CRRT在ICU中的应用(1)

1、CRRT在在ICU中的应用中的应用1.CRRT定义及其原理定义及其原理2.CRRT治疗准备治疗准备3.CRRT治疗决策治疗决策什么是什么是 CRRT?lContinuous Renal Replacement TherapyCRRT主要包括持续血液透析（主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液）、持续血液滤过（滤过（CHF）、持续血液透析滤过（）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓）及缓慢连续超滤（慢连续超滤（SCUF）等）等 CRRT特点特点1.1.更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；2.2.容量波动小；容量波动小；3.3.溶质清除率高；溶质

2、清除率高；4.4.有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。患者的预后。 CRRT 的基本作用原理的基本作用原理弥散：弥散：( (浓度差浓度差 小分子小分子 透析透析)对流：对流：( (跨膜压差跨膜压差 溶质与水分、溶质与水分、炎症介质等中等炎症介质等中等分子分子清除清除 滤过滤过 ) 吸附：部分炎性介质、内毒素、吸附：部分炎性介质、内毒素、药物和毒物可能通过该作用清除。 原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000 分子量分子量“小分子”“中分子”“大分子”原理与机制原理与机制: :小分子物质小分子物质

3、l氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5l尿素尿素 Urea 60l磷酸磷酸 Phosphate Acid 96l肌酐肌酐 Creatinine 113l尿酸尿酸 Uric Acid 168l葡萄糖葡萄糖 Glucose 180原理与机制原理与机制: :中分子物质中分子物质l多肽多肽 Peptide A 778l维生素维生素B12 Vitamin B12 1355l菊糖菊糖 Inulin 5200l微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800l肝素肝素 Heparin 11200l肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000l因子因子D Factor D

4、24000l白介素白介素1 Interleukin-1 31000l蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000l肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理与机制原理与机制: :大分子物质大分子物质l前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000l抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000l白蛋白白蛋白 Albumin 66000l血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000l凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000l转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500l免疫球蛋白免疫球蛋白G I

5、gG 160000l纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000l纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 1.CRRT定义及其原理定义及其原理2.CRRT治疗准备治疗准备3.CRRT治疗决策治疗决策l股静脉：股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率不比颈内高，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉l锁骨下静脉：锁骨下静脉：发生CRBI的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多 l颈

6、内静脉：颈内静脉：CRBI发生率相对较高推荐意见推荐意见1重症患者重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级级 血管通路的建立：血管通路的建立：置换液配方选择置换液配方选择l碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方：可直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。l乳酸盐配方乳酸盐配方l柠檬酸盐溶液柠檬酸盐溶液 推荐意见

7、推荐意见2 重症患者重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。的置换液首选碳酸氢盐配方。B级级 滤器的选择滤器的选择l滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。l血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质l合成膜的吸附作用，需定期更换滤器，所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。 推荐意见推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级级 管路的预冲与维护管路的预冲与维护l推荐意见推荐意见4l 应用抗凝剂的应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。水间断冲洗管路。C 级级在

8、CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。CRRT的抗凝问题的抗凝问题l如无出血风险者，可采用全身抗凝；l对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。普通肝素抗凝普通肝素抗凝l首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）

9、的速度持续静脉输注。l需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。推荐意见推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采可采用普通肝素全身抗凝，并依据用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或或ACT调整剂量调整剂量 E级级 普通肝素抗凝普通肝素抗凝l对有出血风险的患者可采用局部抗凝；l一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s（二）柠檬酸钠（二）柠檬酸钠l采用 4%柠檬酸钠溶

10、液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.250.4mmol/L l文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。推荐意见推荐意见6 高出血风险患者高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。凝并注意监测离子钙浓度。A级级（三）低分子量肝素（三）低分子量肝素l出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mLl低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，

11、同样不能应用低分子肝素（四）前列腺素（四）前列腺素l前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学级l具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。（五）无抗凝剂的（五）无抗凝剂的RRTl高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。 推荐意见推荐意见7 高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。无局部抗凝条件可

12、采用非抗凝策略。D级级1.CRRT定义及其原理定义及其原理2.CRRT治疗准备治疗准备3.CRRT治疗决策治疗决策 治疗时机、模式和剂量治疗时机、模式和剂量治疗指征治疗指征l一是重症患者并发肾功能损害肾功能损害；l二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节节等急性肾功能衰竭l1.治疗时机：治疗时机：l“早期早期”的标准：的标准：尿量？尿量？BUN？Cr？发病时间？发病时间？推荐意见推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。治疗。D级级l在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列

13、研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250mol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后56 级证据。 急性肾功能衰竭l2.模式选择：模式选择：l采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物推荐意见推荐意见9重症患者合并重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐CRRTD级级l3.治疗剂量治疗剂量 目前对治疗剂量的研

14、究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。l(1)CVVH治疗剂量l(2)CVVHDF治疗剂量l高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议推荐意见推荐意见1010 重症患者合并重症患者合并ARFARF时，时，CVVHCVVH的治疗剂量不应低于的治疗剂量不应低于35ml/kg/h B35ml/kg/h B级级 CVVHCVVH中不同剂量对中不同剂量对ARFARF疗效的影响疗效的影响Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00显著差异没有显著差异（二

15、）心脏手术后（二）心脏手术后l心血管手术由于应用体外循环，会引起：心血管手术由于应用体外循环，会引起：血流动力学的改变；血流动力学的改变；激活炎症因子；激活炎症因子；患者容易并发患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现等，甚至出现MODS，直接危及，直接危及患者生命。患者生命。lCRRT尤其是高容量血液滤过：尤其是高容量血液滤过：在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复；代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；广泛地应用于心血管手术后的

16、治疗。目前在美国有广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有3040的心脏手术后应用的心脏手术后应用CRRT技术。技术。（三）顽固性心力衰竭（三）顽固性心力衰竭l对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 l超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥l血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。级l血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组； 级l纠正其它生化异常纠正其它生化异常 l延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间推荐意见推荐意见1515 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过

17、治疗。BB级级 (其他其他)四、全身炎症反应综合征五、电解质紊乱：高钾血症、重度血钠异常 六、横纹肌溶解 CRRT中的监测指标中的监测指标l血流动力学l神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，l血液动力学监测的理由：IHD负水治疗，可有低血压；l体液量监测lCRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响。RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。 l凝血功能监测(APTT PLT)l应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。lRRT中血