第五章7版肺结核改后

1、肺结核河北省中医院呼吸内科 刘新发讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种教学内容 概述 流行病学 病原学 结核病在人群中的传播 结核病发生与发展 病理学 临床表现 肺结核诊断 鉴别诊断 结核病的化学治疗 其他治疗 肺结核与相关疾病 结核病控制策略与措施概述 肺结核是由结核杆菌结核杆菌引起的一种常见呼吸道慢性慢性传染病。临床多见于青壮年，主要表现为低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状结核中毒症状和呼吸道症状

2、。早期发现，正规治疗可痊愈。目前本病有增多趋势。流行病学流行病学一、全球疫情二、我国疫情我国疫情1、高感染率2、高肺结核患病率3、死亡人数多4、地区患病率差异大结核分支枝菌 病原学 （1） 肺结核的病原为结核分枝杆菌。 自然界中结核杆菌有人型、牛型、非洲型和鼠型，人肺结核的致病菌90%以上为人型。结核分支枝菌生物学特性 多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 传染源 传播途径 易感人群 影响传染性的因素 化学治疗对结核病传染性的影响结核病发生与发展结核病发生与发展一、原发感染二、结核病免疫和迟发型变态反应三、继发性结核一、原发感染 首次吸入是否

3、感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。 原发病灶 原发综合征肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型二、结核病免疫和迟发型变态反应 结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫 迟发型迟发型(型变态反应型变态反应) ) 1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起

4、组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象三、继发性结核 内源性复发内源性复发：原发性结核感染时期：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。菌重新活动而发生的结核病。 外源性重染外源性重染：由于受到结核分枝杆：由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。菌的再感染而发病。病理学一、基

5、本病理变化一、基本病理变化二、病理变化转归二、病理变化转归基本病理变化1、炎性渗出性病变、炎性渗出性病变 2、增生性病变、增生性病变 3、干酪样坏死、干酪样坏死1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞外围：类上皮细胞成层状排列和包绕成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和周围：淋巴细胞

6、和浆细胞分布和覆盖浆细胞分布和覆盖结节直径结节直径: :为为0.10.1至至数毫米，可相互融数毫米，可相互融合合肺结核病（结核结节）组织细胞肿胀、脂肪变组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死坏死组织呈黄色，似乳坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死质，故称干酪样坏死3.干酪样坏死病理变化转归 1、吸收 2、纤维化 3、钙化 4、液化 5、播撒吸收消散：吸收消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质

7、，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 干酪样坏死病变出现液化，干酪样坏死病变出现液化，经支经支气管排出后气管排出后，即形成空洞。，即形成空洞。 其内壁含有大量代谢活跃、生长其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌。旺盛的结核杆菌。液化与空洞形成通过通过淋巴管经胸导管淋巴管经胸导管进入进入血流，经右心、肺动脉造成血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散肺内血行播散进入进入肺静脉肺静脉造成全身性血行造成全身性血行播散播散通过通过支气管播散支气管播散到其他肺到其他肺部部播播 散散临床表现 本病好发于青壮年，一般起病缓慢，各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同处。 一、症状1、呼吸系统症状

8、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等2、全身症状全身症状：有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振二、体征 多寡不一，取决于病变性质和范围。多寡不一，取决于病变性质和范围。 无任何体征无任何体征 肺实变体征肺实变体征 胸腔积液体征胸腔积液体征 结核风湿症结核风湿症肺结核的诊断一、诊断方法一、诊断方法二、肺结核的诊断程序二、肺结核的诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点三、肺结核分类标准和诊断要点四、肺结核的记录方式四、肺结核的记录方式一、诊断方法1 1、病史和症状体征、病史和症状体征2 2、影像学诊断、影像学诊断: :普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT3 3、痰结核分支杆菌检

9、查方法、痰结核分支杆菌检查方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链4 4、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查5 5、结核菌素试验、结核菌素试验: :结素的纯蛋白衍化物（PPD)方法：左前臂屈侧皮内注0.1ml(5IU)4872h 结果判断： 硬结直径4mm 阴性阴性， 59mm 弱阳性弱阳性， 1019mm 阳性阳性， 20mm或水泡、硬结、坏死强阳性强阳性二、肺结核的诊断程序1、可疑症状患者的筛选、可疑症状患者的筛选2、是否结核、是否结核3、有无活动性、有无活动性4、是否排菌、是否排菌 肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 三、肺结核分类标准和诊

10、断要点1、结核病分类和诊断、结核病分类和诊断2、痰菌检查记录格式、痰菌检查记录格式3、治疗状况记录、治疗状况记录1、结核病分类和诊断（1）原发型肺结核）原发型肺结核（2）血行播散型肺结核）血行播散型肺结核（3）继发型肺结核）继发型肺结核（4）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核）其他肺外结核（6）菌阴肺结核）菌阴肺结核（1）原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀

11、，可见钙化 增强扫描呈环形强化原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶肺结核肺结核影像表现影像表现 原发性肺结核：原发性肺结核： -原发综合征原发综合征 -胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核原发综合征原发肺结核胸内淋巴结结核 （2）血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核肺结核肺结核影像表现影像表现 血行播散型血行播散型肺结核：肺结核： -急性粟粒急性粟粒型肺结核型肺结核 “三均匀三均匀” -亚急性或亚急性或慢性慢性： “三三不均匀不均匀”急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁

12、、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。血行播散型肺结核血行播散型肺结核 （3）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段上叶后段或下叶背段下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等 渗出性病变渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管

13、管壁增厚浸润性肺结核 增生性病变增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在肺结核肺结核影像表现影像表现 浸润型肺结核：属继浸润型肺结核：属继发性发性 -多发生于两肺尖及多发生于两肺尖及锁骨上下区锁骨上下区 -结核空洞性病变结核空洞性病变28f/y,咳嗽、 午后低热（1）28f/y,咳嗽、 午后低热（2）空洞树丫征28f/y,咳嗽、 午后低热（3）诊为：活动性肺结核气道播散浸润性肺结核浸润性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节

14、状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型 结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（4）结核性胸膜炎结核性结核性干性干性胸膜炎：胸膜炎： -无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音 -影像：胸部可无异常表现影像：胸部可无异常表现 ; 患侧膈肌运动受限；患侧膈肌运动受限； 膈肋角变钝膈肋角变钝.结

15、核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性结核性渗出性渗出性胸膜炎胸膜炎 -游离性少量胸腔积液；游离性少量胸腔积液； -中等量至大量胸腔积液；中等量至大量胸腔积液； - 局限性积液：局限性积液：“肺底积液肺底积液”、“胸壁包裹积胸壁包裹积液液”、“叶间积液叶间积液”。 - 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。裹性液气胸。 -晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。 结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连。 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，

16、胸膜面光滑。 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实。 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结。 结核性胸膜炎IV型（5）其他肺外结核 骨关节结核骨关节结核 肾结核肾结核 肠结核肠结核（6）菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 诊断标准诊断标准：以下具备- 中3项或 中任何1项可确诊。 典型肺结核症状和胸部x线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺部疾病； PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性；

17、痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分支杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。2、痰菌检查记录格式 痰菌检查：阳性（+），阴性（） 涂（+），涂（）； 培（+），培（） （无痰）（未查）3、治疗状况记录 初治初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 复治复治：初治失败者；规则化疗满疗程后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者四、肺结核的记录方式 结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史。 如有后继加 并发症（脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病） 并存病（矽肺、糖尿病） 手术（肺

18、切除术后、胸廓成型术后）继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入

19、院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术鉴别诊断鉴别诊断 肺炎肺炎：浸润型；干酪性肺炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张支气管扩张 肺癌肺癌：中央型与肺门淋巴结结核；周围型与结核球 肺脓肿肺脓肿 纵膈和肺门疾病纵膈和肺门疾病：原发型肺结核 其他疾病其他疾病右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张结核病

20、的化学治疗结核病的化学治疗一、化学治疗原则一、化学治疗原则二、化学治疗的主要作用二、化学治疗的主要作用三、化学治疗的生物学机制三、化学治疗的生物学机制四、常用抗结核病药物四、常用抗结核病药物五、统一标准化学治疗方案五、统一标准化学治疗方案六、耐药肺结核六、耐药肺结核一、化学治疗原则 早期早期 规律规律 全程全程 适量适量 联合联合二、化学治疗的主要作用1、杀菌作用、杀菌作用2、防止耐药菌产生、防止耐药菌产生3、灭菌、灭菌三、化学治疗的生物学机制1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分支杆菌群的作用。2、耐药性3、间歇化学治疗4、顿服 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸

21、性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图耐药性耐药性 是基因突变引起的药物对突变菌的效是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。力降低。 概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM ,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的仍能生长的结核菌称该药耐药菌结核菌称该药耐药菌 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药四、常用抗结核病药物 a. 异烟肼（异烟肼

22、（isoniazid H） b. 利福平（利福平（rifampin R） c. 链霉素（链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol E）表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注：体重50