2011-2012学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表

1、2011-2012学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表学生本人基本情况号 学名 姓贯 籍地 源 生期 日 学 入日 月 年院 在 所z( z(费 宿 住 元元z( 他 其 z( 病 大 z( 疾 残 z( 康 健家庭及成员基本信息O扁 RH 由 庭 家z( 镇 城 z( 寸 木 农«人元元类属 烈 疾 残 且 异 离 疾 残 L 瓜 异 离 父 庭 家 单 庭 家 双谓 称名 姓期 日 生 出务 职I亲 母庭济况述 家经情简经济上受到的资助序号、一注 备123456社会救助部门证明电 日 、 月 也子 年 作人 > 工办 效 人 ： 助 经 无 /r: 月 H “ Q 年

2、章名> W ”、 海 引蛊日 磐章 C 元人 开盖 盍办字 城无 否 山 或 m 是M/ 社。口 仃 :W 障 >!,活无 D地>55则二 叭加MM否側 是由地知障卿 以蒜刊享備活 所躺息是该农 助和值中'< 救、3等员1请镇 . 45 止 至一 二一 制M M江是M W配系揚如宦 潢1请联牲 T-、" Z 街事话1 2- 号 区 z(本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人 （学生）：填表日期： 年月日注：本表一式一份，必须为原件。请到家庭所在地乡镇或街道民政部门认定后，于开学报到一周内交辅导员处，其他证明家庭经济困难的材料可以另附。调查

3、表填表说明及认定申请须知1.学生提交调查表以后，还必需登录“进行在线申请参加困难生认定，经学校认定通过的学生方可申请享受国家、学校各项帮困资助政策。2调查表上的每一项目都必须填写，不能有空白。3. 调查表中"家庭基本情况” 一栏家庭成员包括父母、未婚兄弟姐妹等，每位家庭成员的信息要填写完整。每位成员均须一一提供证明（除家庭成员是在读学生【大学以上】 的开具在读证明外，其他成员均须提供有具体数字出现的年总收入证明）。人均月收入=各家庭成员年总收入之和/家庭总人数/12。收入证明模板可在校园网下载。【收入证明相关要求为：家庭成员如果 有工作单位 的，则由所在单位人事部门开具；若近6个月内

4、在2家以上（含2家）不同的单位工作，必须开具在每个单位工作时的收入证明。如果是个体户，则由工商部门出具就业情况及收入情况证明。如果都是务农的，由村委会和民政部门出具家庭具体务农情况证明，包括种植或养殖作物、农产品的种类、规模及收入 情况等。如果为退休人员，则必须提供退休工资卡（包括封面和全部内页，不可缺页）的复印件，且必须有最近一个 月（日期以提交认定申请书之日起推算）的工资记录，若仍在工作的，还必须由用人单位的人事部门开具收入证明。如果没有工作单位的（包含但不仅限于失业、协保、买断），则由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情 况证明，协保、买断工龄的还需出具相关协议的复印件；劳动手

5、册原件及复印件不能代替所在街道乡镇的劳动保障部 门出具的就业情况及收入情况的证明，也不能代替协保、买断工龄的协议书复印件。】4. 调查表中家庭成员的 “健康状况”，请选择“健康”、“残疾”、“大病”、“亡故”中的一项填写。【家庭成员中若有 伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件；有大病患者的，必须出具病例卡复印件及近三个月（日期从提交认定申请的当日开始推算）的医药费清单。】5. 调查表中“家庭经济情况简述”一栏主要写明家庭困难的情况和主要原因。（提示：如果父母双亡，必须注明监护人的收入情况、父母亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；如果父母一方亡故，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤 金等情况；如果父母离异，必须注明父母中非监护方的抚养情况；家庭成员中有祖父母及外祖父母的，必须注明父母 亲的兄弟姐妹人数及对祖父母及外祖父母的赡养情况。）6. 调查表中“经济上受到的资助”，是指从2010年9月1日-2011年8月28日期间，学生所受到的学校及社会给 与的各项帮困资助，以便学校了解您家庭的经济困难程度，不会影响学生受助资格。如有，请必填；如没有，请写无。7. “街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以民政部门）意见”，若所在当地部门无民政章只有