第10章局部麻醉方法 ppt课件

1、教学目的和要求熟习颈丛阻滞和臂丛阻滞的常用方法、顺应证和忌讳证，掌握其定位方法和主要并发症的预防及处置。了解上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞和常用颅神经阻滞方法。 概述概述 outline1、概念、概念 concept神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干是将局麻药注射至神经干(丛丛)旁，旁，暂时地阻滞神经的传导功能，到暂时地阻滞神经的传导功能，到达手术无痛的方法。达手术无痛的方法。Nerve block is a term that denotes the anesthesia or analgesia established when local

2、anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly. 阻滞的程度不同，临床效果也不同，假设阻滞的程度不同，临床效果也不同，假设只需觉得神经遭到阻滞，只能产生镇痛只需觉得神经遭到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果；假设觉得与运动神经都完或无痛效果；假设觉得与运动神经都完全阻滞，那么产生无痛和运动麻木。全阻滞，那么产生无痛和运动麻木

3、。Sensory block to produce analgesia or painless.Sensory and motor block to produce analgesia and paralysis.取决于手术范围、手术时间、病人的精神形状及协作程度，取决于手术范围、手术时间、病人的精神形状及协作程度，只需手术部位局限于某一或某些神经干只需手术部位局限于某一或某些神经干(丛丛)所支配范围，所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需求者均可。并且阻滞时间能满足手术需求者均可。The range of procedure, duration of operation, patients c

4、ondition and cooperation, and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus , and the duration of local anesthesia can meet the operation.神经阻滞可单独运用，亦可与其他麻醉方法复合运用。神经阻滞可单独运用，亦可与其他麻醉方法复合运用。Nerve block can be applied alone or with other anesthesia. 忌讳证：病人回绝神经阻滯或麻醉影响手术操作，忌讳证：病人回绝神经阻滯或麻

5、醉影响手术操作，穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者、凝血妨碍等。过敏者、凝血妨碍等。Bleeding diathesis, sepsis or tumor close to site of puncture, severe deformity, allergic reaction to local anesthetic, patient refusal , influence of operation or patient cant cooperate. 1神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒协作能说出异感并能区分异感放射的部位。Most

6、 of nerve blocks are blind puncture, and require preservaion of consciousness and cooperation so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations. 2神经阻滞的胜利有赖于穿刺入路的正确定位，所以必需熟习解剖和定位的标志。 Successful nerve blocks rely on right approaches, so regional anatomy and landmarks must be mastere

7、d.3操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近能够有体腔穿刺针经过的组织附近能够有体腔(如胸膜腔等如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。Exact and gentle operation(puncture) can avoid injury to the organs and tissues(eg. blood vessels, pleura, etc) close to the nerve，and then to avoid severe complicaions and se

8、quelae.4某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，普通宜采用简便、平安和易于胜利的方法，但普通宜采用简便、平安和易于胜利的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，那么需变换入路。那么需变换入路。Some nerve blocks have several approaches and methods, commonly applly the simple, secure and easy to succeed ones. Approaches must be changed when sepsis, tumo

9、r and informity are close to the site of puncture.1根据病人的精神形状、手术范围及时间等，决根据病人的精神形状、手术范围及时间等，决议能否采用神经阻滞及阻滯方法。议能否采用神经阻滞及阻滯方法。 2术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求协作的内容，使病人有充分思想预体位以及要求协作的内容，使病人有充分思想预备。备。 3熟习病史和必要的体检，留意解剖标志。熟习病史和必要的体检，留意解剖标志。4术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以坚持病人清

10、醒为宜，可用哌替啶能过量，以坚持病人清醒为宜，可用哌替啶50mg、地西泮地西泮10mg或苯巴比妥钠或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。肌肉注射。1、解剖：、解剖：颈神经丛由颈神经丛由C 14脊神经的前支组成脊神经的前支组成颈神经浅丛颈神经浅丛颈神经深丛颈神经深丛适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术：适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术： 甲状腺大部分切除术；甲状腺大部分切除术； 颈淋巴结活检或切除；颈淋巴结活检或切除； 颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术； 气管造口术并用气道外表麻醉。气管造口术并用气道外表麻醉。 难以坚持上呼吸道通畅者。难以坚持上呼吸道通畅者。双侧颈深丛阻滞时，有能够阻滞双侧迷走双侧颈

11、深丛阻滞时，有能够阻滞双侧迷走神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞应慎用或禁用。应慎用或禁用。其它其它1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手术选择局麻药： 1利多卡因利多卡因5ml+0.25布比卡因布比卡因5ml及及1:20万万的肾上腺素，于两侧各注的肾上腺素，于两侧各注5ml； 1利多卡因利多卡因5ml0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手

12、术选择局麻药： 1利多卡因利多卡因+0.25布比卡因及布比卡因及1:20万的肾上腺万的肾上腺素；素； 1利多卡因利多卡因0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。 一点法：改良颈丛阻滞技术已为临一点法：改良颈丛阻滞技术已为临床广泛运用，即以第床广泛运用，即以第4颈椎横突作穿刺点，颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注颈椎横突后，一次性注入局麻药入局麻药1015ml，可阻滞整个颈丛，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需求。满足颈部手术需求。1高位硬膜外阻滞或全脊麻高位硬膜外阻滞或全脊麻2局麻药毒性反响局麻药毒性反响3膈神经阻滞膈神经阻滞4喉返神经阻滞喉返神经阻滞5霍纳综合征霍纳

13、综合征(Horners syndrome)6椎动脉损伤引起血肿椎动脉损伤引起血肿7其它：局麻药过敏反响、部分神经毒性、其它：局麻药过敏反响、部分神经毒性、神经损伤、感染、肾素反响等。神经损伤、感染、肾素反响等。缘由：缘由：进针过深；进针过深；进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而逐渐推进进入椎管。逐渐推进进入椎管。预防：预防：用短针，进针切勿过深，反复回抽。用短针，进针切勿过深，反复回抽。注药注药23ml后察看无呼吸困难即无脊麻反响，后察看无呼吸困难即无脊麻反响，然后再注入余药。然后再注入余药。概念：超越腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下概念：超越腰麻数

14、倍的局麻药误入蛛网膜下腔导致全部脊神经甚至颅神经被阻滞，称全腔导致全部脊神经甚至颅神经被阻滞，称全脊麻。脊麻。临床表现：临床表现：Central nervous systemCardiovascular systemRespiratory system处置：处置：对症处置对症处置心肺复苏心肺复苏Cardiopulmonary resucitation(CPR)。缘由缘由 要警锡布比卡因的心脏毒性。要警锡布比卡因的心脏毒性。临床表现临床表现 CNS CVS RS处置：对症处置处置：对症处置/CPR。解剖：膈神经主要由第解剖：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第颈神经组成，同时接受第3及第及第5

15、颈神经的小分支。颈神经的小分支。表现：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及表现：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及胸闷，吸氧可缓解。胸闷，吸氧可缓解。处置：假设双侧膈神经麻木，必需人工辅助呼吸。处置：假设双侧膈神经麻木，必需人工辅助呼吸。因此，应防止双侧颈深丛阻滞。因此，应防止双侧颈深丛阻滞。4喉返神经阻滞喉返神经阻滞Recurrent laryngeal nerve block 针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。滞。病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧喉返神经阻滞者病症在单侧喉返神经阻滞者病症在0.51h内内大多

16、缓解。大多缓解。5霍纳综合征霍纳综合征Horners syndrome 缘由：颈交感神经被阻滞所致，缘由：颈交感神经被阻滞所致， 表现为患侧眼裂减少、瞳孔减少、表现为患侧眼裂减少、瞳孔减少、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。短期内可自行消逝。短期内可自行消逝。6椎动脉损伤引起血肿。椎动脉损伤引起血肿。 臂神经丛主要由臂神经丛主要由C58及及T1脊神经前支组成，有时脊神经前支组成，有时C58及及T2脊神经前支分出的小分脊神经前支分出的小分支也参与。支也参与。一、臂神经丛解剖一、臂神经丛解剖臂神经丛解剖表示图臂神经丛解剖表示图上肢及肩关节手术或上肢关节复位。上肢及肩关

17、节手术或上肢关节复位。肌间沟阻滞法；肌间沟阻滞法；腋路阻滞法；腋路阻滞法；锁骨上阻滞法；锁骨上阻滞法；锁骨下血管旁阻滞法。锁骨下血管旁阻滞法。1、体位、体位 Positioning2、体表标志及穿刺点、体表标志及穿刺点 Landmarks and the site of puncture 3、操作方法、操作方法Method穿刺胜利后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注穿刺胜利后，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液入局麻药液2025ml： 1利多卡因利多卡因+0.25布比卡因布比卡因+ 1:20万的肾上腺万的肾上腺素；素； 1利多卡因利多卡因5ml0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。肌间沟入路

18、体表标志及穿刺点肌间沟入路体表标志及穿刺点肌间沟入路肌间沟入路4、advantage：易于掌握；易于掌握；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；不引起气胸。不引起气胸。disadvantage：尺神经阻滞起效迟，有时需添加药液容量才尺神经阻滞起效迟，有时需添加药液容量才被阻滞；被阻滞；有损伤椎动脉的能够；有损伤椎动脉的能够；有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；不宜同时进展两侧阻滞；不宜同时进展两侧阻滞；低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。1、体位、体位Positioning：病人平卧，患侧肩垫：病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。以锁骨中点上方以锁骨中点上方11.5cm处为穿刺点。处为穿刺点。2、操作方法、操作方法Method3、优缺陷、优缺陷Advantages and disadvantages：定位简便，气胸发生率高，临床少用。定位简便，气胸发生率高，临床少用。 针随腋动脉搏动而摆动；针随腋动脉搏动而摆动；回抽无血；回抽无血；注药后呈梭形分散；注药后呈梭形分散；同时病人可诉上肢发麻；同时病人可诉上肢发麻；上肢尤其前臂不能抬起；上肢尤其前臂不能抬起；皮肤外表血管扩张。皮肤外表血管扩张。 4、Advantages1臂丛神经易于阻滞；