产科DIC的诊治-赵艳

1、L/O/G/O产科产科DICDIC的基本诊治的基本诊治 宝山中西医结合医院 赵艳弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 概念 ： 在某些致病因子作用下，大量可在某些致病因子作用下，大量可溶性促凝物质入血，或凝血因子或血小溶性促凝物质入血，或凝血因子或血小板被激活从而引起一个以凝血功能失常板被激活从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。是一个综合征，为主要特征的病理过程。是一个综合征，也称消耗性凝血功能障碍。也称消耗性凝血功能障碍。 DIC是产科严重并是产科严重并发症之一，其发病急发症之一，其发病急骤，来势凶猛，病死骤，来势凶猛，病死率高率高。重视重视凝血过程凝血过程内凝途径

2、内凝途径 外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原（凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋白纤维蛋白原原(I)纤维蛋白单纤维蛋白单体（体（Ia）交联纤维交联纤维蛋白蛋白a共同途径共同途径 凝血系统凝血系统凝血 动态平衡动态平衡 抗凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成内源性凝血途径 外源性凝血途径凝血的共同途径基本过程基本过程凝血机制凝血机制（见后图）（见后图）实质实质凝血凝血 失衡失衡 抗凝血抗凝血 DIC DIC DI

3、CDIC发生发生 DICDIC 分期分期高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶期继发性纤溶期病理生理凝血亢进 凝血障碍 抗凝血功能亢进病理解剖 广泛微血栓 微血栓 微血栓变小消失临床特点 无明显症状 出血器官功能障碍 出血为主DICDIC 对机体功能的影响对机体功能的影响 Group栓塞栓塞出血出血休克休克贫血贫血 特点：特点：1、广泛、多个、广泛、多个部位出血部位出血2、常伴有、常伴有DICDIC的的其它临床表现，其它临床表现，如休克等；如休克等；3、常规的止血、常规的止血药无效。药无效。 特点：特点：1、微血栓形成、微血栓形成2、可累及肺脏、可累及肺脏、肝脏、肾脏、大肝脏、肾脏、

4、大脑等重要脏器不脑等重要脏器不同部位临床表现同部位临床表现不同，严重时可不同，严重时可发生多器官功能发生多器官功能障碍（障碍（MOF）。）。 特点：特点：1、伴有出血，但、伴有出血，但与出血量不一致；与出血量不一致；2、以感染性疾病、以感染性疾病最多见，具有难最多见，具有难治性。治性。3、外周血管阻力、外周血管阻力降低降低 特点：特点：除溶血性贫血的除溶血性贫血的特征外，外周血特征外，外周血涂片中发现有裂涂片中发现有裂体细胞，为红细体细胞，为红细胞碎片。其脆性胞碎片。其脆性高，易发生溶血，高，易发生溶血，称微血管病性溶称微血管病性溶血性贫血。血性贫血。孕产妇凝血功能的变化孕产妇凝血功能的变化2

5、 2、血小板、纤维血小板、纤维 蛋蛋白原和凝血酶白原和凝血酶 原增原增加加3 3、妊娠晚期纤维蛋妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加白原比非孕期可增加50%50%，达，达4 46g/L6g/L5 5、胎盘、胎膜和羊胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝有凝血活酶入血促凝有利于产后止血利于产后止血6 6、抗凝物质水平降抗凝物质水平降低、纤溶减少低、纤溶减少 .1 1、 凝血因子除凝血因子除XIXI和和XIIIXIII因子外均有增加因子外均有增加4 4、抗凝物质水平抗凝物质水平降低、纤溶减少降低、纤溶减少7 7、抗凝血酶抗凝血酶IIIII

6、I降降低、蛋白低、蛋白S S下降下降404050%50%8 8、纤溶酶原和尿激纤溶酶原和尿激 酶下降酶下降9 9、XIXI因子下降因子下降1010、纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 功能下降功能下降1111、纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物FDPFDP妊娠期逐妊娠期逐渐增加，渐增加， 中、晚期中、晚期明显高于妊娠早期明显高于妊娠早期 孕产妇凝血功能的变化孕产妇凝血功能的变化 血容量的增加约血容量的增加约30%,主要是伴随一定血主要是伴随一定血细胞增多的血浆容量的增多细胞增多的血浆容量的增多.约约1-2升升 肝脏凝血因子合成增多特别是纤维蛋白原肝脏凝血因子合成增多特别是纤维蛋白原的增加的增加 产科产科D

7、ICDIC的常见原因的常见原因2 2、感染性流、感染性流产、过期流产、过期流产、胎死宫产、胎死宫内内1 1、急性出血、急性出血: :产后出产后出血血出血性疾病出血性疾病8 8、源于肝功能、源于肝功能衰竭的获得性止衰竭的获得性止血功能障碍（暴血功能障碍（暴发性肝炎、急性发性肝炎、急性脂肪肝）脂肪肝）7 7、血小板功能、血小板功能障碍（重度子痫障碍（重度子痫前期、血栓性血前期、血栓性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜）3 3、胎盘早期剥离、胎盘早期剥离4 4、前置胎盘、前置胎盘5 5、子宫破裂、子宫破裂6 6、羊水栓塞、羊水栓塞 产科产科DICDIC的诊断的诊断 静脉穿刺或备皮损伤的小伤口可能出现自发

8、性出血静脉穿刺或备皮损伤的小伤口可能出现自发性出血压迫处出现紫斑压迫处出现紫斑皮肤、皮下组织、筋膜、腹膜后出现持续渗血皮肤、皮下组织、筋膜、腹膜后出现持续渗血血液不凝或血凝后很快又溶解血液不凝或血凝后很快又溶解 贫血程度和出血量不等贫血程度和出血量不等 症状症状产科产科DICDIC的实验室指标的实验室指标 实验室检查：实验室检查：血小板计数血小板计数：15秒国际标准化比值：国际标准化比值：INR 正常值正常值INR值大约值大约1.0。意义：。意义：外源性凝血系统筛查的 指标，延长见于凝血因子减少，抗凝物质增加,缩短见于高凝早期部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT):32-43秒,延长10

9、秒以上凝血时间（CT）：1.14-2.05秒内源性凝血系统筛查的 指标产科产科DICDIC的实验室指标的实验室指标凝血酶原时间：(TT)是凝血酶原将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间正常值16-18秒纤维蛋白原： 4080ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：凝血过程中形成的纤维蛋白单体，鱼精蛋白可使纤维蛋白单体再聚合呈纤维状，絮状或胶冻状态沉淀，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固。因此，该试验阳性反映纤溶进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性 产科产科DICDIC的治疗的治疗汇报医院启动院抢汇报医院启动院抢救小组救小组专人负责连续记录专人负责连续记录（生命体征、液体（生命体征、

10、液体量量 用药剂量、输用药剂量、输血等）血等）专人负责取血液及专人负责取血液及血液制品血液制品专人负责运送抢救专人负责运送抢救药品药品主任主持抢救主任主持抢救组织组织01建立两条大的静脉,抽血20ml,作为各种检查，交叉配血，备6个单位血3个单位新鲜冰冻血浆02面罩给氧03迅速静脉补液（液体，血液制品加温）补液顺序：先晶体后胶，尽可能早输血，成份血的应用0405中心静脉压，保留导尿管止血临床处理临床处理011、产后出血：、产后出血：宫缩原因：宫缩原因：1按摩子宫2宫缩剂3B-lynch子宫捆绑4结扎双侧子宫动脉5宫纱6出血2000ml，切除子宫胎盘因素：胎盘因素：清除，附着面可以直视下缝合等0

11、20102监测止血2、产道裂伤：、产道裂伤：立即缝合3、产前出血、产前出血终止妊娠1、生命体征：、生命体征：血压，脉搏，尿量，结合失血的多少进行评估，间隔半小时2、中心静脉压、中心静脉压3、各项化验指标：、各项化验指标：凝血功能，血小板，血色素肝肾功能 应做检查应做检查1 血常规、血小板计数2 凝血功能筛查：凝血酶原时间（外源性凝血系统 部分凝血活酶时间（内源性凝血系统） 凝血酶时间 纤维蛋白原含量3 纤维蛋白降解产物，D二聚体4交叉配血，至少6个单位以上 两种简单快速检测方法两种简单快速检测方法试管法测纤维蛋白原试管法测纤维蛋白原 静脉血5ml置试管： 610分凝结，提示纤维蛋白原值正常 1

12、115分钟凝结，纤维蛋白原值1.5g/L 1630分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0-1.5g/L 30分钟凝结，纤维蛋白原值1.0g/L 试管法凝血时间试管法凝血时间 30分钟（正常812分钟） 产科产科DICDIC的治疗的治疗 输注新鲜血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、输注新鲜血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板、冷沉淀物血小板、冷沉淀物 凝血酶原附合物凝血酶原附合物补充凝血因子：补充凝血因子： 低分子右旋糖酐、扩管药物低分子右旋糖酐、扩管药物疏通微循环：疏通微循环： 潘生丁、阿司匹林潘生丁、阿司匹林抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗血小板凝聚药抗血小板凝聚药物：物：抑肽酶、止血环酸（抑肽酶、止血环酸（A

13、MCAAMCA）、）、6-6-氨基己酸氨基己酸（EACAEACA）、止血芳酸（）、止血芳酸（PAMBAPAMBA） 产科中常用的输血成分产科中常用的输血成分产品产品 适应症适应症 成分成分 效果效果 全血全血 大量失血引起的有症状的贫血所有成分 HCT上升每单位3vol%-4vol%单采红单采红 细胞细胞有症状的贫血 红细胞HCT上升每单位3vol%-4vol%冰冻新冰冻新鲜血浆鲜血浆 缺乏稳定及不稳定的凝血因子 所有凝血因子 提供纤维蛋白元150mg/U及其它因子低温冷低温冷 沉淀沉淀 血纤维蛋白原过少 因子、VWF X提供选择纤维连接素、纤维蛋白元、 凝血因子 血小板血小板 血小板减少引起

14、的出血 血小板 血小板计数上升5000-8000/ DICDIC输血成分输血成分 血小板：血小板： 通过血浆置换法获得 保存不超过5天 供体血浆必须与受体红细胞相匹配 D抗体阴性的受体必须输入D抗体阴性的供体的血 低于5万/ul 一个单采血小板相当于8-10个浓缩血小板 一个单位是200ml 冰冻新鲜血浆：冰冻新鲜血浆： 是将血浆从全血中分出后冷冻得到它包含了所有稳定及不稳定的凝血因子，包括纤维蛋白原 适应症：1.纤维蛋白元低于150mg/dl2.凝血酶原时间(11-13S)及部分凝血时间延长(32-43S )3.用至可见小的血凝块,监测PT APTT FIB等用至APTT正常DICDIC输血成分输血成分低温沉淀物：低温沉淀物： 制备于新鲜冰冻血浆，包含：因子，VWF、纤维蛋白原、因子XIII及纤维连接蛋白。 适应症: