五年儿科课件 10.1急性肾炎

1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（Acute Glomerulonephritis ，AGN）重庆医科大学儿科学院重庆医科大学儿科学院内科教研室内科教研室陈昕陈昕 讲师讲师急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎/ /急性肾炎综合征急性肾炎综合征(Acute glomerulonephritisAcute nephritic syndrome)l病因不同，发病机制不同病因不同，发病机制不同l急性起病急性起病l血尿血尿、蛋白尿、水肿、高血压、尿量减少、蛋白尿、水肿、高血压、尿量减少 急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性链球菌感染后肾小球肾炎（95） （ A组组溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染 ） 非链球菌感染后肾小

2、球肾炎非链球菌感染后肾小球肾炎 （ 其它病原感染其它病原感染 ）非感染后肾小球肾炎非感染后肾小球肾炎感染后感染后 急性肾小球肾炎分类急性肾小球肾炎分类急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis(APSGN)概概 述述定义定义 APSGN是与链球菌感染有关，通过免是与链球菌感染有关，通过免疫机制引起的弥漫性肾小球炎症，主要表疫机制引起的弥漫性肾小球炎症，主要表现为现为血尿血尿、蛋白尿、水肿、高血压、尿量、蛋白尿、水肿、高血压、尿量减少减少发病情况发病情况 发病季节：春秋两季常见；发病季节：春秋两季常见；

3、 发病年龄发病年龄：514岁多见岁多见，2岁罕见岁罕见 性别：男：女性别：男：女=2：1感染原感染原 A组组溶血性链球菌溶血性链球菌（致肾炎菌株）（致肾炎菌株）感染途径感染途径 呼吸道感染呼吸道感染(12型型,最常见最常见) 皮肤感染皮肤感染(49型型)激活补体及其他炎症介质激活补体及其他炎症介质链球菌致肾炎菌株抗原成分链球菌致肾炎菌株抗原成分发病机理发病机理肾小球炎症病变肾小球炎症病变循环免疫复合物循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物诱发自身免疫诱发自身免疫病病 理理特点：特点：弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎正常肾小球（PAS,400）内皮和系膜细胞弥

4、漫性增生（PAS,400）光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎上皮下驼峰样电子致密物沉积正常肾小球电镜：电镜：“驼峰驼峰”样的电子致密物沉积于上皮细胞下样的电子致密物沉积于上皮细胞下IgG颗粒状沿毛细血管壁及在系膜区沉积免疫荧光：肾小球毛细血管袢和免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫或系膜区有弥漫性颗粒状性颗粒状IgG、C3沉积沉积 病病 理理 生生 理理正常肾小球滤过膜模式图正常肾小球滤过膜模式图肾小球炎症病变肾小球炎症病变 血血 尿尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿 球管失衡球管失衡 氮质血症氮质血症 毛细血管管腔狭窄毛细血管管腔狭窄 肾小球滤过面积肾小球滤过面

5、积 肾小球滤过率肾小球滤过率 水钠潴留，血容量增加水钠潴留，血容量增加 水肿、高血压、循环充血水肿、高血压、循环充血 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞增生、肿胀内皮细胞增生、肿胀系膜细胞增生系膜细胞增生 少尿、无尿少尿、无尿 前驱感染和间歇期前驱感染和间歇期呼吸道感染：最多见，间歇期平均呼吸道感染：最多见，间歇期平均1010天天皮肤感染：南方相对多见，间歇期平均皮肤感染：南方相对多见，间歇期平均2020天天一般表现一般表现: :乏力、四肢酸软、腰背疼痛等乏力、四肢酸软、腰背疼痛等临床表现临床表现一般病例（典型病例）：一般病例（典型病例）：水肿水肿(edema)：70%，多见眼眶周围，常

6、呈非，多见眼眶周围，常呈非凹陷性凹陷性尿量减少尿量减少血血尿尿(hematuria)：几乎所有病例均有血尿几乎所有病例均有血尿5070%出现肉眼血尿出现肉眼血尿 12周转为镜下血尿周转为镜下血尿 蛋白尿蛋白尿(proteinuria)：程度不等，程度不等，+尿尿pH值碱性值碱性尿尿pH值酸性值酸性高血压高血压(hypertension)：3080% 标准：标准： 表现：头晕、头痛、嗜睡、视物模糊表现：头晕、头痛、嗜睡、视物模糊 持续持续12周周 一般病例（典型病例）一般病例（典型病例） 水肿水肿 尿量减少尿量减少 血尿血尿、蛋白尿、蛋白尿 高血压高血压 严重病例严重病例 严重循环充血严重循环充

7、血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭严重循环充血严重循环充血(轻者：气促、心律快、心界扩大轻者：气促、心律快、心界扩大重者：端坐呼吸、肺部湿罗音、奔马律、肝重者：端坐呼吸、肺部湿罗音、奔马律、肝 脏肿大脏肿大原因：为循环血量增加所致，心搏出量正常原因：为循环血量增加所致，心搏出量正常 高血压脑病高血压脑病(Hypertensive encephalopathy)原因原因: : 脑血管痉挛脑血管痉挛- -脑缺血缺氧脑缺血缺氧 脑血管高度充血脑血管高度充血 表现表现: : 剧烈头痛、视力障碍、惊厥等剧烈头痛、视力障碍、惊厥等脑水肿急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(Acute rena

8、l failure) 表现：少尿表现：少尿（ 250ml/m2/d ）、）、无尿无尿（80%，皮肤感染株，皮肤感染株50% 1014天增高，天增高，35周到高峰，周到高峰，6月以后正常月以后正常 血清补体测定血清补体测定C3 （动态改变）（动态改变）实验室检查实验室检查 2 4 6 8（周）（周） -：C31 2 3 4 5 6 (g/L)C3动态改变示意图动态改变示意图典型链感后肾炎诊断：典型链感后肾炎诊断： 14周前周前链球菌感染病史链球菌感染病史：呼吸道感染呼吸道感染/ /脓皮病脓皮病 临床症状：临床症状：血尿、尿量减少、水肿、高血压血尿、尿量减少、水肿、高血压 实验室依据：实验室依据：

9、尿检异常、尿检异常、ASO、C3动态改变动态改变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 其它病原体引起的感染后肾炎其它病原体引起的感染后肾炎 其他继发性肾脏损害其他继发性肾脏损害 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 急进性肾炎急进性肾炎 原则：对症治疗为主的综合性治疗措施原则：对症治疗为主的综合性治疗措施重症处理重症处理防治并发症防治并发症保护肾功能保护肾功能促进自然恢复促进自然恢复治治 疗疗一般治疗：一般治疗：休息：休息：急性期卧床，急性期卧床，一般一般23周周 肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常：可下地肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常：可下地 血沉正常：

10、可上学血沉正常：可上学 尿沉渣细胞绝对计数正常：体力活动尿沉渣细胞绝对计数正常：体力活动 饮食：控制水、盐、蛋白质的摄入饮食：控制水、盐、蛋白质的摄入清除残余感染灶：抗生素使用清除残余感染灶：抗生素使用10101414天天对症治疗对症治疗利尿：限制水盐入量仍然水肿、少尿者，利尿：限制水盐入量仍然水肿、少尿者， 呋塞米、双氢克尿噻呋塞米、双氢克尿噻降压：限制水盐、利尿仍然有高血压者降压：限制水盐、利尿仍然有高血压者 硝苯地平硝苯地平/ /卡托普利，必要时可两药交替卡托普利，必要时可两药交替典型病例及不典型病例经上述治疗即典型病例及不典型病例经上述治疗即可，肾病型不加激素可，肾病型不加激素 重型病

11、例的处理重型病例的处理 严重循环充血严重循环充血限制水钠入量限制水钠入量利尿剂（首选）：呋塞米静脉推注（不用保钾利尿剂）利尿剂（首选）：呋塞米静脉推注（不用保钾利尿剂）血管扩张剂：硝普钠（一般不用强心药物）血管扩张剂：硝普钠（一般不用强心药物）血液净化治疗血液净化治疗 重型病例的处理重型病例的处理 高血压脑病高血压脑病 降压剂：高血压脑病首选降压剂：高血压脑病首选硝普硝普钠钠 利尿治疗：呋塞米利尿治疗：呋塞米 止惊药物：咪达唑仑、地西泮止惊药物：咪达唑仑、地西泮 重型病例的处理重型病例的处理 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭限制液体入量限制液体入量纠正电解质、酸碱紊乱纠正电解质、酸碱紊乱严重病例行

12、血液净化治疗严重病例行血液净化治疗2周周：临床症状改善：临床症状改善48周周：尿常规正常：尿常规正常48月：尿月：尿Addis计数正常计数正常 多数预后良好多数预后良好 病程与预后病程与预后减少感染减少感染尽早、彻底的抗生素治疗尽早、彻底的抗生素治疗随访随访尿常规尿常规预预 防防思思 考考 题题1.APSGN1.APSGN病理改变的特点病理改变的特点? ?2.APSGN2.APSGN重要的病理生理改变是什么重要的病理生理改变是什么? ?3.APSGN3.APSGN的典型临床表现有哪些的典型临床表现有哪些? ?4.APSGN4.APSGN的严重病例、非典型病例有哪些的严重病例、非典型病例有哪些临

13、床表现临床表现? ?5.APSGN5.APSGN的诊断依据是什么的诊断依据是什么? ?6.APSGN6.APSGN的治疗原则的治疗原则? ?思考题思考题 患儿，男，患儿，男，8 8岁，因浮肿少尿岁，因浮肿少尿1010天伴明显少尿天伴明显少尿1 1天入院，病天入院，病前前2 2周有皮肤感染病史。查体：心率周有皮肤感染病史。查体：心率7979次次/ /分分, ,血压血压132/91mmHg132/91mmHg，面部明显浮肿，下肢非凹陷性浮肿，心肺无，面部明显浮肿，下肢非凹陷性浮肿，心肺无异常，腹软，胀，神经系统体检无异常发现。尿常规：异常，腹软，胀，神经系统体检无异常发现。尿常规：RBC4-6RBC4-6个个/Hp,/Hp,