原发性肺癌治疗指南解读（课堂PPT）

1、2017年原发性肺癌诊疗指南汇总解读1原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）Nature: vol 513, 2014； Citi Research, 9 December 2014 378 pages；2原发性肺癌指南解读中国临床肿瘤

2、学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2017.V1NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2017.V9）ESMO临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访3原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）42017CSCO早期及局晚期原发性NS

3、CLC的药物治疗治疗策略适应症化疗方案辅助化疗u 适宜手术的IIB期术后（1类）u 适宜手术的IIIA期术后（1类）含铂双药方案（长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂）新辅助化疗u IIIA期（T3-4N1肺上沟瘤）（2A类）u 临床N2（2B类）根治性同步放化疗u 不可手术的IIIA期（临床N2）（1类）u 不可手术的IIIB期（1类）u 不适宜手术的IIA-B期同步放化疗（2B类）u （PS=0-1）顺铂+依托泊苷（首选）顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）单纯放疗或化疗、序贯化疗+放疗u 不可切除的IIIA期、IIIB期（1类）u 不适

4、宜手术的IIA-B期放疗后（2A类）u （PS=2）单纯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+培美曲塞（非鳞癌）2017 NSCLC CSCO V15原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）6EGFR阳性晚期NSCL

5、C一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略: 吉非替尼（1类）埃克替尼（1类）厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）治疗前确诊基因突变：厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）吉非替尼（1类）奥希替尼吉非替尼（I, A）厄洛替尼（I, A）贝伐单抗（I, A）阿法替尼（I, A）可选策略： 厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS0-1分）（2A类） 含铂双药化疗或含铂双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊基因突变： 继续完成原定化疗及维持治疗 中断化疗，更换为EGFR-TKI2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016

6、 NSCLC ESMO7第一、二代EGFR-TKIs vs 化疗显著提高了PFS、ORR研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSIPASSIII261一线吉非替尼 vs. 化疗71.2% vs. 47.3%9.8 vs. 6.4（HR=0.48）18.8 vs. 17.7（HR=0.9, P=0.11）WJTOG 3405III172一线吉非替尼 vs. 化疗62.1% vs. 32.2%9.6 vs. 6.6（HR=0.52）35.5 vs. 38.8（HR=1.18, P=0.21）NEJGSG002III224一线吉非替尼 vs. 化疗73.7% vs. 30.7%10.8 vs.

7、5.4（HR=0.30）27.7 vs. 26.6（HR=0.89, P=0.48）OPTIMALIII165一线厄洛替尼 vs. 化疗83% vs. 36%13.1 vs. 4.6（HR=0.16）22.7 vs. 28.9（HR=1.04, P=0.68）EURTACIII174一线厄洛替尼 vs. 化疗58% vs. 15%9.7 vs. 5.2（HR=0.37）19.3 vs. 19.5（HR=0.93, P=0.42）LUX-LUNG 3III345一线阿法替尼 vs. 化疗56% vs. 23%11.1 vs. 6.9（HR=0.58）28.2 vs. 28.2（HR=0.88,

8、P=0.38）LUX-LUNG 6III364一线阿法替尼 vs. 化疗66.9% vs. 23.0%11.0 vs. 5.6（HR=0.29）23.1 vs. 23.5（HR=0.93, P=0.61）1. Mmsahiro et al.JCO 2011; 2. Mitsudomi et al. Lancet Oncology 2010; 3. Maemondo et al. NEJM 2010; 4. Zhou et al. Lancet Oncol 2010; 5. Rosell et al. Lancet Oncol 2012; 6. Yang JC et al. ASCO 2012;

9、 7. Wu YL, et al. ASCO 2013; 8三代EGFR-TKI或联合贝伐单抗较一/二代TKI显著改善PFS研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSFLAURA（2017FDA批准一线）III556一线奥希替尼 vs. 吉非替尼/厄洛替尼未公布18.9 vs. 10.2（HR=0.46, P0.0001）NR vs NRJO25567（2016欧盟批准一线）II154一线厄洛替尼贝伐单抗69% vs. 64%16.0 vs. 9.7（HR=0.54, P=0.0011）NR vs NR1. Ramalingam, et al ESMO 2017; 2. Park K, et

10、 al. Lancet Oncol. 2016 May; 17(5):577-89.9分层CSCONCCNESMO二线治疗PS 0-2分基本策略: 局部进展：继续EGFR-TKI+局部治疗（2A类）奥希替尼（T790M+）（1类）寡转移：局部治疗+继续EGFR-TKI（IV, C）缓慢进展：继续EGFR-TKI（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移（T790M-）局部治疗+继续EGFR-TKI系统转移：奥希替尼（T790M+）(III, A)快速进展：奥希替尼或含铂双药化疗（T790M+）（1类）含铂双药化疗（T790M-）（1类）伴有症状的多发转移（T790M-）参照无驱动基因突变的一线治疗检

11、测PD-L1表达情况顺铂联合化疗（T790M-）可选策略：活检评估耐药基因入组临床研究一线使用奥希替尼治疗进展后寡转移、脑转移或无症状转移，继续奥希替尼局部治疗伴有症状的多发转移参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOEGFR阳性晚期NSCLC二线治疗10奥希替尼成为T790M阳性的EGFR-TKI耐受性NSCLC治疗的首选研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OS（月）AURA3III419二线奥希替尼 vs 化疗71% vs. 31%（P0.001）10.1 vs. 4

12、.4（HR=0.28, P0.001）NR vs. NRASPIRATIONII单臂176一线TKI进展后继续EGFR-TKI vs. 停用EGFR-TKI66.2%14.1 vs 11.033.6 vs. 22.51. Mok TS et al, NEJM 2017; 2. Park K, et al. JAMA Oncol. 2016.11分层CSCONCCNESMO三线治疗PS 0-2分基本策略: 单药化疗（2A类）参照无驱动基因突变的后续治疗/可选策略：单药化疗+贝伐（非鳞癌）（2A类）活检评估耐药基因 根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理 入组临床研究2017 NSCLC C

13、SCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOEGFR阳性晚期NSCLC三线治疗12原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）13分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-3分基本策略: 克唑替尼

14、（1类） 含铂双药化疗治疗前确诊ALK重排： 艾乐替尼（优先）（1类） 克唑替尼（1类） 色瑞替尼（1类）克唑替尼（I, A）可选策略：含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊ALK重排： 继续完成原定化疗及维持治疗 中断化疗，更换为ALK抑制剂2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOALK阳性晚期NSCLC一线治疗14一/二代ALK-TKI 取代化疗成为ALK阳性NSCLC的一线标准治疗研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1014III343一线克唑替尼 vs. 化疗74% v

15、s. 45%（P0.001）10.9 vs. 7.0（HR=0.45, P0.001）NR vs NRASCEND-4III348一线色瑞替尼 vs. 培美曲塞+铂类72.5% vs 50%16.6 vs 8.1(HR=0.55, P0.00001)NR vs. 26.2(HR=0.73, P=0.056)ALEXIII303一线艾乐替尼 vs. 克唑替尼NR vs NR25.7 vs 10.4（HR=0.5, P0.0001）NR vs NR1. Solomon BJ, et al. NEJM 2014. 2. Soria JC. et al. Lancet 2017; 3.15分层CSCO

16、NCCNESMO二线及二线后治疗PS 0-2分基本策略: 局部进展、缓慢进展：继续克唑替尼局部治疗（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移 局部治疗 继续原ALK抑制剂 更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib寡转移： 局部治疗 继续原ALK抑制剂快速进展：含铂双药化疗（2A类）伴有症状的多发转移 更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib 参照无驱动基因突变一线治疗 检测PD-L1表达情况系统转移：推荐二次活检 色瑞替尼（III，A） 艾乐替尼（III，A）可选策略： 含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）（2A类） 参加其他ALK抑制剂临床研究（2A类）2017 NSCLC CSCO V1; 2

17、017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOALK阳性晚期NSCLC二线治疗16艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的ALK阳性NSCLC的二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）NP28671II，单臂87二线艾乐替尼52%8.1NP28673II，单臂138二线艾乐替尼50%8.9ASCEND-5III231二线色瑞替尼 vs 培美曲赛或多西他赛45% vs 8%（P0.0001）5.4 vs 1.6（HR=0.49, P0.0001）ALTAII222二线Brigatinib 90mg qd vs. 180mg qd45% vs 55%9

18、.2 vs 12.91. ; 2. ; 3. Alice T Shaw, et al. Lancet Oncol 2017; 4. Scott N Getting, et al. Lancet Oncol 201617原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期

19、NSCLC（50%）18ROS1和BRAF V600阳性晚期NSCLC一线治疗基因突变类型CSCONCCNESMO一线治疗ROS1/克唑替尼/BRAF V600E/ 达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib） 按无驱动基因突变一线治疗方案/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO19研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1001I50一线克唑替尼72%19.2NRNCT01336634II36一线Dabrafenib+Trametinib64%10.924.61. S

20、haw AT, et al. NEJM 2014; 2. Planchard D, et al. Lancet Oncol 2017.克唑替尼和Dabrafenib+Trametinib分别成为ROS1和BRAF V600阳性NSCLC一线治疗首选20驱动基因阳性晚期NSCLC的治疗小结驱动基因阳性晚期NSCLCLROS1阳性ALK阳性EGFR阳性BRAF阳性一线治疗二线治疗代TKI奥希替尼奥希替尼 化疗克唑替尼色瑞替尼克唑替尼达拉非尼+曲美替尼PFS: 9.6-13.1mOS: 18.8-35.5mPFS: 18.9m厄洛替尼+贝伐单抗PFS: 16mPFS: 10.1mPFS: 4.4mP

21、FS: 19.2mPFS: 10.9m艾乐替尼色瑞替尼艾乐替尼布吉他滨PFS: 16.6mPFS: 25.7mPFS: 10.9mPFS: 12.9mPFS: 5.4mPFS: 8.9m21原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）22驱动

22、基因阴性的晚期非鳞NSCLC一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略: 贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1类）顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞（1类）贝伐单抗+紫杉醇+卡铂（1类）贝伐单抗+培美曲塞+卡铂/顺铂卡铂+白蛋白结合型紫杉醇（1类）卡铂+依托泊苷（1类）顺铂+依托泊苷（1类）吉西他滨+多西他赛（1类）吉西他滨+长春瑞滨（1类）Pembrolizumab+培美曲塞+卡铂其余同CSCO指南（无卡铂/顺铂+长春瑞滨）含铂双药化疗（II, B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I, A）PS 2分

23、基本策略: 吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类）培美曲塞（2A类）可选策略：培美曲塞+卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）白蛋白结合紫杉醇卡铂+白蛋白结合紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇/培美曲塞吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨多西他赛吉西他滨紫杉醇培美曲塞2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO23贝伐单抗或派姆单抗联合含铂两药化疗显著改善无驱动基因非鳞NSCLC的OS、PFS和ORR研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）ECOG 4599III878一线

24、+维持紫杉醇+卡铂贝伐30% vs. 15%（P0.001）6.2 vs 4.5（HR=0.66, P0.001）12.3 vs 10.3（HR=0.79, P=0.003）AVAILIII1043一线+维持吉西他滨+DDP贝伐 vs. 安慰剂34.6% vs. 21.6%（P0.0001）6.7 vs 6.1（HR=0.75，P=0.0003）13.6 vs 13.1（HR=0.93, P=0.420）BEYONDIII276一线+维持紫杉醇+卡铂+贝伐vs. 安慰剂54% vs. 26%（P0.001）9.2 vs. 6.5（HR=0.4, P0.001）24.3 vs. 17.7（HR=

25、0.68, P=0.0154）KEYNOTE-021II123一线+维持培美+卡铂Pembrolizumab55% vs. 29%(P=0.0016)19.0 vs. 8.9（HR=0.54, P=0.0067）NR vs. 20.9（HR=0.59, P=0.03）1.Sandler A, et al. NEJM 2006; 2. M. Reck, et al. Annals of Oncology 2010; 3. Zhou Cai cun et al, JCO 2015; 4. Langer CJ, et al. Lancet oncol 201624分层CSCONCCNESMO维持治疗

26、PS 0-1分可选策略：同药维持培美曲塞（1类）贝伐单抗（1类）同药维持贝伐单抗（1类）培美曲塞（1类）吉西他滨（2B类）贝伐单抗+培美曲塞换药维持培美曲塞（2B类）或密切随访同药维持培美曲塞厄洛替尼（EGFR突变阳性）（1, B）/-贝伐换药维持培美曲塞（1, B）PS 2分可选策略：培美曲塞卡铂（2A类）每周方案紫杉醇+卡铂（2A类）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC一线维持治疗25培美曲塞同药或换药维持治疗均显著改善PFS和OS研究期别N线别实验设计PFS（月）OS（月）JMENI

27、II663一线换药维持培美曲塞 vs. 安慰剂4.3 vs 2.6（HR=0.5, P0.0001）13.4 vs 10.6（HR=0.79, P=0.012）PARAMOUNTIII539一线同药维持培美曲塞 vs. 安慰剂4.1 vs 2.8（HR=0.62, P0.0001）13.9 vs. 11.0（HR=0.78, P=0.0195）1.Ciuleanu T, et al. Lancet 2009; 2. Luis Paz-Ares, et al. Lancet oncol, 2012.26CSCONCCNESMO二线治疗基本策略（PS 0-2分）: 单药化疗：多西他赛（1类）培美曲

28、塞（2A类）（如一线未给该药）PS 0-2分免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizumab（1类）Atezolizumab（1类） 化疗：多西他赛培美曲塞吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛培美曲塞（I, B）多西他赛（I, B）Nivolumab（I, B）Pembrolizumab（I, A; if PD-L11%）雷莫芦单抗+多西他赛（I, B）尼达尼布+多西他赛（II, B）厄洛替尼（II, C）可选策略：鼓励患者参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC二线治

29、疗27PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗成为驱动基因阴性非鳞NSCLC二线首选研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEscheckmate057III582二线（非鳞癌）Nivolumab vs. 多西他赛19% vs. 12%（P=0.02）2.3 vs. 4.2（HR=0.92）12.2 vs. 9.4（HR=0.73, P=0.002）10% vs 54%Keynote-010III1033二线65%三线35%（非鳞癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg vs 10mg/kg vs 多西他赛（PD-L11%）19% vs. 10%3.9

30、vs. 4.0（HR=0.88）10.4 vs. 8.5（HR=0.71,P=0.0008 ）13% vs 35%OAKIII850二线75%三线25%（非鳞癌74%）Atezolizumab vs. 多西他赛14% vs. 13%2.8 vs. 4.0（HR=0.95）13.8 vs. 9.6（HR=0.73, P=0.0003）15% vs 43%1. Borghaei H, et al. NEJM 2015; 2. Herbst RS. et al. Lancet 2016; 3. Rittmeyer A. et al, Lancet 2017. 28VEGFR抑制剂雷莫芦单抗或尼达尼布

31、联合化疗vs二线化疗明显改善PFS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二线多西他赛雷莫芦单抗23% vs. 14%(P0.0001)4.5 vs. 3.0（HR=0.76, P0.0001）10.5 vs. 9.1（HR=0.86, P=0.023）LUME-Lung-1III1314二线多西他赛尼达尼布ORR: 4.7% vs. 3.6%DCR: 60.2% vs. 44%(P0.0001)3.4 vs. 2.7（HR=0.79, P=0.0019）10.1 vs. 9.1（HR=0.94, P=0.27）1. Garon, E.B. et al.

32、 Lancet 2014; 2. Reck, M et al, Lancet Oncol 2014; 3. Hanna, N et al, JCO 2013.29CSCONCCNESMO三线治疗基本策略: 最佳支持治疗 最佳支持治疗 参加临床研究/可选策略：参加临床研究2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期非鳞NSCLC三线治疗30原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和B

33、RAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）31驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS 0-1分基本策略: 顺铂吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨（1类）卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1类）卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/吉西他滨/紫杉醇（1类）顺铂+多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇（1类）吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨（1

34、类）顺铂+吉西他滨/多西他赛/长春瑞滨（I, A）卡铂+紫杉醇/蛋白结合型紫杉醇（I, B）顺铂+吉西他滨+耐妥昔单抗（Necitumumab）（I, B）PS 2分基本策略: 吉西他滨（2A类）紫杉醇（2A类）长春瑞滨（2A类）多西他赛（2A类）可选策略：最佳支持治疗参加临床试验白蛋白结合型紫杉醇卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/多西他赛/依托泊苷/吉西他滨/紫杉醇吉西他滨+多西他赛吉西他滨+长春瑞滨多西他赛吉西他滨紫杉醇70岁卡铂为基础的化疗（II, B）单药化疗吉西他滨长春瑞滨多西他赛（I, A）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC

35、 ESMO32Necitumumab联合化疗vs化疗稍微延长OS研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）SQUIREIII1093一线顺铂+吉西他滨Necitumumab31% vs 29%5.7 vs 5.511.5 vs. 9.9（HR=0.84, P=0.01）Thatcher N, et al. Lancet Oncol. 201533分层CSCONCCNESMO维持治疗PS 0-2分/原药维持吉西他滨（2B类）换药维持多西他赛（2B类）或密切随访/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驱动基因阴性

36、的晚期肺鳞癌一线维持治疗34CSCONCCNESMO二线治疗基本策略：多西他赛（1类）免疫治疗（优先）Nivolumab（1类）Pembrolizumab（1类）Atezolizumab（1类）化疗：多西他赛吉西他滨雷莫芦单抗+多西他赛Nivolumab（I, A）Pembrolizumab（I, A; if PD-L11%）多西他赛（I, B）雷莫芦单抗+多西他赛（I, B;）厄洛替尼（II, C）阿法替尼（II, C）可选策略：阿法替尼（不适合细胞毒药物化疗的）（1B类）吉西他滨（2A类）长春瑞滨（2A类）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 20

37、16 NSCLC ESMO驱动基因阴性的晚期肺鳞癌二线治疗35PD-1/PD-L1抑制剂取代标准二线化疗，已是肺鳞癌二线治疗首选研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEscheckmate017III272二线（鳞癌）Nivolumab vs. 多西他赛20% vs. 9%（P=0.008）3.5 vs. 2.8（HR=0.63, P0.001）9.2 vs. 6.0（HR=0.62, P=0.00025）7% vs 55%Keynote-010III1033二线65%三线35%（非鳞癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg10mg/kgvs. 多西他赛

38、（PD-L11%）19% vs. 10%3.9 vs. 4.0（HR=0.88）10.4 vs. 8.5（HR=0.71, P=0.0008 ）16% vs 35%OAKIII850二线75%三线25%（非鳞癌74%）Atezolizumab vs. 多西他赛14% vs. 13%2.8 vs. 4.0（HR=0.95）13.8 vs. 9.6（HR=0.73, P=0.0003）15% vs 43%1. Borghaei H, et al. NEJM 2015; 2. Herbst RS. et al. Lancet 2016; 3. Rittmeyer A. et al, Lancet 2

39、017. 36雷莫芦单抗联合化疗或阿法替尼成为肺鳞癌二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二线多西他赛雷莫芦单抗23% vs. 14%(P0.0001)4.5 vs. 3.0（HR=0.76, P0.0001）10.5 vs. 9.1（HR=0.86, P=0.023）LUX-Lung 8III795二线（鳞癌）阿法替尼 vs. 厄洛替尼ORR: 6% vs. 3%（P=0.055）DCR: 51% vs. 40%（P=0.002）2.6 vs. 1.9（HR=0.81, P=0.0103）7.9 vs. 6.8（HR=0.81, P=0.

40、0077）1. Garon, E.B. et al. Lancet 2014; 2. Soria JC, et al. Lancet Oncol. 201537原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）38PD-L1表达阳性NSCLC的一线

41、治疗CSCONCCNESMO一线治疗/Pembrolizumab(1类）（PD-L1表达阳性率50%，而驱动基因检测阴性或未知）/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO39Pembrolizumab成为PD-L150%/驱动基因阴性NSCLC的一线治疗首选Martin Reck, et al. NEJM 2016研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）3级及以上AEsKeynote-024III205一线（PD-L150%）Pembrolizumab vs. 化疗45% vs 28%10.3 vs. 6.0

42、（HR=0.5, P0.001）30 vs. 14.2（HR=0.63, P=0.002）26.6% vs. 53.3%40驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗小结驱动基因阴性晚期NSCLCLPD-L150%鳞癌非鳞癌一线治疗二线治疗贝伐+PC化疗Ramuci+多西他赛化疗NivolumabPembrolizumabPFS: 6.2-9.2mPFS: 4-6mPembro+ACPFS: 19mPFS: 4.5mOS: 10.5mOS: 7.9mPFS: 10.3mOS: 30mNeci+GPPembrolizumabAtezolizumab多西他赛OS: 11.5mOS: 8-10mOS: 13.8mOS: 10.4mOS(非鳞癌): 12.2mOS(鳞癌)：9.2mPFS: 4mOS: 7-9m阿法替尼41原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）42局限期小细胞肺癌的药物治疗治疗策略适应症化疗方案辅助化疗u 临床I