重症患者的营养支持82(精品)

1、重症患者的营养支持822020-12-242l正常人的营养膳食特点正常人的营养膳食特点l重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点l重症患者营养支持的必要性及目的重症患者营养支持的必要性及目的l病人营养状态的评定病人营养状态的评定l重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则l肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防2020-12-2432020-12-244中国居民膳食指南2020-12-245钙 1.5 %磷 1.0%钾 0.4%硫 0.3%钠 0.2%氯 0.2% 微量元素占体重微量元素占体重比比正常人机体内的元素含量2020-12-24

2、6人体中的微量元素溶融在人体的血液里微量元素虽然在人体中需求量很低，但其作用却非常大。2020-12-247正常人体内的元素含量宏量元素占体重比宏量元素占体重比 氧氧65% 碳碳18.5%氢氢 9.5 %氮氮3.3%2020-12-2482020-12-2492020-12-2410二十世纪医学重要成就 营养支持营养治疗 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 器官移植营养支持营养支持2020-12-2411重症患者代谢改变特点 重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，表现为以分

3、解代谢为突出的应激代谢特点。 112020-12-2412重症患者营养改变特点 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10%） 是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。122020-12-2413临床营养支持的必要性 营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后； 及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后； 不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。2020-12-2414住院病人营养不良发生率 40-50%的

4、住院病人存在营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 85% 危重病人 40-100%2020-12-2415危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质- 热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 。152020-12-2416162020-12-24172020-12-24182020-12-2419 1 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠

5、正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3 3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。 4 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗 趋于稳定；趋于稳定； 6 6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。2020-12-2420营养支持途径的选择原则 只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养； 肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养禁忌的重症病人时

6、才考虑应用肠外营养。202020-12-2421 营养支持的分类营养支持 肠内营养（EN，通过喂养管经胃肠道途径） 肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径）全营养的概念 肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成2020-12-2422肠外营养优点 肠外营养禁忌症 肠外营养并发症及防治2020-12-2423肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括： 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况2020-12-2424肠外营养支持的途径 1、经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2、经外周中心静脉导管（PICC）途径

7、。 首选锁骨下静脉。2020-12-2425肠外营养液成分碳水化合物脂肪乳剂谷氨酰胺电解质维生素与微量元素2020-12-2426 重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50， 强化胰岛素治疗控制血糖水平强化胰岛素治疗控制血糖水平。262020-12-2427肠外营养并发症及防治 置管并发症规范置管。 感染并发症注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。 代谢并发症注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。 脏器并发症尽早EN，终止PN 2020-12-2428肠内营养优点 肠内营养禁忌症 肠

8、内营养并发症及防治2020-12-2429 胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能n 化学屏障 消化液，消化酶n 免疫屏障 IgA, Kuffer细胞n 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液n 生物屏障 肠道原籍菌2020-12-2430肠内营养的途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管经鼻空肠置管302020-12-2431不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人人2020-12-2432肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠

9、粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生 对物质的吸收有一定的选择性2020-12-24332020-12-24342020-12-24352020-12-2436肠内营养禁忌症 严重应激状态，血流动力学尚不稳定。 完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。 严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。 顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。 严重消化道出血。 严重腹腔内感染。 采取俯卧体位者。2020-12-2437肠内营养并发症 胃肠道并发症 感染并发症 喂养管引起的机械

10、并发症 代谢并发症 精神生理影响2020-12-2438并发症的防治 选择合适的输注途径 选择合适的营养制剂 患者床头抬高30 45 出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。 监测胃残余量，每4h抽吸1次.2020-12-2439总结 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养 支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且 在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优 势。 当肠内营养存在禁忌且预计23 d内无法开展时，入院后的病人应在2448 h内开始肠外营养支持。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采用 部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目 的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减 少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。 2020-12-2440 爱护自己，才能更好的关爱他人 在决定人的健康程度因素中，遗传因素和环境因素只占15%和17%，医疗条件占8%，而生活态度、生活方式占了60%。人体健康有五大基石，分别是合理膳食、