十六黄疸Jaundice临床技能实验室刘晋学习教案

1、会计学1十六黄疸十六黄疸Jaundice临床技能实验室刘晋临床技能实验室刘晋第一页，编辑于星期一：十六点 三十三分。【Focal points】 一、掌握黄疸的概念、分类及胆红素的正一、掌握黄疸的概念、分类及胆红素的正常值常值 二、掌握溶血性、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄二、掌握溶血性、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸的临床特点及其相互之间的鉴别疸的临床特点及其相互之间的鉴别 三、熟悉胆红素的正常代谢三、熟悉胆红素的正常代谢四、熟悉各型黄疸的病因及发生机制四、熟悉各型黄疸的病因及发生机制 第1页/共34页第二页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第2页/共34页第三页，编辑于星期一：十六点 三十三分。

2、第3页/共34页第四页，编辑于星期一：十六点 三十三分。1Formation of bilirubin(1)：占：占80-85% 血循环中衰老的血循环中衰老的RBC 脾脏脾脏( (单核单核- -巨噬细胞系统破坏和分解巨噬细胞系统破坏和分解) ) 胆红素、铁和珠蛋白胆红素、铁和珠蛋白(2)(2)占占15-20%15-20% 来源于骨髓幼稚来源于骨髓幼稚RBCRBC的的HbHb和肝内含有亚铁血红素的蛋白质和肝内含有亚铁血红素的蛋白质( (肌肌红蛋白、过氧化氢酶等红蛋白、过氧化氢酶等) )第4页/共34页第五页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Transportation in blood unco

3、njugated bilirubin unconjugated bilirubin ) ) 血清清蛋白，部分与血清清蛋白，部分与及及球蛋白的结合球蛋白的结合肝窦肝窦 第5页/共34页第六页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第6页/共34页第七页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Metabolism in liver第7页/共34页第八页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第8页/共34页第九页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第9页/共34页第十页，编辑于星期一：十六点 三十三分。 结合胆红素进入肠道结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄葡萄糖醛酸苷酶作用

4、分解为糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原尿胆原 1) 80-90%80-90%在肠道与氧接触，氧化为尿胆素，从粪便排除，称为在肠道与氧接触，氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪粪胆素胆素 2) 10-2010-20重吸收，经肝门静脉回到肝内，重吸收，经肝门静脉回到肝内，小部分小部分进入体循进入体循环，经肾排出，环，经肾排出，大部分大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道转为结合胆红素，再次排泄到肠道第10页/共34页第十一页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第11页/共34页第十二页，编辑于星期一：十六点 三十三分。胆红素代谢示意图 Hb+旁路胆红素 间胆+Y.Z蛋白 胆红素GS醛酸酯 (直胆) 细菌脱氢还原

5、 尿胆原 肠肝循环 肾 + 白 蛋 白 运输 粪胆原 尿胆原 第12页/共34页第十三页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第13页/共34页第十四页，编辑于星期一：十六点 三十三分。 Cause of disease 1.先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血: 海洋性贫血等海洋性贫血等 2.后天性溶血性贫血后天性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血：自免溶贫、新生儿溶血 、 某某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等些药物、毒蕈、蛇毒中毒等 第14页/共34页第十五页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第15页/共34页第十六页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第16页/共34页第十七页，编辑于星期一：十六点 三十三

6、分。 黄疸相对较轻，为浅柠檬色，无皮肤瘙痒黄疸相对较轻，为浅柠檬色，无皮肤瘙痒1.1.急性溶血急性溶血：重度溶血反应。突发寒战、高热、头：重度溶血反应。突发寒战、高热、头痛、恶心呕吐、四肢酸痛乏力、血红蛋白尿等。痛、恶心呕吐、四肢酸痛乏力、血红蛋白尿等。重者出现休克和急性肾衰重者出现休克和急性肾衰2.2.慢性溶血慢性溶血：常无明显症状。可仅有轻度或间歇性：常无明显症状。可仅有轻度或间歇性黄疸，常伴贫血和脾大黄疸，常伴贫血和脾大第17页/共34页第十八页，编辑于星期一：十六点 三十三分。laboratory examination1.1.血清血清总胆红素增加总胆红素增加，以，以非结合胆红素为主非

7、结合胆红素为主2.2.结合胆红素相应增多结合胆红素相应增多，故尿胆原增加，于是粪胆元增，故尿胆原增加，于是粪胆元增加，粪色变深加，粪色变深3.3.血中尿胆原增多血中尿胆原增多，故尿中尿胆原增加，但无胆红素，故尿中尿胆原增加，但无胆红素4.4.急性溶血时，常有急性溶血时，常有血红蛋白尿血红蛋白尿，隐血试验阳性隐血试验阳性5.5.红细胞及血红蛋白下降红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增多，网织红细胞增多，骨髓骨髓检查见检查见有核红细胞有核红细胞增生旺盛增生旺盛第18页/共34页第十九页，编辑于星期一：十六点 三十三分。 各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、

8、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、肝癌炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、肝癌等等（hepatocellular jaundice）第19页/共34页第二十页，编辑于星期一：十六点 三十三分。1 1）肝细胞受损）肝细胞受损功能减退功能减退非结合胆红素升高非结合胆红素升高 2) 2) p 未受损肝细胞使非结合胆红素未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流部分经损害或坏死的肝细胞反流入血入血血中结合胆红素血中结合胆红素 p 肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成小胆管内胆栓形成胆汁排泄

9、受阻胆汁排泄受阻反流入血反流入血血中结合胆红素血中结合胆红素 第20页/共34页第二十一页，编辑于星期一：十六点 三十三分。肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图第21页/共34页第二十二页，编辑于星期一：十六点 三十三分。clinical manifestation 皮肤、粘膜浅黄色至深黄色，皮肤轻度瘙痒皮肤、粘膜浅黄色至深黄色，皮肤轻度瘙痒1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎：乏力、纳差、厌油、恶心、：乏力、纳差、厌油、恶心、肝痛、肝肿大压痛肝痛、肝肿大压痛2.2.肝硬化肝硬化：消瘦、蜘蛛痣、肝变小而无压痛、：消瘦、蜘蛛痣、肝变小而无压痛、腹壁腹壁V V曲张、脾大、腹水曲张、脾大、腹

10、水第22页/共34页第二十三页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Laboratory examination1.1.血清血清结合与非结合结合与非结合胆红素胆红素均增加均增加2.2.尿尿中结合中结合胆红素胆红素定性试验定性试验阳性阳性3.3.4.4.肝功能试验可异常肝功能试验可异常第23页/共34页第二十四页，编辑于星期一：十六点 三十三分。1.1.肝外阻塞性肝外阻塞性：胆管结石、蛔虫、肿瘤、瘢痕形成：胆管结石、蛔虫、肿瘤、瘢痕形成( (瘢痕性瘢痕性狭窄狭窄) )2.2.肝内阻塞性肝内阻塞性：(1)(1)肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积：泥沙样结石、癌栓：泥沙样结石、癌栓(2)(2)肝内胆汁

11、淤积肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性( (变态反变态反应应) )、胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化（obstructive jaundice）第24页/共34页第二十五页，编辑于星期一：十六点 三十三分。肝内、外胆管阻塞肝内、外胆管阻塞 梗阻上方胆管内压梗阻上方胆管内压 管腔扩张管腔扩张 胆胆小管、毛细胆管破裂小管、毛细胆管破裂 胆汁溢出胆汁溢出 结合胆红素返流入血结合胆红素返流入血 黄疸黄疸第25页/共34页第二十六页，编辑于星期一：十六点 三十三分。第26页/共34页第二十七页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Clinical manifestation

12、皮肤呈暗黄色、晦暗，完全阻塞者黄疸更深呈黄禄色，皮肤呈暗黄色、晦暗，完全阻塞者黄疸更深呈黄禄色，皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便浅或呈白陶土色皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便浅或呈白陶土色1.1.急性胆囊炎、胆结石急性胆囊炎、胆结石：起病急，发热、右上腹绞痛、呕吐：起病急，发热、右上腹绞痛、呕吐、胆囊区压痛、黄疸来去迅速、胆囊区压痛、黄疸来去迅速2.2.胰头癌胰头癌：黄疸呈进行性加重，晚期出现腹痛、消瘦、乏：黄疸呈进行性加重，晚期出现腹痛、消瘦、乏力等力等第27页/共34页第二十八页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Laboratory examination1.1.总胆红素升高，血清总胆红素

13、升高，血清结合胆红素增多结合胆红素增多2.2.尿中尿中胆红素阳性胆红素阳性，尿色深，尿色深，尿胆原减少尿胆原减少或消失或消失3.3.粪中粪胆原减少粪中粪胆原减少( (不完全梗阻不完全梗阻) )或消失或消失( (完全梗阻完全梗阻) )，故粪，故粪色浅淡，可呈白陶土色色浅淡，可呈白陶土色4.4.血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP)(ALP)活性及总胆固醇明显增高活性及总胆固醇明显增高第28页/共34页第二十九页，编辑于星期一：十六点 三十三分。Differential Diagnosis第29页/共34页第三十页，编辑于星期一：十六点 三十三分。 实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义，但是实验室

14、检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义，但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因汁淤积性黄疸的部位和病因 1 1、B B超：肝内外阻塞超：肝内外阻塞 2 2、CTCT： 肝内外阻塞肝内外阻塞 3 3、X X线线 4 4、ERCPERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病 5 5、PTCPTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 6 6、MRIMRI 7 7、肝穿刺活检、肝穿刺活检、 腹腔镜腹腔镜第30页/共34页第三十一页，编辑于星期一：十六点 三十三分。伴发热伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸血可先有发热而后出现黄疸伴上腹剧烈疼痛伴上腹剧烈疼痛：阻塞性疾病（夏科三联征：右上腹：阻塞性疾病（夏科三联征：右上腹剧痛、寒