱餐血脂，血黏度 休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常时 心排血量骤减，冠脉灌流量锐减。 重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力排便时左心室负荷加重，心肌需氧量增加。病理及分类

3、病理及分类l 冠状动脉病变 一、左冠状动脉： 前降支前间隔、前壁、下侧壁及前乳头肌梗死 回旋支高侧壁、膈面和左房梗死 主干广泛前壁心肌梗死 二、右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死l 分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）: 小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。组织学改变组织学改变 冠脉闭塞： 2030min心肌开始坏死 112h心肌凝固性坏死 12w开始吸收、纤维化 68w瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） OMI:陈旧性心肌梗塞(old myocardial infarction),心肌梗塞发生8周以上者称为

4、陈旧性心肌梗死。临床表现临床表现 心梗分期心梗分期 按临床过程和心电图表现，心梗可分为急性、亚急性和慢性三期。大部分病人发病前数天有先兆表现，及时发现、处理先兆，可避免MI。 先兆表现先兆表现1、新发生的心绞痛或原有的心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、心律失常、心衰等；3、明显的心电图ST-T改变；症症 状状1、疼痛（最早最突出的症状）、疼痛（最早最突出的症状） 典型：持续时间长（数h数d），含服硝酸甘 油无效 不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、牙齿，易误诊 无痛型：一开始即为休克或急性心衰2、全身症状（于疼痛后、全身症状（于疼痛后2428h出现）出现）发热、心动过速、

5、白细胞增高和血沉增快3、胃肠道症状失常：、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气4、心律失常（起病、心律失常（起病12天，天，24h内多见）内多见）各种心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩（室性早搏）5、心力衰竭、心力衰竭 急性左心衰竭呼吸困难发绀和咳嗽 急性右心衰竭6、低血压和休克、低血压和休克低血压：疼痛时血压偏低，无微循环障碍休克： 收缩压80mmHg 脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗淋漓 烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥 少尿（,20ml/h） 体征：体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，闻及“奔马律”，血压下降。实验室和其他检查实验室和其他检查一、心电图

6、1、特征性改变：ST段抬高性MI: ST段抬高呈弓背向上型 宽而深的Q波(病理性Q波) T波倒置非ST段抬高性MI： 无病理性Q波，ST段压低，T波倒置 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置2、动态演变：、动态演变： 数h内：T波高尖且不对称 数h后：ST段抬高呈弓背向上与直立的T波相连 数h2d内：病理性Q波 数d2w内： ST段回到基线水平，T波渐平坦或倒置 数w数月内：T波呈V形倒置，两支对称3、定位诊断：、定位诊断：根据特征性改变的导联，尤其是病理性根据特征性改变的导联，尤其是病理性Q波波心肌梗死定位心肌梗死定位其他检查其他检查 超声心电图 放射性核素检查 实验室检查 血液检查：

7、起病后2448h后，白细胞增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降增快，C反应蛋白增高。 血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌坏死最敏感和特异的首选指标。肌酸激酶同工酶对判断心肌坏死的临床特异性较高。肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。实验室检查实验室检查治疗要点治疗要点诊断要点：诊断要点：缺血性胸痛的表现 心电图的动态演变 血清心肌坏死标志物浓度的动态演变治疗要点：治疗要点：1. 一般治疗：给氧，监测，阿司匹林2. 解除疼痛：哌替啶，罂粟碱，硝酸甘油。注意监测呼吸，心率和血压。3. 再灌注心肌：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓治疗，紧急主动脉冠状动脉旁路移植术。4. 消除心率失常：及时发现，

8、及时用药或除颤5. 控制休克，治疗心力衰竭和抗凝。护理评估护理评估 病史：发病特点与目前病情：评估发病有无诱因，胸痛特征，有无伴随症状，有无心律失常，休克等表现。患病及治疗经过：有无心绞痛病史，患病时间及病后诊治过程，是否尊医嘱治疗等危险因素的评估：包括病人年龄、性别、职业；有无家族史，有无高血压或高血脂等心理社会状况：患病后病人活动耐力和自理能力下降，及入院后住CCU，易产生焦虑。家里生活情况的评估，有无医保等。 身体评估：一般状态，生命体征，心脏听诊。 实验室检查：心电图和血液检查 护理诊断？护理诊断？护理措施？护理措施？常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血

9、坏死有关 活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 有出血的危险有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关 有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 焦虑焦虑 与剧烈疼痛及担心疾病预后及治疗费用及无家属陪伴有关 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关 潜在并发症潜在并发症：猝死、心力衰竭、心律失常 知识缺乏知识缺乏：缺乏心肌梗死的诱发因素和预防其发作的知识。护理预期目标护理预期目标l 病人主诉疼痛程度减轻或消失。l 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。l 出血现象能及时发现和治疗。l 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。l 病人及其家属基本了解疾病的基

10、本知识和防治方法。l 精神状态逐渐好转，睡眠情况得到改善。l 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。l 心律失常能被及时发现和处理。（1）P疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关：给氧46L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。 饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。 心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。 遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。O:患者主诉疼痛逐渐减轻或消失（2）P活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有与心肌氧的供需失调有关关：急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进的方式活动 协助病

11、人生活护理 解释合理活动的重要性，并制定个性化的运动处方O:患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。（3）P有出血的危险有出血的危险 与使用抗凝剂、各类与使用抗凝剂、各类置管有关置管有关：术肢制动，并向患者解释其重要性，以取得合作 固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或者术区血肿 严密观察生命体征 随时观察患者口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿 如有出血，及时通知医生，并立即配合医生给予积极处理O:患者为发生出血 （4）P便秘便秘 与活动少，绝对卧床有关与活动少，绝对卧床有关：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜 排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露

12、 排便时提供隐蔽的环境 严密监测生命体征，尤其是血压的变化O：患者未发生便秘（5）P睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻与长期卧床、缺乏锻炼有关炼有关：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适感。 创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。 遵医嘱给予口服舒乐安定O:患者一天睡眠良好，时间充足（6）P知识缺乏知识缺乏 ：给患者讲解疾病的相关知识，并发放宣传手册。 给患者讲解医院环境，降低或消除患者的焦虑和恐惧感。 把疾病预防知识渗透到日常生活护理中，加强、加深病人的理解。 同时不放松对患者及其家属的健康宣教。O:患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。健康指导健康指导u疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。u饮食调节：急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪、低胆固醇、低热量及低盐饮食，多食蔬菜水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。u戒烟 、限酒：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。u心理指导：心肌梗死恢复后，病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应给予理解并指导病人保持