外科总结上册

1、*代表历年考题。&代表大纲掌握和重点*1单纯性甲状腺肿手术治疗指针答：甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病的主要临床表现。手术治疗：1.出现压迫症状者2.疑有癌变者3.继发功能亢进者4.腺体巨大影响生活及工作者。*2.甲状腺功能亢进（甲亢）答：hyperthyroidism是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。典型的临床表现：不耐热、多汗、食欲亢进、体重减轻、躁动、失眠、近端肌肉无力、颤动、月经失调、心跳加速甚至心房震颤。临床表现结合特殊检查：1、基础代谢率=（脉率+脉压）-11

2、1正常值：±10，轻度甲亢： 20 30，中度3060，重度： 60以上。2、甲状腺摄131碘的测定3、血清中T3、T4含量的测定。手术治疗指征：中、重度原发性甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； 131碘治疗后复发者；继发性甲亢或高功能腺瘤，腺体较大伴有压迫症状，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者，妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者。术前检查全面体格检查和必要的化验检查；颈部透视或摄片，了解有无气管移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐，心电图检查；喉镜检查确定声带功能；基础代谢率测定了解甲亢程度术前准备目标：抗甲状腺药充分治疗至症状控制，病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加。心

3、率80次分（ 90次分）；T3、T4正常；基础代谢率20。一般准备：精神过度紧张或失眠者镇静和安眠药；心率较快者利血平、心得安；心力衰减者洋地黄制剂药物准备1硫脲类药物（甲基、丙基硫氧嘧啶，甲巯咪唑、卡比马唑）控制甲亢症状；碘剂(Lagols溶液）使腺体缩小，血管数减少；（常用的碘剂：复方碘化钾，每日3次，第一天每次3滴，第二天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴止，然后维持此剂量。不准备施行手术者不要服用碘剂）2心得安：2060mg qid，47天脉率降至正常水平时可施行手术，最后一次在术前12小时，术后继续服用47天。3术前不用阿托品，以免引起心动过速。麻醉：颈丛麻，了解病人发音情

4、况；气内麻，保证呼吸道通畅手术：切除大小（8090，切除腺体峡部） ，每侧残留腺体大小约34g；充分显露甲状腺体。彻底止血（结扎甲状腺上下动静脉：上靠下离）；操作细致、轻柔，避免喉上、喉返神经和甲状旁腺；术后继续口服复方碘化钾溶液，10滴，3次日，服用一周左右。术后并发症1、术后呼吸困难和窒息：（1）原因：切口内出血；喉头水肿； 气管软化；（2）临床表现：呼吸困难，烦躁、发绀甚至窒息。（3）处理：立即清除血肿；气管切开或气管插管2、喉返神经损伤（1）原因：切断；缝扎；挫伤；瘢痕牵拉； 血肿压迫。 （2）临床表现：声嘶，两侧喉返神经损伤可引起呼吸困难。（3）处理：被切断、缝扎者应手术探查，行神经

5、吻合或松解手术；挫伤者可行理疗，用神经营养药物，36月可恢复。3、喉上神经损伤（1）原因：结扎、切断甲状腺上动脉时离腺体较远，未仔细分离而损伤神经。（2）临床表现：内支损伤引起喉粘膜感觉丧失，进食水时发生误咽引起呛咳。外支损伤引起环甲肌瘫痪，音调降低（3）处理：理疗，用神经营养药物4、手足抽搐（1）原因：甲状旁腺损伤或切除（2）临床表现：面、唇、手部针刺感，麻木，手足抽搐，严重者面肌、手足持续性痉挛，甚至膈肌、喉肌痉挛，血钙浓度2.0mmol/L（3）防止：防止损伤或切除甲状旁腺。治疗用钙剂或用二氢速变固醇5、甲状腺危象（1）机理：甲亢病人肾上腺皮质功能减退，手术刺激、病人应激能力低下；甲状腺

6、素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋。（2）临床表现：高热、脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷，呕吐，腹泻等。处理：镇静、降温、吸氧、输液、碘剂、氢化考的松，利血平等。&3胃大切胃肠重建基本要求答：胃切除范围60% ，2/3-3/4；溃疡可切除或旷置（Bancroft-Plank) ；近端空肠长度：结肠前术式8-10cm，结肠后6-8cm ；吻合口以2横指大小为宜；吻合口与横结肠的关系：无明显影响：空肠输入襻吻合于胃大弯或胃小弯对胃空肠蠕动排空的影响不大，重要的是输入，输出襻不要形成交叉，以免梗阻。*4胃大部切除术后并发症答：1.术后出血 ：术后24h，胃管100-300ml暗红或咖啡色胃液（正

7、常）；>100ml/h（异常），观察、止血、抗酸、输血，无效则手术2.十二指肠残端破裂：术后3-6天，右上腹剧痛和局部明显压痛、反跳痛等腹膜炎症状，需立即手术；术后引流要通畅，纠正水电解质失衡，抗感染，胃肠外全营养支持；氧化锌软膏保护皮肤3. 胃肠吻合口破裂或瘘：少见，术后5-7天，多局限脓肿或外瘘，引流、减压、营养支持；不愈或严重腹膜炎，手术；4. 术后梗阻：输入段、输出段、吻合口梗阻 (1)输入段梗阻：上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，量少；手术(2)吻合口梗阻 ：上腹饱胀，呕吐食物，不含胆汁；手术(3)输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁；手术5. 术后急性胆囊炎：因迷走神经切断、

8、术后禁食，1-2周发病，轻者非手术治疗，重者手术切除胆囊或胆囊造瘘6.术后急性重症胰腺炎：发病率1%，病因不明7. 倾倒综合症与低血糖综合症：倾倒综合症表现为进食（特别是甜食），10-20分钟，感剑突下不适、心悸、乏力、头晕、恶心呕吐等，伴肠鸣和腹泻，平卧可缓解。原因：食物排空过快，高渗，大量细胞外液入肠，循环血量骤减；肠管突然扩张，5-羟色胺释放，神经丛受刺激。术后早期少量多餐，避甜热流食，餐后平卧10-20分钟；低血糖综合症：进食2-4h，心慌、无力、眩晕虚脱；少量多餐8.胆汁返流性胃炎：多见Billorth ，呕吐胆汁样液，胸骨后烧灼痛；轻者少食多餐，胃粘膜保护剂、胃动力剂、消胆胺等；重

9、者手术9.吻合口溃疡：多发2年内10.营养性合并症：1）体重减轻2）贫血：缺铁性、巨幼红细胞性3）腹泻与脂肪泻4）骨病：代谢性11.残胃癌：胃良性病变行胃大部切除术后5年以后残胃发生的癌变12.与吻合器有关的并发症&5迷走神经切除术后并发症：下端食管穿孔：<0.5%；胃小弯缺血坏死 ；吞咽困难；胃排空障碍；其它：溃疡复发；腹泻；倾倒综合征；胆囊结石。&6早期胃癌：癌组织局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层，不论病变表面浸润范围的大小，有无淋巴结转移。小胃癌:癌灶直径6-10mm。微小胃癌:病灶直径5mm*7胃癌的临床表现答：早期胃癌 缺乏特异性症状和体征中晚期胃癌 1.上腹痛 上

10、腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.其它 贲门癌 吞咽困难；幽门癌 幽门梗阻；胸膜或腹膜有转移时 血性的胸腹水； 其他部位转移时 出现相应的转移症状体征 中晚期胃癌：发热、衰竭、恶液质；上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗，上腹部包块 质坚而不规则有压痛。远处转移：左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹间、脐孔处可扪到坚硬结节 。伴癌综合征： 血栓性静脉炎（Trousseau征） 黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血&8胃癌淋巴结答：分站，一般认为:第一站 (Nl):沿胃大小弯各组;第二站(N2):腹腔动脉，胃左动脉，肝总动脉，脾动脉周围各

11、组。第三站 (N3):其余各组淋巴分组:1贲门右;2贲门左;3胃小弯;4胃大弯;5幽门上;6幽门下;7胃左动脉旁;8肝总动脉旁;9腹腔动脉旁;10脾后;11脾动脉旁;12肝十二指肠韧带内;13胰头十二指肠后;14肠系膜血管根部;15结肠中动脉旁;16腹主动脉旁；17胰头前；18胰下缘；19膈下；20食管裂孔；21胸下部食管旁；22膈上；23后纵隔&9胃癌根治手术应遵循的要点是什麽？答：手术原则: 整块切除胃的大部或全部，包括大小网膜，横结肠系膜前叶，局部淋巴结，重建消化道。要点：1）切胃时应远离肿瘤边缘5cm以上;2）尽量多的切除大小网膜;3）淋巴结清除应尽可能彻底。 &8肠

12、梗 阻（intestinal obstruction)分类答：任何原因引起的肠内容物通过障碍，称肠梗阻 1按梗阻发生的原因分类机械性肠梗阻：机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过。临床最常见；常有下列三种原因：肠外因素肠壁因素肠腔内因素动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻: 神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性的肠腔狭窄。较常见，多发术后痉挛性肠梗阻：发生于急性肠炎、肠功能紊乱或慢性铅中毒，少见血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见原因不明的假性肠梗阻 慢性病或遗传

13、性疾病;反复发作的肠梗阻症状，十二指肠与结肠蠕动可能正常;X线：不显示肠胀气和液平面;非手术治疗为主，肠外营养;穿孔、坏死等则手术2按肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻仅有肠内容物通过障碍，无血运障碍；绞窄性肠梗阻 肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。 3按梗阻部位分类高位小肠梗阻（空肠）;低位小肠梗阻（回肠）;结肠梗阻;若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻4按梗阻程度分类 <1>. 完全性肠梗阻2. 不完全性肠梗阻5按发展快慢分类<1. 急性肠梗阻2. 慢性肠梗阻随着病程的发展以及救治是否及时，上述分类变化可相互转化。 &910肠 梗 阻病理和病理生理答：肠梗阻发生后

14、，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化（一）局部变化单纯性机械性肠梗阻;梗阻以上肠蠕动增多;梗阻以上肠管膨胀;梗阻以下肠管瘪陷;膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在急性完全性肠梗阻:肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。（二）全身变化1. 水、电解质紊乱与酸碱失衡：吸收障碍致腔内积液；向腔内渗出；高位梗阻可致代谢性碱中毒；低位梗阻可致代谢性酸中毒。2. 血容量下降：渗出； 蛋白分解增强，血浆蛋白降低3. 休克：体液丧失、血液浓缩、毒素的吸收、感染等低血容

15、量性休克、中毒性休克4. 呼吸和循环动能障碍：肠膨胀，腹式呼吸减弱，心回流量减少 *11肠 梗 阻临床表现答：肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现：痛、吐、胀、闭1腹 痛绞窄性: 由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显麻痹性: 腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。阵发性绞痛， 持续性剧痛， 持续性胀痛呕 吐 :在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液; 然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定

16、. 高位性，低位性，结肠性，麻痹性.2腹 胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关.高位性，低位性，结肠性.3停止排气排便：完全性，不完全性，绞窄性.在完全性梗阻早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 体 征视诊：全身情况；局部情况：肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况听诊：肠鸣音情况辅 助 检 查化验检查: 血红蛋白值;血细胞比容;尿化重;白细胞、中性粒细胞;血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐;呕吐物、粪便。直肠指诊: 如触及肿块，可能为A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头C

17、.低位肠腔外 肿瘤.X线检查: 立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢；无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。临 床 判 断:（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是单纯性还是绞窄性梗阻（4）是高位还是低位梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻.*12单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别单纯性绞窄性肠梗阻发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，未持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀腹膜刺激无有压痛，反跳痛，肌紧张肠鸣音气过水音、金属音肠鸣音消失压痛轻、部位不固定固定一般情况良好有中毒症状如脉快、发热、白细胞及中性分类细胞数升高休

18、克无中毒性休克腹腔穿刺阴性可有血性液体或炎性渗出液血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时刻频频便血X线小肠袢扩张呈梯形排列可见孤立。位置及形态不变的肠袢，腹部局限性密度增加等*13绞窄性肠梗阻的手术治疗答：应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，在解除梗阻原因后有下列表现, 则说明肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用05普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。 *14食管癌的临床表

19、现、诊断、术后并发症及其处理答：1.临床表现早期表现 1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感3. 异物感4. 可无症状进展期表现 1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 呕吐3. 胸背疼痛4. 体重下降晚期表现 1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2. 神经受累：声音嘶哑3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏2. 诊断1. 病史2. X线食管钡餐检查【早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影；进展期X线表现 1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影】3. 内窥镜检查 可了解有无粘膜红

20、肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物。特点：a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查3.鉴别诊断早期(无吞咽困难者)1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲张进展期(有吞咽困难者) 贲门失弛缓症；食管破裂胸片；食管破裂；GI手术后4. 治 疗手术治疗 放射治疗；化学治疗；其他 手术方法 1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管，非开胸食管切除术：食管内翻剥脱术，颈胸骨部分劈开切口，食管钝性分离切除术：开胸手术：左胸后外侧切口，右胸前外侧切口)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)放疗 单纯放疗： 五年生存率上段8-16%。术前放疗

21、： 目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散。术后放疗： 术中切除不彻底者化疗 单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人。术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散。术后化疗：以提高五年生存率。术后并发症 1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等吻合口瘘：发热、胸痛、气促、呼吸困难、胸积液、（脓性）白细胞升高。治疗：禁食，胸引流，抗菌素使用，营养支持，必要时手术。乳糜胸：胸导管损伤所致，胸积液，胸闷、气促，血容量不足、休克、营养不良，全身衰竭。治疗：胸引流，补充

22、液体，营养、支持，必要时手术治疗。肺部并发症1 呼吸道 可以出现呼吸困难、缺氧、肺不张、肺炎。因素：慢支、肺气肿；手术胸廓完整性破坏；手术对肺挤压挫伤；迷走神经兴奋分泌增加；胸内冒使肺受压；术后疼痛咳痰无力。注意观察；气道通畅；术前深呼吸、咳嗽训练；抗菌素使用；术后咳嗽、拍背排痰；雾化吸入；鼻导管吸痰；气管切开。 2 胸腔引流：密切观察，引流通畅，水柱波动，引流量、性状（血性、血水样、脓性、浑浊、黄色），记录。3 胃肠减压：一般3-4天，肠鸣好、有肛门排气、无发热、可拨除，注意引流量、性质。4 饮食：早期禁食，拨胃管后24小时可进食流质，2-3天后可食少渣半流或流质。注意进食后反应，发热、疼痛

23、、胸闷、呕吐。*15肺癌的临床表现?答：早期症状1.早期特别是周围型往往无任何症状，多在胸部X线检查时发现。2.剌激性咳嗽及继发肺部感染（阻塞性肺炎）。3.血痰：痰中带血点、血丝、少量咯血，较少大咯血。4.胸闷、气促、胸痛、发热、哮鸣。晚期症状1.压迫或侵犯膈神经膈肌麻痹。2.压迫或侵犯喉返神经声嘶。3.压迫上腔静脉面、颈、上肢、上胸静脉怒张、皮下组织水肿，上肢静脉压升高。4.侵犯胸膜血性胸水、疼痛。5. 侵入纵隔压迫食管吞咽困难。6. 内分泌症状：骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛。7.上叶顶部肺癌（Pancoast瘤） 压迫胸廓上口的器官、组

24、织，如压迫第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经。颈交感神经综合征：剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍。同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等。&肺癌治疗答：T1N0M0或T2N0M0:以根治性手术为主；II期和III期:应加作术前或（和）术后化疗、放疗等综合治疗。治疗方案选择：能接受手术治疗者应手术治疗；病灶较大且靠近重要组织器官：可以先行化疗后再手术（新辅助化疗）；有肺门及纵隔淋巴结转移术后应化疗；小细胞肺癌一般选用放疗加化疗。1手术术式（决定于病变的部位及大小）（1）肺叶切除+肺门及纵隔淋巴清扫。 （2）肺叶、支气管袖状切除+肺门及纵隔淋巴清扫

25、。（3）全肺切除+肺门及纵隔淋巴清扫。 （4）腔镜下：肺叶切除+肺门及纵隔淋巴清扫 。2放射治疗钴60和加速器小细胞癌敏感性较高、鳞癌次之、腺癌和肺泡癌最低。放疗反应：倦乏、胃纳差、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死空洞。3药物治疗（1）化疗：可以单独应用于晚期及综合应用。常用药：泰素，健择，DDP ，CTX，VCR，MMC，ADM，VDS（2）中医中药*16腹股沟区的解剖概要、腹股沟管的四壁两管、直疝三角的三条边答：1腹股沟区位于髂前上棘水平线与腹直肌外缘和腹股沟韧带之间。解剖层次:皮肤-皮下组织和浅筋膜-腹外斜肌-腹内斜肌和腹横肌-腹横筋膜-腹膜外脂肪-壁层腹膜。 2腹股沟管解

26、剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方；大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管有内环口和外环口。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。内口：即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙外口：即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 前壁：皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 后壁：腹横筋膜和腹膜 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带3直疝三角又称Hesselbach三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。 外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧边缘，底边为腹股沟韧带。&

27、amp;17嵌顿疝与狡窄疝的区别及手术处理答：1嵌顿疝：常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现。2狡窄疝：嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状 疝内容物的绞窄是嵌顿的进一步发展，嵌顿和绞窄临床上有时难以明确区分。腹外疝可根据疝块嵌顿的时间、疝外被盖的炎性侵袭程度来判断。腹内疝则主要通过腹部体征及全身中毒症状来分析。出现以下情况则提示腹内疝疝内容物已发生绞窄、坏死：腹痛剧烈且呈持续性;呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便;不对称腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;x线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;

28、体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。3嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备,极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。&18直疝与斜疝区

29、别斜 疝直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少*19急性弥漫性腹膜炎病因、临床表现、诊断答：1病因1. 原发性腹膜炎：血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染2.继发性腹膜炎：(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出。急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.绞窄性肠梗阻坏死穿孔,

30、急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出.(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔, 子宫外孕破裂.(三).外伤和手术：外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等.2临床表现(一).症状：1.  腹痛持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关. 2.呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致. 3.中毒表现 1）.发热体温随病情加重而逐浙增高。2）.全身反应表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒表现中毒,休克表现。 3）.休克胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克

31、稍迟.(二).体征： 1.  腹膜刺激征即压痛 反跳痛 腹肌紧张 肌紧张重者可有板状腹.2.  气腹征胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体.3.  腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或消失.视诊： 腹式呼吸减弱或消失，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，¡°板样腹¡±。5、直肠指检：

32、（简单且重要）直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。6、阴道检查或后穹隆穿刺。7  腹穿: 部位右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.(1).肉眼观 A.  鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑B.  紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死， 查淀粉酶可鉴别C.  脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.  胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.  白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.  有小肠液粪便，为肠穿孔血液生化检查1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人

33、，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2. 急诊生化：K,Na，Cl，Ca 3. AMS,H-Cg 4. DIC,血气分析器械辅助检查1、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。,有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液。 2、B超：腹内有不等量的液体。肠胀气不佳3. CT:较准确了解腹腔内情况，特别对腹腔内实质脏器病变3诊断1. 有无腹膜炎有在 ：(1).症状：腹痛，呕吐，发热 (2). 体征：腹膜刺激征, 腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿: 抽出脓性液体（性质如上述） (3). 血象: 白细胞

34、总数和中性粒细胞增高. 2.性质 (1).继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.2).原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.*20急腹症的病因、临床表现及诊断答：急腹症 是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是急腹症病人最常见的临床表现。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。特点为发病急、进展快、变化多、病情

35、重。急腹症常见病因和疾病1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急性胰腺炎等。3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。诊断诊断思路 首先应排除虽有腹痛症状，但并非外科急腹症情况的病变1呼吸

36、系病变 前腹壁由第7-12肋间神经和第1腰神经支配；胸片2心血管系病变 既往有心脏病史；心电图；内科医生3食管病变可像心绞痛，可放射至上腹部；钡餐、食管镜4背部病变 有无脊柱外伤情况5前腹壁损伤 是否累及内脏6其他内科疾病 1、似肠梗阻：铅中毒、急性胃肠炎、食物过敏2、似弥漫性腹膜炎：肾上腺衰竭、糖尿病昏迷一临床资料1病史发病情况 1、发病诱因2、起病的缓急3、症状出现的先后主次和演变过程腹痛性质（意义重大，提示病变的不同性质） 1、持续性的钝痛或隐痛炎症或腹腔内出血；2、阵发性的绞痛空腔脏器梗阻3、既有持续性腹痛又有阵发性加剧炎症与梗阻并存腹痛的程度 1、一般炎症较轻2、空腔梗阻绞痛多较剧烈

37、3、胃肠穿孔、急性胰腺炎、宫外孕破裂腹痛非常剧烈腹痛部位（有定位意义） 1、腹痛最先出现的部位2、腹痛最重的部位3、特殊的转移性腹痛和放射痛部位2伴随症状 呕吐；是否伴有排便的改变；腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。是否伴有寒战、发热、黄疸、脱水、休克等。是否有月经改变和阴道出血3体格检查 要重视全身情况 1、生命体征2、休克、脱水3、心肺等重要脏器情况4、结膜苍白、皮肤淤斑、巩膜黄染（色泽）腹部检查 压痛最明显的部位提示病变器官位置；有肠梗阻表现的患者，要检查腹股沟区；所有急腹症病人都应常规直肠指检；疑妇科情况者应进一步妇科检查4辅助检查化验  血白

38、细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。X线  胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。B超  B超可发现腹腔积液、胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。CT 实质性脏器病变的诊断极有价值。动脉造影；内镜检查腹穿  对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。*23闭合性损伤的临床表现、诊断要点答：症状表现：1.持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤的一般表现。2.

39、腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。3.实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。诊断依据：1.腹部有直接或间接暴力伤史。2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。4.X线检查，膈下可有游离气体。5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。8

40、.剖腹探查明确诊断。治疗：1.防治休克。2.抗生素治疗。3.纠正水电解质紊乱。4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。5.注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。6.术后营养维持及对症治疗。&21外科与非外科急腹症的鉴别临床表现外科急腹症非外科急腹症腹内病变腹内有炎症、穿孔、梗阻、出血四种基本病变腹外感应放射而来、全身疾病的次要表现、病变在消化道但不构成外科基本病变症状次序先腹痛，后发热先发热、呕吐，后腹痛腹痛部位定位准确、不含糊定位含糊、不明确伴随呕吐吐胃酸或粪汁(肠梗阻)吐水样或不消化食物(胃炎)伴随腹泻少频繁呕吐与腹泻(急性胃

41、肠炎)压反跳痛压痛、反跳痛，拒按常无压反跳痛，喜拒腹肌紧张病灶处壁层腹膜受刺激无短期动态腹痛渐重痛消，而其它内科症状渐明显*22腹部损伤探查指证 答：1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化*24常见内脏损伤的临床表现、诊断、治疗答：1脾破裂分类：中央型、被膜下及真性脾破裂；好发部位：脾上极及膈面；脾损伤的分级：14级； 临床表现与诊断:左下胸壁的挫伤；左下肋骨折表现；左上腹疼痛和肌紧张；左肩

42、胛区疼痛；血腹（包膜下出血无血腹)；出血性休克处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾；保守治疗适应症；手术治疗适应症；保脾手术；全脾切除与自体脾移植；野战条件下全脾切除；病理脾全脾切除；延迟性脾破裂脾切除2肝破裂体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高；诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合、填塞；肝动脉结扎；切除、补片修补；肝门阻断3胰腺损伤诊断要点：1上腹部直接暴力史，如急刹车；2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊；3 腹穿液和尿液淀粉酶升高；小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近

43、有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查手术原则：尽量保留胰腺组织手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌、处理合并伤4胃、十二指肠损伤胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征；胃壁血运丰富，可致大出血、休克；胃损伤可能不止一处，胃前壁有损伤者应打开胃结肠韧带检查胃后壁。手术方式：1、胃修补术2、胃部分切除术；手术治疗：修补、缝合、胃部分切除5十二指肠损伤的临床表现与治疗有下述情况者可供给诊断:、右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,向右肩或右睾丸放射痛；、上腹明显固定压痛，右腰部有压痛；、腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；、有时可有血性呕吐物出现；、血清淀粉酶升高；、平片见右肾及腰大

44、肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状改变(积气)并逐渐扩展；、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；、显示右肾前间隙气泡更加清晰；、直肠指检时可在骶前扪及捻发感；10、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织黄染/肠系膜根部捻发感手术方式：单纯修补术；带蒂肠片修补术；损伤肠段切除吻合术端端吻合术；胰十二指肠切除术；十二指肠憩室化；浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整)因腹腔内或腹膜后而表现有所不同，早期诊断困难，处理较复杂，抗休克和及时正确的手术处理是关键6外伤性小肠破裂受伤机会较大、早期可有腹膜炎手术方式：1 、简单修补；2 、下述情况应作小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3)

45、 . 肠管大部分或完全断裂(4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿治疗原则手术 简单修补手术为主或部分小肠切除吻合7胰、十二指肠、结直肠损伤结及上段直肠损伤的临床表现与治疗。腹膜炎出现晚，但严重；一期或二期手术。下段直肠：直肠周围感染，引流、近端造口术8腹膜后血肿内出血、腰背痛、肠麻痹；指肠指诊、B超、CT；抗休克，抗感染与剖腹探查术损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨折、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。处理：1 抗休克，抗感染；2 剖腹探查：血肿进行性增大；无血肿扩大，伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要

46、在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器&25是否切开后腹膜探查：1、扩展性、搏动性腹膜后血肿常是大血管损伤的征象，应在技术、血量充分准备情况下切开探查；2、胰、十二指肠、结肠周围的腹膜后血肿应切开探查，已明确这些器官有无损伤；3、明确有骨盆或脊柱骨折，又无腹膜后脏器损伤者，病人情况稳定，血肿非扩展性或搏动性，可以不予切开；4、泌尿系周围血肿，视泌尿器官损伤而定。&3 26临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?答：有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1早期出现休克；2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状；3

47、明显的腹膜剌激征；4 呕血、便血和血尿；5 有气腹；6 腹部有移动性浊音；7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血&4 27 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?答：应该严密观察：1 测 BP,P,R 1次/15-30分；2 检查腹部体征 1次/30分；3 测RBC,HB和RBC压积 1次/30-60分,复查WBC ；4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)观察期间处理:1 扩容防休克；2 广谱抗菌素防治感染； 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 以内出血为主2 腹腔空腔脏器损伤的主要临

48、床特征是什么? 以腹膜炎为主28&腹部损伤的诊断（步骤）答：一 有无内脏伤?详细了解受伤史；观察生命体征变化，并注意有无休克；全面而重点的体格检查；必要的化验检查二 哪类脏器损伤？1 首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主；空腔脏器损伤：以腹膜炎为主2 什么脏器损伤？(1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折提示有直肠、膀胱、尿道损伤三 是否有多发性损伤？(1) 腹内某一

49、脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生三 是否有多发性损伤？(1) 腹内某一脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生*29开胸探查指证答：胸膜腔进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹联合伤；胸壁大块损伤；胸内较大异物*30胸部创伤病理生理变化、临床表现、诊断、治疗答：生理变化：疼痛和胸壁稳定性破坏；失血；肺与纵隔受压。胸腔负压受损:纵隔摆动，

50、胸膜肺休克；肺损伤:导致ARDS；气道阻塞；膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤；纵隔和心脏压塞。临床表现：症状:胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞；体征:压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失诊断：临床表现+体检+胸穿+胸片+胸部CT治疗:1.院前紧急处理原则:包括基本生命支持与严重胸部损伤紧急处理维持呼吸通畅、给氧；控制外出血、补充血容量；镇痛.固定长骨骨折.保护脊柱（尤其是颈椎；迅速转运严重胸部损伤的现场特殊紧急处理：张力性气胸:单向活瓣胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。开放性气胸:迅速包扎封闭胸部吸吮伤口，安置单向活瓣胸腔穿刺针或胸腔闭式引流连枷胸有呼吸困难:人工辅助呼吸。

51、院内治疗：恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能；保持呼吸道通畅补充血容量和止血解除胸膜腔和心包腔内的压力适时进行开胸手术。VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(Pulsation)指监护心搏维护心泵功能及心肺复苏C(Control)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。&&2.剖胸探查指征：胸膜腔进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹联合伤；胸壁大块损伤；胸内较大异物。31肋骨骨折 答：在有复合伤的患者,肋骨骨折往往容易被忽略因此在患者初步抢救完成后,

52、应对肋骨骨折作进一步的确认。疼痛:闭合性胸部损伤患者,胸部疼痛和压痛最明显处可能有肋骨骨折存在;胸廓畸形:多发多根肋骨骨折可有胸廓畸形,可伴有反常呼吸运动;骨擦音:患者呼吸运动过程或按压骨折的肋骨时可闻及骨擦音;胸廓挤压试验:将胸骨压向后方时可引发肋骨骨折处的明显疼痛;伤侧斜位肋骨线片能较清楚地显示常见的肋骨骨折。但无明显移位的肋骨骨折在伤后早期可能显示不清,常在伤后数日复查胸片时发现,因此对怀疑肋骨骨折,而当时线片未能证实者应在伤后35天复查胸片。 2肋骨骨折视其严重程度处理上有较大差别单根单处或数根单处肋骨骨折胸廓稳定者,可仅给予镇痛及胸带固定即可 医学 教育网搜集整理 。对于多根多处肋骨

53、骨折,胸壁稳定性受到影响,出现连枷胸时,处理上主要是恢复胸壁的稳定性,消除反常呼吸运动,方法有:压迫法:如上述,对面积较小的胸壁浮动可用加压包扎的方法限制局部胸壁的反常运动。肋骨牵引法:用毛巾钳或钢丝绕过骨折的肋骨,连接一支架上将浮动的肋骨外牵,消除反常运动。应用此法患者必须长时间卧床,严重限制了患者的活动,甚至无法翻身,需注意防止深静脉血栓形成及褥疮等并发症的发生。肋骨固定术:手术切开胸壁,用钢丝等将折断的肋骨缝合固定。肋骨固定更适合于同时进行其他胸内手术者。应用此法患者可以早期下床活动。机械正压通气:经鼻或口腔气管插管,或经气管切开,连接呼吸机进行正压通气,连枷胸造成的呼吸运动障碍随之消除

54、,一般需23周时间胸壁才能达到稳定。此法对胸壁受累范围大的患者较为适合。气管插管一般不超过1周,1周以上者须行气管切开。32 气胸   答：气胸的诊断根据胸部外伤史,患者明显的呼吸困难,体检有气管移位、伤侧叩诊呈鼓音及听诊呼吸音减低,线胸片上见胸腔积气和肺压缩等可以明确诊断。少量的积气可能会被忽略,对胸外伤者进行常规胸部线检查是必要的。在处理上,张力性气胸、开放性气胸经过紧急处理转化为非张力性气胸、闭合性气胸后,以及原发的普通闭合性气胸均应根据情况给予进一步的处理。对积气量不大,肺压缩不超过20%者,可予密切观察,若积气不再增加,可不给特殊治疗,积气可自行吸收。中等量积气时

55、,可予穿刺抽气。积气量较大者,或经穿刺抽气后又继续漏气者,或张力性气胸者,应行胸腔闭式引流术,引流管一般经前胸第2、3肋间插入。如胸腔引流管通畅,肺多可很快复张,如引流瓶内虽不断有气泡逸出,肺仍复张不满意,说明肺有较大的挫裂伤,或有较大的支气管断裂,后者可有纵隔气肿和皮下气肿,应行纤维支气管镜检查以明确诊断。33血胸 答：有胸外伤伴有失血性休克者,而未发现其他部位出血时应该考虑血胸的存在;体检可发现胸腔积液的表现,如气管向健侧移位,伤侧叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失。胸部线片可见下胸部片状阴影,同时伴有气胸者可见气液平面,少量积血时仅可见肋膈角消失或变钝;胸腔穿刺抽得血液可明确诊断。*血胸出

56、血的来源对处理和预后均有影响,出血源四个方面:肋骨骨折、肺组织裂伤。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。心脏或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T46。因肺循环的压力较低,肺裂伤导致的出血多易于自行停止,较少量积血时,一般不需手术治疗;心脏大血管的出血常极为凶险,多需立即手术处理;肋间动脉及内乳动脉出血也常需手术止血;膈肌破裂伴有腹腔脏器损伤与否均需手术修复。病理生理：失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。机化血胸:56周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。血胸对呼吸的限制。*有下列情况应考虑为进行性血胸：经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血