2019年第一季度不良事件总结分析

1、2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。一、2019年第一季度不良事件数据汇总与2018年第一季度同期相比：图1例数1月2月3月共计2018年131232572019年614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总:（一）根据上报类型汇总：图2事件类型药物相关事件医疗医技事件护理/、良事件医疗器械事件职业暴露事件行政后勤事件共计上报例数5846332392171上报科室统计：图3151050供座至S3输电fi'饰5神另一科神舟二科检.S产厝骨一科耳最不第病、司二科懑立再心至昔处耳儿一科A一科制一科急认.

2、房ICU神将一康nS科普外一科&秤冒用WSR-W产一科11上报例翱从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或由现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。三、各类不良事件汇总分

3、析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为田、VI级事件，分别为26例和8例，有6例属n级事件（见下图）。件,1.2%术国并发<,2,5%诊疗处粗里螂识事件,管路市件，2,S%出若身份识别事件，24,60%医喟相关事件，4L。%非计划再次手术，3,7%翦他,3;8%害者身份识别事件医崛相关事件盘路事件非计划再次手术术后并发症诊疗处置事件辨识事件其他本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：患者身份识别事件，临床医师为患

4、者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时由现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。2、临床医师上报不良事件主要分为：医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；非计划再次手术事件（n级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；手术并发症事件（n级）：术后由现骨折、肢体活动障碍；管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。（二）护理不良事件2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9

5、例，3月份18例。1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：2018年与2019年第一季度护理不良事件各月份对比图57701月2月3月2013年第一季度一201瑾第一季度2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：2019年第一季度护理不良事件按“事件分级例数汇总3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下:2019年第一季度护理不良事件按以事件分类“例数汇总由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。(1)“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下:2019年第一季度发生，年首划性拔管，按导管类型分类(2)“基础护理事件

6、”按发生类型绘图如下:2019年第一季度基础护理事件"具体分类3第5页四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图5上报类型上报总例数不合格例数医疗医技4629护理3328药品不良反应5823医疗器械239行政后勤21职业暴露90共计17190五、上报情况：从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。同时也发现存在以下问题：1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53%（图5）。其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29

7、例，护理不良事件上报不合格例数为28例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1第6页不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。2、2019年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率A98%，门诊患者身份识别正确率A90%o部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核由

8、非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。六、整改措施：1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。2、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本页。导医台分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、由生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。同时医院严格将身份识别制度与科室绩效桂钩，以