冠心病心绞痛诊疗指南释义韩学杰

1、中国中医科学院临床所标准标准中心执行主任中国中医科学院临床所标准标准中心执行主任国家中医药管理局标准化工作办公室副主任国家中医药管理局标准化工作办公室副主任韩学杰韩学杰临床理论指南临床理论指南CPGCPG：指导临床理论，标准医：指导临床理论，标准医疗行为，提供最正确医疗方案，进步临床疗效疗行为，提供最正确医疗方案，进步临床疗效共识共识临床实践指南临床实践指南专家共识法专家共识法循证循证临床实践指南临床实践指南（主流趋势）主流趋势）循证医学理念循证医学理念 u参与讨论者的同意程度参与讨论者的同意程度u参与者之间的认可程度参与者之间的认可程度u中医中医CPGCPG制订的制订的主要方法之一主要方法之

2、一u德尔菲法和共识德尔菲法和共识会议法应用较多会议法应用较多解决解决循证医学的定义循证医学的定义u1919世纪，巴黎医师世纪，巴黎医师 Pierre Louis Pierre Louis 主张有系统地观察病人、寻找真象，并回绝主张有系统地观察病人、寻找真象，并回绝相信所谓的权威相信所谓的权威u2020世纪世纪4040年代，流行病学与随机对照实验年代，流行病学与随机对照实验(randomized controlled (randomized controlled trial,RCT)trial,RCT)的出现的出现u系统性回忆研究系统性回忆研究(Systematic Review)(System

3、atic Review)方法学的建立方法学的建立Archibald Leman CochraneCBE FRCP FFCM, (1909 - 1988). 英国著名流行病学家和内科医师，于英国著名流行病学家和内科医师，于2020世纪世纪7070年年代开场探究循证医学问题代开场探究循证医学问题1992年，年，英国设立了第一个英国设立了第一个Cochrane Centre，由，由British National Health Service出资，以出资，以Archie Cochrane来命名来命名“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三、五里相传欲试上党人参者，当使二人同走

4、，一与人参含之，一不与，度走三、五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。 ?本草图经本草图经? ? 宋宋 苏颂苏颂 P92 P92u中华中医药学会出版发布了中华中医药学会出版发布了? ?中医内科常见病诊疗指南中医内科常见病诊疗指南? ?中中医外科、妇科、儿科等医外科、妇科、儿科等400400多项诊疗指南多项诊疗指南u以冠心病心绞痛的以冠心病心绞痛的CPGCPG为范本，分析中华中医药学会内科为范本，分析中华中医药学会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制订

5、的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考 中医在治疗冠心病心绞痛中的中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色优势和特色冠心病心绞痛中医诊疗指南冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题存在的问题制定方法制定方法证类证类方剂方剂专家共识法专家共识法心血瘀阻心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤丹参饮或桃红四物汤痰浊痹阻痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤阴寒凝滞阴寒凝滞 瓜蒌薤白桂枝汤瓜蒌薤白桂枝汤 气阴两虚气阴两虚生脉散生脉散 心肾阳虚心肾阳虚金匮肾气丸金匮肾气丸 优优 点点n 分证用药相对简单，分证用药相对简单，利于临床应用利于临床应用n 选用了一些常用药物及选用了一些常用

6、药物及剂量剂量n 价格廉价的药物价格廉价的药物, ,未用未用有毒及副作用大的药物有毒及副作用大的药物n 便于医师掌握，患者便于医师掌握，患者易承受易承受u缺少证据级别和推缺少证据级别和推荐强度荐强度 u指南未标明服药的时指南未标明服药的时间及疗程及缺少患者煎间及疗程及缺少患者煎药及服药本卷须知药及服药本卷须知缺缺 点点制定方法制定方法证侯证侯用药用药循证医学方循证医学方法法寒凝血瘀寒凝血瘀 苏合香丸苏合香丸 气滞血瘀气滞血瘀 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 心血瘀阻心血瘀阻 冠心冠心号方号方/ /血府逐瘀汤血府逐瘀汤痰浊内阻痰浊内阻 瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 气虚血瘀气虚血瘀保元汤合冠心保元汤合冠心

7、号方号方气阴两虚气阴两虚生脉散生脉散心肾阴虚心肾阴虚左归饮左归饮阳气虚衰阳气虚衰参附汤合右归饮参附汤合右归饮/ /参附龙牡汤参附龙牡汤 优优 点点u运用循证医学方法，集合专家经历到达共识，运用循证医学方法，集合专家经历到达共识， 给出用药的证据级别和推荐强度给出用药的证据级别和推荐强度u中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。 u 煎药方法、本卷须知等比较详细，推荐中成药煎药方法、本卷须知等比较详细，推荐中成药方方u 便病人配合汤药服用便病人配合汤药服用中医循证临床理论指南中医循证临床理论指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南缺缺 点点u部分方剂、药物使用不当

8、：寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药u证候间存在重叠，穿插：病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如证候间存在重叠，穿插：病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚制定方法制定方法证侯证侯用药用药专家共识法专家共识法痰浊

9、痹阻痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤温胆汤心阳不振心阳不振 参附汤合右归饮参附汤合右归饮 气阴两虚气阴两虚 生脉散合炙甘草汤生脉散合炙甘草汤寒凝心脉寒凝心脉 当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤 心血瘀阻心血瘀阻血府逐瘀汤血府逐瘀汤气滞血瘀气滞血瘀血府逐瘀汤血府逐瘀汤心气亏虚心气亏虚保元汤合归脾汤保元汤合归脾汤气虚血瘀气虚血瘀补阳还五汤补阳还五汤 优优 点点u 证侯全面，表达了单因素证候和复合证候。在证侯全面，表达了单因素证候和复合证候。在临证时可以对号入座，便于使用临证时可以对号入座，便于使用u中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药中药方剂剂量等信息详细，便于

10、临床应用。药物加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易物加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行行缺缺 点点冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议 四诊合参四诊合参确立主要确立主要证候证候重视舌脉重视舌脉厘清证候厘清证候要素要素线性和复杂性线性和复杂性相结合相结合CADCAD发病的多发病的多因素因素注重五脏相注重五脏相生相克理论生相克理论CADCAD与心、与心、肾最亲密肾最亲密辨证与理辨证与理化检查指化检查指标相结合标相结合与心率、与心率、动脉造影动脉造影等检查相等检查相结合结合编写内容建议编写内容建议中医诊断中医诊断

11、l临证时除了针对冠心病的临证时除了针对冠心病的治疗外，还要针对相应症状治疗外，还要针对相应症状进行治疗进行治疗l例如胸闷者加山茱萸、刘例如胸闷者加山茱萸、刘寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲黄、徐长卿等黄、徐长卿等编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药厘清主要病症厘清主要病症靶向选定靶向选定 l血脂高者，加红花、三七血脂高者，加红花、三七 粉、赤芍、丹参等活血粉、赤芍、丹参等活血 化化瘀，改善微循环，降低血脂瘀，改善微循环，降低血脂l血尿酸高者加白花蛇舌草血尿酸高者加白花蛇舌草泽兰、泽泻、车前草利尿泄泽兰、泽泻、车前草利尿泄浊，排泄尿酸浊，排泄尿酸编写内容建议编写内容建议治疗用

12、药治疗用药探究现代药理探究现代药理选择用药选择用药 l 对于毒副作用大、名对于毒副作用大、名贵药材、价格昂贵药物贵药材、价格昂贵药物尽量避免推荐，以免引尽量避免推荐，以免引起医疗纠纷不要给患者起医疗纠纷不要给患者造成经济及精神负担造成经济及精神负担 首选简、便、首选简、便、廉、验药廉、验药编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药l治疗时根据五脏相生相治疗时根据五脏相生相克理论，选择用药母子克理论，选择用药母子双调，几个脏腑兼治：双调，几个脏腑兼治：如肝火盛者泻其子，如如肝火盛者泻其子，如选用生栀子、莲心等药选用生栀子、莲心等药，也可滋肾水降肝火，也可滋肾水降肝火 编写内容建议编写内容建议治疗用

13、药治疗用药多靶点多靶点多途径用药多途径用药 祛痰化瘀 调肾阴阳实证 从痰论治 温胆汤虚证 从肾论治 杞菊地黄汤舌脉 苔腻脉滑 舌紫脉涩主症 闷胀刺痛 唇青口粘兼症 头重身困 呕恶痰多方药 祛痰化瘀 温胆通窍处方 竹茹 枳壳 云苓 陈皮 丹参 川芎 莱菔 水蛭舌脉 舌胖苔白 沉迟尺弱主症 胀痛腰痠 形寒手热兼症 面白肿胀 乏力自汗方药 调肾散寒 杞菊瓜蒌处方 杞果 生地 瓜蒌 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜润肠 草决 瓜蒌 莱菔 桃仁 栀子 苁蓉 首乌 腹皮 白菊花配全当归利尿 云苓 苡仁 泽泻 泽兰 车前 桑皮 不留行 蛇舌草三参饮 参类 丹参 苦参实证 胆星 竺黄 瓜蒌 薤白 莱菔 泽兰 丹皮 苏木虚证 鹤草 生芪 扁衣 黄精 麦冬 白芍 槲寄 蜜根 中西医配合明显进步抢救成功率 闭证 静滴 醒脑静 清开灵 针刺 人中 内关 太冲 鼻饲 竹沥水脱证 静滴 参附针 参麦针 艾灸 神阙 内关 三里 鼻饲 独参汤 快速型 滋阴宁神