连续性血液净化适应症教学提纲

1、连续性血液净化适应症连续性血液净化适应症CBP的器官支持作用 热能交换：体外循环有潜在的体温调节作用，可丢失100KJ/H的热能，可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗。 脑保护：IHD时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿，另外加重脑损伤的因素包括的低血压 败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积酸中毒，而CBP可降低这方面的损伤。CBP的器官支持作用 骨髓支持：败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞生成和血小板的功能，CRRT时可有效清除小分子毒素，可恢复骨髓功能。 在MODS中的免疫调节作用CBP的临床应用指症 AKI-ARF 容量负荷过量 SIRS-Sepsis 心肺旁路手术

2、 ARDS 慢性心率衰竭 创伤 肝功能衰竭 烧伤 药物和毒物中毒 MODS 代谢障碍 重症急性胰腺炎 乳酸酸中毒 水 电解质紊乱 急性肿瘤溶解综合症CBP临床引用覆盖科室 腹部外科 呼吸内科 心胸外科 心血管内科 骨科 老年科 烧伤 神经内科 神经外科 血液病科 妇产科 肿瘤内科 小儿科 消化科CBP的临床应用CHF2965Stage4495ARF450 SIRS 1900败血症 感染性休克725+230ARDS90TPE25每百万中的例数ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合症ARDS:成人呼吸窘迫综合症TPE:治疗性血浆置换欧洲ICU中CBP指征 少尿（尿量少尿（尿

3、量200ml/12h） 无尿无尿/极度少尿极度少尿 （尿量（尿量6.5mmol/L) 严重代谢性酸中毒（血严重代谢性酸中毒（血pH30mmol/L) 明显的组织水肿（尤其是肺）明显的组织水肿（尤其是肺）欧洲ICU中CBP指征（2） 尿毒症性脑病尿毒症性脑病 尿毒症心包炎尿毒症心包炎 尿毒症神经尿毒症神经/肌肉损伤肌肉损伤 严重高钠血症（严重高钠血症（Na+160mmol/L)或低钠血症或低钠血症（Na+115mmol/L) 高热高热 药物过量和可透析的毒素药物过量和可透析的毒素CBP治疗急性肾功能衰竭（ARF） ARF伴脑水肿伴脑水肿 Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流，而后脑水明显

4、内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征学稳定性，因此可预防失衡综合征。 ARF伴高分解代谢伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，蛋白质，需大量补液，I

5、HD难以控制液体的难以控制液体的入量，而入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用利于营养的补充。用KT/V表示表示HD充分性，充分性，对 同 样对 同 样 K T / V 值 ，值 ， C B P 比比 HD有较好的营养状态。有较好的营养状态。败血症和全身炎症反应综合征败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在休克在ICU病房发病率高，死亡率达病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌等细胞因子有关

6、，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的的重要方法。过去单一的介质抗体治疗不重要方法。过去单一的介质抗体治疗不能 有 效 地 终 止 炎 症 反 应 过 程 。能 有 效 地 终 止 炎 症 反 应 过 程 。肝肾综合征（HRS） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素的发生与肾素-血管血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱

7、、内毒素紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用能取得满意疗效。季大喜等用CBP联合血浆置换联合血浆置换和血液灌流治疗和血液灌流治疗3例例HRS患者获得成功。但尚应患者获得成功。但尚应看到，看到，CBP短期用于肝衰，病人可改善某些症状，短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。最终改善需要肝移植或人工肝

8、替代治疗。药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、

9、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在喋呤等多种药物在HF中清除率高。中清除率高。成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 研究表明，清除炎症介质可以改善研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，预后，有人对有人对ARDS患者用标准患者用标准HD和和CBP随机治疗，提示随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺等对比观察心

10、源性肺水肿和水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。的作用，表明两组患者分流部分下降。CBP治疗引治疗引起的低体温可以应用于起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的急性坏死性胰腺炎的发生

11、机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血

12、液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理

13、，仅是提高肝病患者清除率，不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。有足够的时间让肝组织得以再生。 挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实

14、验及挤压综合容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行征患者行CAVH治疗，认为早期治疗，认为早期CAVH治疗可以有治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益有益难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭 难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。神经体液因素神经体液因素A、醛固酮、醛固酮儿茶酚胺儿茶酚胺血管加压素血管加压素心排血量心排血量组织灌注组织灌注有效循环血容量有效循环血容

15、量慢性慢性心衰心衰小动脉收缩小动脉收缩代谢紊乱代谢紊乱细胞因子释放细胞因子释放GFR肾小管钠肾小管钠 重吸收重吸收功能性功能性ARFARF水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血水水 肿肿充血性心力衰竭时的恶性循环充血性心力衰竭时的恶性循环Canaud报告了报告了52例难治性充血性心力衰竭（例难治性充血性心力衰竭（级）应用级）应用SCUF治疗的结果，其中治疗的结果，其中41例肾功能正常，例肾功能正常，12例在心脏失代偿前有不同程例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出12%。平均每天脱水量为。平均每天脱水量为1.21.0kg。尿钠治疗前为。尿钠治

16、疗前为30mmol/d，治疗第三天增加到，治疗第三天增加到50mmol/d，以后稳定在，以后稳定在40mmol/d。52例中存活例中存活39例。心功能恢复至例。心功能恢复至级者级者26例（例（62%）至）至级者级者13例（例（38%）。其中）。其中24例在治疗后心肾功能均得到改善，例在治疗后心肾功能均得到改善，15例心功例心功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。对对SCUF的反应可分为三类，它的反应可分为三类，它是病人预后的指标是病人预后的指标: : 第一类第一类 效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善，效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善

17、，心功能转为心功能转为或或级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。 第二类第二类 清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，心衰恢复至心衰恢复至级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经SCUF后，神经体后，神经体液的改变不明显。液的改变不明显。 第三类第三类 治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类病人无残余心功能，病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。反而加重低容量状态促进死亡。SCUFSCUF治疗难治性心衰的机理：治疗难治性心衰的机理：1 1、纠正水钠过度负荷纠正水钠过度负荷 从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，的充盈压，改善右室泵功能，Starling曲线右移，心排血量及射曲线右移，心排血量及射血分