慢性阻塞性肺疾病专题

1、慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病【慢性阻塞性肺疾病的概念】 慢性阻塞性肺疾病（ Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD ）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，目前认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿的密切关系慢性支气管炎肺气肿定义 慢性支气管炎是指支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。 肺气肿是指肺部终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的

2、肺纤维化。临床表现 患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎。 患者除咳嗽，咳痰外常有呼气性呼吸困难、气促、胸闷，发绀等缺氧症状，可有肺气肿特有的“桶状胸”。与的关系 慢性阻塞性肺疾病（COPD）与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而应视为COPD的高危期。【慢性阻塞性肺疾病的危害性】.COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高，并有逐年上升的趋势。.CO

3、PD的致残率高，肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，给患者及其家庭带来巨大的痛苦。.COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在世界疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2002年将排到第5位。【慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制】 慢性阻塞性肺疾病的确切病因还不十分清楚。目前认为与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等因素有关。一、吸烟 吸烟为慢性阻塞性肺疾病（COPD）重要的发病因素，烟龄越长，吸烟量越大，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率越高。吸 烟降低粘膜局部抵抗力纤毛运动减退巨噬细胞吞噬功能降低损伤气道上皮细胞继 发 感 染焦油 尼

4、古丁 氢氰酸吸烟引起慢性阻塞性肺疾病（COPD）的机制气道净化能力下降粘液分泌增多支气管粘液腺肥大杯状细胞增生支气管粘膜充血水肿粘液积聚反复慢性炎症气流受限气道重塑支气管平滑肌收缩副交感神经功能亢进刺激粘膜下感受器 烟雾抑制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维烟草 烟雾氧自由基产生增多肺 气 肿 形 成吸 烟诱导中性粒细胞释放蛋白酶二、职业性粉尘和化学物质三、空气污染四、感染 感染是慢性阻塞性肺疾病（COPD）发生发展的重要因素之一。病毒（主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等）、细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌）和支原体是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的重要因

5、素。五、蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤破坏作用 蛋白酶抗蛋白酶失衡 蛋白酶抗蛋白酶平衡蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿保证肺组织正常结构免受损失和破坏蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶对多种蛋白酶（尤其对弹性蛋白酶）有抑制作用（1-抗胰蛋白酶活性最强）六、其它 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生、发展还可能与下列因素有关。1.机体的内在因素。2.自主神经功能失调。3.营养。4.气温的突变。【慢性阻塞性肺疾病的病理改变】慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。一、慢性支气管炎1.呼吸道粘液-纤毛排送系统受损 支气管粘膜纤毛柱状上皮细胞变

6、性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱离。缓解期，损伤的粘膜上皮修复时，再生的上皮杯状细胞增多，肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。同时发生鳞状上皮化生和肉芽肿形成。2.支气管腺体增生、肥大，化生 支气管粘膜下腺体增生、肥大和浆液腺上皮发生粘液腺化生，导致分泌粘液增多，这是慢性支气管炎的突出病变。3.支气管壁炎性损害 各级支气管壁粘膜充血水肿，伴有各类炎症细胞浸润，以浆细胞，淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症。4.支气管壁的结构重塑 炎症导致气道的损伤和修复过程反复循环发生。支气管壁平滑肌断裂，萎缩，或暗生肥大，软骨可发生萎缩，变性，或骨化。导致气道壁

7、的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成。5.气流受限 气道重塑导致管腔狭窄，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。二、肺气肿1.肺气肿的大体改变 肺气肿时肺过度膨胀，体积膨大，弹性减退，外观灰白或苍白色，表面可见多个大小不一的囊腔（大泡）。2.肺气肿的镜下改变 肺泡腔扩大，肺胞壁变薄，肺泡间隔变窄或断裂形成较大的囊腔（大泡）。肺泡间隔内毛细血管床数量减少，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管的血管内膜纤维性增厚或管腔闭塞。小支气管和细支气管壁可见慢性炎症改变，管壁粘液腺及杯状细胞增生，肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少，有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。3.阻塞性肺气肿的分类（

8、1）小叶中央型肺气肿（最多见） 小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支所管位于二级小叶的中央区。（2）全小叶型肺气肿 全小叶型肺气肿是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊有肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。（3）混合型肺气肿 混合型肺气肿是小叶中央型和全小叶型肺气肿同时存在一个肺内，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。【慢性阻塞性肺疾病的病理生理】 慢性阻塞性肺疾病（COPD）呈进行性发展，随着病情加重，气道狭窄，气道阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度

9、异常，缓解期大多恢复正常。但随着疾病发展，气流受限成为不可逆。气道阻力增加气流受限气道重塑肺通气功能障碍慢性支气管炎残气量及残气量占肺总量百分比增加肺泡持续扩大回缩障碍肺气肿肺通气与血流比例失调大量肺胞周围毛细血管受膨胀肺泡挤压而退化缺氧和二氧化碳潴留肺血管阻力增加肺动脉高压慢性肺源性心脏病 心力衰竭呼吸衰竭【慢性阻塞性肺疾病的临床表现】慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床上起病缓慢，病程较长，呈进行性加重。一、临床症状1.慢性咳嗽（1）慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。（2）慢性咳嗽晨间明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰（1）一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。（2）清晨排痰较多。（3）急性发

10、作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难（1）早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。（2）气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的标志性症状。4.喘息和胸闷 部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者晚期可有（1）体重下降。（2）食欲减退。二、临床体征 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者早期体征无异常，随疾病进展逐渐出现肺气肿体征。1.视诊 呼吸变浅，频率增快，气短，严重者可有缩唇呼吸。胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽，即所谓的“桶状胸”。身体消瘦，体重低。2.触诊 心尖搏动难以触及，

11、肝下缘下移，语音震颤减弱。3.叩诊 肺部呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，部分患者可闻及干性锣音和（或）湿性锣音，心音听诊减弱。【慢性阻塞性肺疾病的实验室及特殊检查】一、肺功肥检查 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断、严重程度评价、疾病进展，预后及治疗反应等有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC） 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。2.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）第一秒用力呼气容积占预

12、计值百分比（FEV1%预计值）是评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限3.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。4.一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DLCO /VA）下降，该项指标供诊断参考。二、胸部影像学检查 胸部影像学检查主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。1.胸部X线检查 胸部X线检查对慢性阻塞性肺疾病（CO

13、PD）的诊断缺乏特异性，可出现肺气肿改变，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。2.胸部CT检查 胸部CT检查不应作为慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常规检查，而主要用于鉴别诊断。三、血气检查通过血气分析可以判断：1.是否存在低氧血症。2.是否存在高碳酸血症。3.是否存在酸碱平衡失调。4.呼吸衰竭的类型。四、其他 慢性阻塞性肺疾病（COPD）常合并细菌感染，此时可进行血常规及痰培养等检查。1.血常规 血常规检查时可见血白细胞增高，核左移。2.痰培养 痰培养可能检出病原菌，从而更好地指导抗生素的使用。常见的病原菌有肺炎

14、链球菌、流感嗜血感菌、卡他莫拉菌，肺炎克雷白杆菌等。【慢性阻塞性肺疾病的诊断】慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断标准：高危因素 + 临床症状 + 临床体征 + 肺功能检查（除外其他疾病） 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 不完全可逆的气流受限是慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断的必备条件，吸入支气管舒张药后出现FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 有少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。【慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级及病程分期】一、慢性阻塞性肺疾病（

15、COPD）的严重程度分级 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度分级分 级分 级 标 准O级：高危有患COPD的危险因素，肺功能在正常范围，有慢性咳嗽、咳痰症状级：轻度FEV1/FVC70%，FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度FEV1/FVC70%，50% FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度FEV1/FVC70%，30% FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病程分期1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期 慢性阻塞性肺

16、疾病（COPD）急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期 慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断】一、支气管哮喘鉴别要点：1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病。2.支气管哮喘以发作性喘息为特征。3.支气管哮喘发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失。4.支气管哮喘患者常有家庭或个人过敏史。5.支气管哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。二、支气管扩张鉴别要点：1.支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰的特点。2.支气管扩张

17、常反复咯血。3.支气管扩张合并感染时有多量脓性痰。4.支气管扩张时查体常有肺部固定性湿锣音。5.支气管扩张时胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。6.支气管扩张时高分辨率CT可见支气管扩张改变。三、肺结核鉴别要点：1.肺结核时常有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。2.肺结核时痰检可发现结核分枝杆菌。3.肺结核时胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺癌鉴别要点：1.肺癌时常有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生。2.肺癌时胸部X线片及CT检查可发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎。3.痰细胞检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确肺癌的诊断。五、不属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的其他原

18、因所致呼吸气腔扩大常见疾病：1.代偿性肺气肿2.老年性肺气肿3.Down综合征中的先天性肺气肿鉴别要点：1.其他原因所致呼吸气腔扩大临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征。2.其他原因所致呼吸气腔扩大肺功能检查没有气流受限的改变，即FEV1/FVC70%，与慢性阻塞性肺疾病（COPD）不同。六、不属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病常见疾病：1.肺囊性纤维化2.弥漫性泛细支气管炎3.闭塞性细支气管炎【慢性阻塞性肺疾病的并发症】一、慢性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重时常并发慢性呼吸衰竭，此时症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可

19、具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。二、自发性气胸 慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发自发性气胸时患者呼吸困难突然加重，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。三、慢性肺源性心脏病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。【慢性阻塞性肺疾病的治疗】一、稳定期治疗治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊，改善生活质量。（一）加强疾病教育 教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。（二）药物治疗1.支气管舒

20、张药 支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类（1）2肾上腺素受体激动剂短效制剂： 沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂 每次100-200g（1-2喷），每日不超过8-12喷，持续4-5小时 特布他林（terbutaline）气雾剂 每次100-200g（1-2喷），每日不超过8-12喷，持续4-5小时长效制剂： 沙美特罗（salmeterol） 福莫特罗（formoterol）（2）抗胆碱能药 抗胆碱能药是治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常用制剂。临床常用：异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂 每次40-80g（2-4喷），每日3-4次，持续

21、6-8小时（3）茶碱类 茶碱缓释片或控释片 每次0.2g，早晚各一次 氨茶碱（amminophylline） 每次0.1g，每日3次2.祛痰药 祛痰药用于对痰不易咳出者。临床常用： 盐酸氨溴索（ambroxol） 每次30mg，每日3次 羧甲司坦（carbocisteine） 每次0.5g，每日3次3.其他药物（1）疫苗（2）免疫调节剂（3）抗氧化剂（三）非药物治疗1.长期家庭氧疗（LTOT） 长期家庭氧疗（LTOT）对慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。长期家庭氧疗（LTOT）的指征： PaO255mm

22、Hg或SaO288%，有或没有高碳酸血症 PaO255-60mmHg，或SaO20.55）长期家庭氧疗（LTOT）的方法： 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间15h/d。长期家庭氧疗（LTOT）的目的： 使患者在海平面，静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。2.康复治疗 康复治疗包括理疗、呼吸肌锻炼、营养支持和气功等。3.手术治疗（1）肺减容手术（2）肺移植手术二、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的常见诱因：（1）细菌或病毒感染 临床上最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。（2）气道痉挛

23、（3）排痰障碍（4）合并心功能不全、气胸，返流误吸（5）不适当吸氧，镇静剂或利尿药过量，呼吸肌疲劳等2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管舒张药的应用（药物同稳定期）4.控制性吸氧 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重时发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。5.抗生素的应用 当慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如给予内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。门诊患者常用抗生素及用量为：阿莫西林/克拉维酸 每次0.25g 每日3次头孢唑肟 每次0.25g 每日3次头孢呋辛 每次0.5g 每日2次左氧氟沙星 每次0.2g 每日2次莫西