从指南看老年糖尿病患者的治疗策略

1、从指南看老年糖尿病患者的治疗策略从指南看老年糖尿病患者的治疗策略山西省人民医院山西省人民医院 柳洁柳洁2011年年2030年年世界总人口数世界总人口数 (十亿十亿)7.08.3成年人口数成年人口数 (20-79岁岁,十亿十亿)4.45.6糖尿病糖尿病全球患病率全球患病率 (%)8.39.9糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (百万百万)366552国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美国美国23.73.美国美国29.64.俄罗斯俄罗斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加

2、拉国孟加拉国16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.810.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (20-79岁岁) 排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万糖尿病患病率糖尿病患病率 (%) (20-79岁岁)最新最新IDF流行病学数据显示：流行病学数据显示：20102030年糖尿病在全球迅速流行年糖尿病在全球迅速流行中国糖尿病患病人数已居世界第一中国糖尿病患病人数已居世界

3、第一Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.我国老年人群糖尿病患病率显著增加我国老年人群糖尿病患病率显著增加 我国老年人的标准大于等于我国老年人的标准大于等于60岁岁中华内科杂志. 2014;53(3):243-251老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点l 患病率高，以患病率高，以2型糖尿病为主：型糖尿病为主： 2010年中国流行病学调查研究显示，我国年中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率岁以上人群糖尿病患病率约约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约岁以上人群糖尿病患病率约22.0%l 以餐后血糖升高多见以餐后血糖升高多见 新诊断老年新

4、诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占患者单纯餐后血糖升高者占50%以上以上l 合并症多，用药复杂合并症多，用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用相互作用老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点l 老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退 对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其对许多药物的代谢

5、、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。l 部分患者治疗依从性差部分患者治疗依从性差l 老年老年DM患者还可能出现一些特殊的表现患者还可能出现一些特殊的表现 如如DM性肌病、精神心理改变等性肌病、精神心理改变等？老年糖尿病究竟与其他年龄段

6、的糖尿病管理有何不同老年糖尿病究竟与其他年龄段的糖尿病管理有何不同临床问题临床问题 谁是老年糖尿病的管理对象谁是老年糖尿病的管理对象 如何进行功能评估和危险分层如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标的依据建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案如何确定治疗方案确定管理对象确定管理对象 什么是老年什么是老年 什么是老年糖尿病什么是老年糖尿病 特殊性特殊性 在哪里在哪里 65岁以上 70岁以上认知障碍生活功能障碍或丧失情绪障碍 社区 养老院 住院患者临床问题临床问题 谁是老年糖尿病的管理对象谁是老年糖尿病的管理对象 如何进行功能评估和危险分层如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标

7、的依据建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案如何确定治疗方案评估评估 确定评估内容确定评估内容 建立评估方法建立评估方法 解读评估结果解读评估结果IDF建议的评估工具建议的评估工具评估结果评估结果 类别类别 1: 功能完全独立功能完全独立 类别类别 2: 功能依赖功能依赖 类别类别 3: 生命末期照顾生命末期照顾亚类亚类 A: 衰弱衰弱亚类亚类 B: 痴呆痴呆指患指患严严重疾病或重疾病或恶恶性性肿肿瘤，瘤，预预期寿命小于期寿命小于1年年包括生活功能独立；没有主要的日常生活能力受损；不需要或仅需要极少生活照料日常生活能力ADL：穿衣吃饭梳洗上厕所控制大小便移动工具性日常生活活动能力 IADL

8、：打电话使用交通工具购物、备餐、家务、洗衣、服药、理财评估工具之衰弱及解读评估工具之衰弱及解读FRAIL评分：评分： 3-5=衰弱衰弱 1-2 衰弱前状态衰弱前状态Fatigue: 您感觉疲倦吗？您感觉疲倦吗？Resistance: 您不能爬您不能爬一一段楼梯吗？段楼梯吗？Aerobic: 您不能步行一个街区吗？您不能步行一个街区吗？Illnesses: 您是否患有您是否患有5种以上疾病？种以上疾病？Loss of weight: 您的体重在过去您的体重在过去6月中你是否减轻月中你是否减轻超过超过5%？评估工具之痴呆量表及解读评估工具之痴呆量表及解读临床问题临床问题 谁是老年糖尿病的理想管理对

9、象？谁是老年糖尿病的理想管理对象？ 如何进行功能评估和危险分层：如何进行功能评估和危险分层： 建立个体化控制目标的依据建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案如何确定治疗方案根据功能状况，老年根据功能状况，老年2型糖尿病患者的常规血糖目标型糖尿病患者的常规血糖目标功能功能类别类别常常规规HbA1c目目标值标值功能完全独立7.0-7.5% / 53-59 mmol/mol功能依赖7.0-8.0% / 53-64 mmol/mol衰弱8.5% / 70 mmol/mol痴呆8.5% / 70 mmol/mol生命末期照顾避免有症状的高血糖INTERNATIONAL DIABETES FEDERA

10、TION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE（2013年）老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值老年糖尿病治疗策略的优化新观点：老年糖尿病治疗策略的优化新观点：美国糖尿病协会美国糖尿病协会(ADA)(ADA)和美国老年病学会和美国老年病学会(AGS)(AGS)发表的共识发表的共识个性化控制目标的制定个性化控制目标的制定 健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为控制目标可定为775 5 病情复杂，伴多种慢性

11、疾病，或日常活动能力有病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2 2项或更多项受损，或轻中度项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到认知障碍。目标可能需要放宽到88以降低低血糖和跌倒风险以降低低血糖和跌倒风险 病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2 2项或更多项日常生活不能自理。目标定为项或更多项日常生活不能自理。目标定为87.0%生活方式管理二线用药二线用药三线用药三线用药多次胰岛素注射多次胰岛素注射单药和/或联合治疗联合治疗为主联合治疗为主或或老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径二甲双

12、胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂基础胰岛素基础胰岛素GLP-1受体激动剂受体激动剂格列酮类格列酮类预混胰岛素预混胰岛素短效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素基础胰岛素速效胰岛素速效胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素短效胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素所有的治疗均需建立在以下项目基础上所有的治疗均需建立在以下项目基础上综合评估和危险分层综合评估和危险分层 functional status 功能状态功能状态 Hypoglycaemia 低血糖低血糖 Hyperglycaemia and their consequences 高血糖及结

13、果高血糖及结果 Falls 跌倒跌倒 pain 疼痛疼痛 medicine related adverse events 药物相关不良反应药物相关不良反应Cost consideration and cost benefit analysis (if available) 经济经济Level of comorbid illness and/or frailty 共病共病/衰弱衰弱Life expectancy including when to implement palliative care 预期寿命预期寿命/姑息姑息IDF 2型糖尿病老年患者管理指南型糖尿病老年患者管理指南一线治疗推荐：

14、一线治疗推荐：二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）DPP-4抑制剂抑制剂老年患者使用老年患者使用DPP-4抑制剂的耐受性良好抑制剂的耐受性良好一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用低血糖风险低低血糖风险低不引起胃肠道副作用的风险不引起胃肠道副作用的风险心血管安全性良好心血管安全性良好24International Diabetes Federation. Global Guideline for Manag

15、ing Older People with Type 2 Diabetes (2013). Available at 老年糖尿病患者低血糖发生风险高老年糖尿病患者低血糖发生风险高a一项在德国进行的研究，对2009年6月至2010年3月间口服降糖药物治疗的3810名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析，老年糖尿病患者低血糖发生率高Bramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:122老年患者更易发生严重低血糖老年患者更易发生严重低血糖 3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖阈值发生严重低血糖阈

16、值老年人不仅对低血糖感知阈值下降老年人不仅对低血糖感知阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人而且严重低血糖的阈值高于年轻人Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.0P0.007ACCORD：低血糖可能抵消低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的受益型糖尿病患者控制血糖获得的受益研究第研究第1年年，强化，强化治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为为6.4%和和7.5%。但是发现。但是发现强化强化治疗组的死亡率更高，导致平均随访治疗组的死亡率更高，导致平均随访3.5年年后

17、后中止强化中止强化治疗（治疗（强化强化治疗组和标准治疗组的死亡率分别为治疗组和标准治疗组的死亡率分别为5.0%和和4.0%，P=0.04）。）。ACCORD：治疗对血糖控制的影响：治疗对血糖控制的影响ACCORD：治疗对：治疗对全因死亡率全因死亡率的影响的影响HbA1c(%)时间(年)时间(年)强化治疗强化治疗标准治疗标准治疗发生事件的患者(%)Accord Study Group NEJM 2008 358 24 2545DPP-4抑制剂治疗的特点抑制剂治疗的特点 通过延长体内自身通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖代谢的作用改善糖代谢 主要降低餐后血糖主要降低餐后血糖 对于老年患者有较多

18、获益（对于老年患者有较多获益（A*）低血糖风险很小低血糖风险很小耐受性和安全性比较好耐受性和安全性比较好不增加体重不增加体重28中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志 2014,53(3):243-251.*A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究2012 ADA/EASD 立场声明立场声明DPP-4抑制剂作用机制与特点抑制剂作用机制与特点 2012 ADA/EASD2012 ADA/EASD共识指出，共识指出，DPP-4DPP-4抑制剂机制与特点如下抑制剂机制与特点如下1 1

19、： 口服口服DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂增加活性增加活性GLP-1GLP-1及及GIPGIP水平水平1,21,2DPP-4DPP-4抑制剂主要作用为抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节胰岛素与胰高糖素双调节DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂不增加体重不增加体重肠促胰素类药物肠促胰素类药物自身不会引起低血糖自身不会引起低血糖Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Deacon CF, Diabetes Obes Metab 2011;13:718.2型糖尿病患者中型糖尿病患者中GLP-1的作用的作用依赖于葡萄糖依赖于

20、葡萄糖30Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.*P .05安慰剂GLP-1分钟胰岛素胰高血糖素空腹血糖250150525020010050403020100mU/L20151006012018024015.012.510.07.55.020015010050Infusion*mmol/Lmg/dLpmol/Lpmol/L当血糖达到正常值时当血糖达到正常值时效应减弱效应减弱n = 10西格列汀一天一次给药西格列汀一天一次给药持续持续24小时，有效抑制小时，有效抑制DPP-4活性活性DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制

21、已校正样本稀释。Alba M, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:2507-2514. 给药后时间（小时）给药后时间（小时）0 1 2468121624DPP-4抑制百分比（抑制百分比（%）a020406080100西格列汀100 mg qd对健康受试者（n=6）进行的单剂量研究260250240230220210200190180170160150140130120110西格列汀一天一次给药西格列汀一天一次给药能有效降低能有效降低24小时血糖水平小时血糖水平32DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制已校正样本稀释。Alba M, et a

22、l. Curr Med Res Opin. 2009;25:2507-2514. 安慰剂西格列汀100 mg qd早餐午餐晚餐7:30给药血糖水平（mg/dL）8:00 13:00 19:00 0:00 7:00第一天第二天时间HbA1c的改的改变变（ （%） ）治治疗组疗组 vs. 安慰安慰剂剂研究，研究，nWMD (95%CI)所有所有药药物物20-0.79 (-0.90 - -0.68) 磺磺脲类脲类3-0.79 (-1.15 - -0.43) 格列奈格列奈类类2-0.71 (-1.24 - -0.18)噻唑烷噻唑烷二二酮类药酮类药物物3-1.00 (-1.62 - -0.38) -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂2-0.65 (-1.11 - -0.19)DPP-4抑制抑制剂剂8-0.79 (-0.94 - -0.63) DPP-4DPP-4抑制剂与传统降糖药降糖疗效相似抑制剂与传统降糖药降糖疗效相似研究共纳入研究共纳入27项时间为项时间为12-52周的随机对照临床研究，包括周的随机对照临床研究，包括11,198名名2型型糖尿病患者，患者接受稳定剂量二甲双胍（糖尿病患者，患者接受稳定剂量二