程序化镇静的实施

1、第1页，共45页。2第2页，共45页。强调强调“ 适度适度” 的概念的概念遗忘效应遗忘效应安全和舒适安全和舒适适度的治疗使患者处于适度的治疗使患者处于“ “ 休眠休眠” ” 状态；状态； 降低代谢和氧需氧耗，降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病减轻强烈病理因素所造成的损伤，理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间为器官功能的恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）提提出出程程序序化化镇镇静静的的需需求求第3页，共45页。 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇

2、痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静程序化镇静定 义： 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括四个环节第4页，共45页。第5页，共45页。中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第6页，共45页。n=24n=58n=20n=54P0.001中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第7页，共45页。程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间Mascia MF, CCM 2000（天）（天）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时间第8页，共45页。Crit Care Med. 1

3、999;27(12):2609-15.第9页，共45页。Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 第10页，共45页。华西医学2007，22（4）第11页，共45页。12第12页，共45页。 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施第13页，共45页。Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.第14页，共45页。15镇静方案设计关键个体化评估第15页，共45页。3070%的的危重病人存在疼痛不良感受危重病人存在疼痛不良感受手术伤手

4、术伤口疼痛口疼痛气管插管有气管插管有创操作创操作创面换创面换药药制制 动动第16页，共45页。17第17页，共45页。第18页，共45页。 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施第19页，共45页。第20页，共45页。第21页，共45页。Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.第22页，共45页。23第23页，共45页。SAS (Sedation-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）（镇静和躁动评分）VICS (Vancouver In

5、teraction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）相互作用和镇定评分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）（肌肉运动评估评分）Ramsay (Ramsay Score)脑电图（脑电图（BIS）心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性第24页，共45页。级别 描 述级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应第25页，共45页。26恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟第

6、26页，共45页。ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会第27页，共45页。第28页，共45页。第29页，共45页。第30页，共45页。31第31页，共45页。32第32页，共45页。由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍012345678910NRS数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)第33页，共45页。34第34页，共45页。 镇静方案

7、设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施第35页，共45页。每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出第36页，共45页。第37页，共45页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间第38页，共45页。Crit Care Med. 200

8、4 ;32(6):1272-6.每日唤醒的意义 减少MV相关并发症P=0.04P=0.04第39页，共45页。第40页，共45页。对于高危人群，如哮喘持续状态、严重对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日唤醒压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日唤醒第41页，共45页。 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施第42页，共45页。第43页，共45页。2002 2002 美国镇痛、镇静指南推荐美国镇痛、镇静指南推荐大剂量或大约超过大剂量或大约超过7 7天持续应用阿片类镇痛药、苯二天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后