苏州市社区卫生服务可持续性发展的探讨

1、苏州市社区卫生服务可持续性发展的探讨苏州大学 薛小玲社区卫生服务是公共卫生体系中疾病控制体系建设在基层的交汇点，是应用公共卫生学相关医学理论向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育、技术指导六位一体的综合性卫生服务。社区卫生服务的最大特点是进门入户，贴近居民，就近就医，预防保健。社区卫生服务开展如何，在某种程度上代表了一个城市公共事业发展的状况，也是展示城市形象的窗口。中国的社区卫生服务普遍起步较晚，但近期发展较快。同样苏州市的社区卫生服务在市政府的直接关注下，经过数年的努力和发展，已逐渐步入健康轨道，为保障社区居民健康，提高劳动者素质，促进生产力发展发挥了积极的作用。但要保持

2、可持续发展，与国际早日接轨，无论在体制、机制、政策导向和人力资源配备上都有待进一步完善和提高。本人就此议题提一些看法和建议，供参考。一、现状分析（一）与居民健康有关的几个数据（由苏州市卫生局和苏州市护理学会提供）1、区域人口情况：2003年底，全市户籍总人口591万，其中市区户籍人口总数217万，古城区户籍人口77.6万。全市现有流动人口259万，其中市区93万，古城区50万。总人口中，60岁以上占16.24，65岁以上占12.32。2、居民健康状况：2003年，全市人均期望寿命77.25岁，其中男性75.04岁，女性79.55岁，而江苏省卫生事业第十个五年计划指标为73岁，男性71岁，女性7

3、5岁。慢性病患病率为392.74，传染病发病率169.75/10万。本市患病率较高的前三位疾病为：消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病。本市居民死亡谱前五位的疾病为：恶性肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、心血管疾病。2003年护理学会对13个社区860户居民家庭或个人健康问卷调查显示：慢性病就医途径：71.4选择去医院；21.1选择自己服药；7.5选择社区卫生保健站。医疗费用占家庭收入比例：47.7家庭占10；44.7占11-30；4.3占50；3.03家庭超过50。医疗费用经济承受能力：51.5家庭能承受，不影响生活。35.4家庭能承受但影响生活；13.1家庭不能承受，生活拮据

4、。（二）苏州市卫生服务状况1、社区卫生服务体系框架建设2003年底，全市共建社区卫生服务中心89个；社区卫生服务站631个，覆盖人口数425.23万，覆盖率达72.9，其中市区社区卫生服务中心15个，社区卫生服务站104个，覆盖人口数139.83万，服务人口覆盖率67.49，古城区社区卫生服务站为33个，覆盖人口数70.43万，人口覆盖率达90。昆山市已经全面完成了城乡社区卫生服务机构普及建设任务，服务人口覆盖率达已达到98以上。2、社区卫生服务人员结构情况：（以苏州市三个古城区为例）社区卫生服务人员主要由三类人员构成：临床医生、护理人员和预防保健人员。（1）从事基本医疗的临床医生：总数117

5、名（卫生部要求2名/万人，中级职称以上）。目前人员组成为， 60为来自企事业机构中下岗、离岗人员，40为退休医生及原区级医院转制后的派遣人员，其中大专以上学历占67，中高级职称占61.5，55岁以上占38。大部分没有接受过全科医学的规范化培训。（2）护理人员：总数76人，社区医护比例为1:0.65（上海为1:2）。护理人员大专以上学历占11.8，中高级职称占38，50岁以上人员占30。（3）预防保健人员：总数98人，95以上为女性，90的人员来自原街道卫生所。其中初高中学历占46，中专学历占46，初级职称占89，中级职称占77。50岁以上人员占31。3、政府财政投入及政策落实情况政府对户籍人员

6、按人均公共卫生经费2-4元/年投入，2003年财政投入社区公共卫生服务经费共计257.17万元（不含外来人员）。其中80万用于市府实施工程“统一社区卫生服务标识”。此外的有关其它政策基金均未落实，如国家十一部委2002年8月20日“关于加快发展城市社区卫生服务的意见”的通知中有关参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的个人自付比例应低于在二级医院和三级医院就诊的自付比例等政策。人均2-4元的公共卫生经费也只有古城区落实到位。4、社区卫生服务站的体制与机制近年来，我市积极探索多种所有制形式，配置服务资源，已形成集体、集体民营、企业、民营等多元化卫生服务机构格局，但随着体制改革的深入，截止今年7月，古

7、城区的33家社区卫生服务站全部转制为民营独资，形成了新的单元化体制格局趋向。二、讨论依据以上现状，讨论如下：1、苏州市户籍人口591万，但非户籍人员有259万，实际涉及社区卫生服务的总人口应为850万，随着外来人员逐渐成为苏州经济建设的主力，按照中央所要求民工享受城市居民同等待遇的精神，政府应该按照苏州市户籍人员的标准为他们提供公共卫生经费，享受公共卫生服务。2、随着社会的进步，人民生活水平的提高，期望寿命的延长，苏州市60岁的老龄人员已占全市总人口的16.24%，（世界卫生组织将60岁以上老人比例总人口的10%为老龄社会），说明苏州市步入老龄社会。据国家卫生信息统计资料表明，因为人口老龄化导

8、致我国主要疾病为心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性支气管炎、运动系统疾病（2），居民对如上病种的预防性、干预性的公共卫生服务的需求明显增加，呈现多样化、个性化、家庭化趋势。3、由于计划生育的实施，家庭结构趋于小型化（二口之家、三口之家），家庭养老功能逐渐减弱，养老负担愈来愈多地依赖于社会。在人口总数不增加的情况下，对社区卫生服务的需求相对增加，以前的家庭问题将成为现在的社会问题。4、统计数据表明，当前苏州市居民慢性病发病率高，健康素质及自我保健能力不够理想。随着人口老龄化，这个问题将愈来愈突出。5、医疗费用的快速增长，使部分家庭的生活质量受到影响，个别家庭生活拮据而导致因病致贫，因病返贫现象，造成

9、群众对政府、社会、医疗卫生机构的不满意，成为影响社会安定团结的不稳定因素。6、社区卫生服务人力资源严重不足。从33个社区卫生服务站人才资源调查显示，专业人员普遍存在着学历不高、职称偏低、年龄偏大、医护之比低的问题。特别是预防保健人员，数量严重不足，综合素质不高。根据相关规定，每万人口应配备2名预防保健人员，而目前的比例仅为1.16/万。就古城区而言，缺口达150人。据相关人员介绍，近20年来，基本没有新的人员补充，同时还有人员流失现象，严重影响了公共卫生任务在社区的落实。同时，大部分专业人员由于缺乏全科医学正规培训，为居民提供个性化、综合性、连续性的医疗保健服务能力较弱，不能较好赢得居民的信任

10、，多数社区卫生服务机构的工作条件简单，设备有限，经费来源不够充实，客观上限制了患者就医和综合功能的开展。7、社区卫生服务站作为一个服务实体，通过知识与技术实现经济效益，但因技术劳务性收费过低，从短期效益来看，不能产生直接较高的经济效益，而政府的财政拨款（2-4元/人）难以支付开展公共卫生服务所需要的成本。与上海、深圳等城市人均30元相比，差距甚大。同时，在探索多种所有制形式举办社区卫生服务机构的过程中，缺乏制度化保障，部分投资人对公益性工作积极性不高，追求低成本、高利润，社区卫生人才队伍的整体素质和机构的低成本运作，阻碍了社区的基本医疗和公共卫生服务作为服务宗旨的社区卫生服务机构的进一步发展，

11、影响了公共卫生任务在社区的落实。8、资源配置和资源利用不合理。社区卫生服务机构的供给能力与其发挥的功能不匹配。一方面居民迫切需求社区卫生服务，另一方面不信赖社区卫生服务，造成医疗资源利用的不合理。大医院门庭若市，人满为患，社区及基层服务机构冷清萧条，资源浪费。大批患者盲目流向大医院，不但增加医护工作量和患者的医疗费用，也影响其从事危重病、疑难病的诊疗、教学和科研的功能定位。据一项对我国省市级大医院1450例门诊病例和1100例住院病例的研究表明，门诊病例中有64.8可以在社区基层解决，慢性病住院患者中76.8可以在基层或家庭得到解决。三、建议为了保证我市社区卫生服务可持续发展，建议：（一）政府

12、重视，社会参与。政府要把加速社区卫生服务工作摆上重要的议事日程，作为政府的民心工程、形象过程，实行政府调控和市场配置卫生资源相结合，在政策上给予倾斜与支持。加大宣传力度，倡导社会各界积极参与，借助社会力量发展社区卫生服务，同时以发展社区卫生服务为先导，加速苏州市创建健康城市的步伐，实现卫生体系中居民、卫生服务机构、政府的三赢局面（1）。（二）建立有效的社区卫生服务筹资机制。各级政府、财政部门在社区卫生服务开展初级阶段，逐步加大对政府举办的社区卫生服务机构提供必要的工作经费，对社区卫生服务的基础设施、设备、人才培养和管理信息系统建设等方面予以大力支持。根据实际界定社区卫生服务经费投入与社区卫生服

13、务人员的比例关系，落实社区卫生服务专业人员的基本工资和业务经费。社区卫生服务的经费应由按人头拨款过渡到按项目拨款，按照服务项目和区域卫生规划投入。要逐步依法制定社区卫生服务的筹资政策，建立和完善筹集体系，并依法执行。同时积极推进商业保险进程，以作为筹资的补充手段。吸引社会资金进入社区卫生服务领域，按照不同人群需求积极探索特需有偿服务的有效途径。（三）逐步建立和完善社区卫生服务法律体系对社区卫生服务的各个方面进行法制化管理，如经费的投入、机构的设置、人员资格的认定、全科医师的培训、社区卫生服务质量控制和技术标准等保证实施有效的认证和评估，并通过法律手段确定社区卫生服务的地位和作用。（四）加速社区

14、卫生服务专业人才培养，以满足社会需求。随着我市社区卫生服务的大力发展以及苏州人口老龄化的进展，社区卫生服务人才严重匮乏，已成为社区卫生服务可持续发展的瓶颈，因此加速培养专业人才已是当务之急、迫在眉睫。由于中国的社区卫生服务教育起步较晚，在课程设置与师资方面与国外相比也存在着一定的差距。根据苏州市的现状，对人才的培养可通过三条途径进行。1、以继续教育为依托，以全科医学教育为形式，对现有的人员根据不同层次委托苏州大学和苏州卫校进行理论培训。2、委托医学院校开办社区卫生服务专业，把培养未来社区卫生服务人才作为长远的培养目标（美国2000年在社区护士中具有硕士以上学位者达11.6，远远高于其在医院护士

15、7.6的比例）（3）。3、借助苏州大学城的平台，构建国际护理学院，引进国外“以人为本”的先进服务理念、服务意识以及成熟的教育课程设置与优秀的师资，提升苏州市医疗服务水平（杭州合作教育开展较好，达到了社会、经济效益双赢）。目前，我国的社区护理教育基本是空白，至今没有一所学校培养专门的社区护理人才来从事社区护理工作。（五）借鉴“守门人”作用，拓展社区卫生服务空间澳大利亚的全科医生在社区卫生服务中发挥着“守门人”的重要作用，我们不妨可以借鉴一下。其主要表现在4个方面：医疗保健服务、医疗资源管理、医疗保险管理和医患信息沟通。（1）在初级卫生保健服务中，作为最前沿的服务提供者，为病人提供所需的基本医疗保

16、健，将大多数病人的问题解决在社区，守护着健康的大门；（2）在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方，帮助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源，守护着调节卫生资源的大门；（3）在医疗保险体系中，负责向保险系统登记注册，并严格依据有关规章制度、公正原则和成本效益原则从事医疗保健活动，与保险系统共同管理医疗照顾，在合理控制医疗费用方面发挥守护医疗保险大门的作用；（4）在诊疗程序和治疗方案的决策中，守门人还是患者的“代理人”，帮助病人做出正确的诊疗程序和方案，较好地借鉴医患之间信息不对称的问题，守护着患者利益的大门。同时，在向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划

17、生育技术指导六位一体的综合性卫生服务的前提下，还应开展精神卫生及多种形式的专业社区卫生服务，如老年护理院、康复院及家庭保健服务等，拓展社区卫生服务空间，逐步形成一个综合的多元化社区卫生服务体系。（六）推行“无墙医院”、实行“无缝护理”我市的社区卫生服务正处于起步阶段，社区卫生服务机构和社区医生与庞大的居民人口数量相比还远远不够，社区卫生服务机构仍然是条块分割，隶属关系不一，难以形成规范的管理体系，社区与大医院之间没有建立具有约束力的双向转诊制度，这些因素将影响社区卫生服务的持续发展。因此，要加大区域卫生规划的力度，制定中、长期的社区卫生服务发展规划，加强建立符合社区卫生服务特点的新型管理体制和运行机制，在发展初期，针对社区卫生服务专业人员严重匮乏，综合素质差的实际情况，可借鉴香港的经验，依托综合性医院，在卫生行政部门的统一管理的前提下，