甲状腺结节指南

1、甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012年8月8

2、日发布四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可的指南以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南参考2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本指指

3、南南能够反映本领域的最新进展和普遍共识能够反映本领域的最新进展和普遍共识包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。强力推荐。，能够改善健康的结局，能够改善健康的结局，利大利大于弊于弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见D D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健反对推荐。循证证据良好，不

4、能改善健康结局或对于健康结局康结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。强力反对推荐。，不能改善健康结局或对，不能改善健康结局或对于健康结局于健康结局弊大于利弊大于利I I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；共16个问题、23条推荐建议分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理、TNM分期和复发风

5、险评估、131碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC转移的131碘清灶疗法、DTC的TSH抑制疗法、DTC复发的血清Tg浓度的监测等。甲状腺结节是指甲状腺细胞在甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病局部异常生长所引起的散在病变变虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断不能诊断为甲状腺结节为甲状腺结节体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状甲状腺意外结节腺意外结节”l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节肿瘤性结节良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊: 3%-7%:

6、 3%-7% 高分辨率高分辨率B B超超: 20%-76%: 20%-76% 尸检尸检: : 约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高治疗史者甲状腺结节的患病率更高5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。什么样的结节需要评估一般来说，仅需要对直径1cm 的结节进行评估因为这些结节有较强的恶变潜能。有时当超声结果可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照

7、射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径1cm 的结节进行评估。然而，一些没有这些危险因子的直径1cm 的结节最终仍是发生恶变甚至导致死亡。当然这种情况较少见，如果单纯为阻止这种情况发生而花力气去诊断和治疗所有小甲状腺肿瘤，从花费/获益角度分析，这样做将是弊大于利。甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估要点是要点是 良恶性鉴别良恶性鉴别 （推荐级别（推荐级别A）大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。童年期头颈部放射线照射史童年期头颈部放射线

8、照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史放射治疗史；有分化型甲状腺癌甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史家族史；男性男性；结节生长迅速生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大颈部淋巴结病理性肿大。所有甲状腺结节患者均应检测促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白甲

9、状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断诊断MTC的特异性较的特异性较低低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。推荐推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平水平（推荐级别（推荐级别A）推荐推荐1-3：

10、不建议用：不建议用血清血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别（推荐级别F）推荐推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清中使用血清Ct检测检测 （推荐级别（推荐级别I）高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的检查中提示的“甲状腺结节甲状腺结节”，均应行均应行颈部超声检查颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地

11、（实性或囊性）、形状、大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点淋巴结的大小、形态和结构特点l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其价值有待进一步研究纯囊性结

12、节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。实性低回声低回声结节；结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小微小钙化钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像颈部淋巴结超声影像异常异常。如如淋巴结呈淋巴结呈圆形圆形边界边界不规则或不规则或模糊模糊内部内部回声不回声不均均内部内部出现出现钙化钙化皮皮髓质分界不髓质分界不清清淋巴淋巴门消失或囊性门消失或囊性变变结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评

13、价：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性较低敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%正常甲状腺的超声正常甲状腺的超声峡部水平横切甲状腺：甲状腺被膜为一薄而规整的带状中强回声,实质呈中等回声(明显高于邻近的胸锁乳突肌),光点细而密集,分布均匀结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺混合性肿物微

14、小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高(9395%),但敏感性很低(2959)，而后两种钙化常见于良性结节,但也可见于甲状腺癌钙化分类钙化分类微小钙化颗粒状蛋壳样钙化甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺癌的常见超声征象甲状腺癌的常见超声征象l实性不均质低回声l边界模糊、形态不规则l微小钙化推荐推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别声检查。（推荐级别A）推荐推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别关。（推

15、荐级别C）受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径直径1cm的甲状腺结节的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高高锝锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热热结节结节10%同位素扫描同位素扫描四种结果；1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别推荐推荐1-7：直径：直径1cm伴有血清伴有血清TSH降低的甲状降低的甲状腺结节，应行甲状腺腺结节，应行甲状腺131I或或99mTc核素显像，判核素显像，判断结节是否有断结节是否有自主摄取功能自主摄取

16、功能。（推荐级别。（推荐级别A）在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和和MRI检查不优于检查不优于超声超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性）因此，单纯依靠单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶

17、性腺结节的良恶性推荐推荐1-8：不建议不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作作为评估甲状腺结节的常规检查。为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别（推荐级别E）FNAB诊断甲状腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%） 特异度特异度 92%（72-100%）阳性预测率阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案凡直径凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：

18、核素显像为有自主摄取功能的“热结节热结节”超声提示为纯囊性的结节纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象结节有恶性征象；伴颈部淋巴结颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性显像阳性；伴血清Ct水平异常升高水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部

19、位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。FNABFNAB结果结果结节为恶性的可结节为恶性的可能性能性可能的病变类型可能的病变类型取材无法诊断或不取材无法诊断或不满意满意1-4%1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成分良性良性0-3%0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等炎或囊性病变等不确定不确定5-30%5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性6

20、0-75%60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性恶性97-99%97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤推荐推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法是敏感度和特异度最高的方法。 （推荐级别（推荐级别A）推荐推荐1-10：超声引导下：超声引导下FNAB可以提高取材成可以提高取材成功率和诊断准确率。功率和诊断准确率。 （推荐级别（推荐级别B）前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测分子标记物检

21、测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。推荐推荐1-11：经：经FNAB仍不能确定良恶性的甲仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如标记物（如BRAF突变、突变、Ras突变、突变、RET/PTC重重排等）检测。排等）检测。 （推荐级别（推荐级别C）l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或

22、多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关对甲状腺结节的最佳随访频度最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔每隔6-12个月个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸如声音嘶哑、呼吸/吞咽吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少

23、有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。节，可以缩短随访间隔。 （推荐级别（推荐级别C）推荐推荐1-13：体积增大超过：体积增大超过50%的甲状腺结节，的甲状腺结节，是是FNAB的适应证。的适应证。 （推荐级别（推荐级别B）多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊无需特殊治疗治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放

24、射性碘即131I治疗，或者其他治疗手段。下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状压迫症状；合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。术者，可作为手术的相对适应证。推荐推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别选择手术治疗。（推荐级别B）推荐推荐1-15：手术治疗良

25、性甲状腺结节后如发生甲减，：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别替代治疗。（推荐级别A）推荐推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别治疗来预防结节再发。（推荐级别E）TSH抑制治疗：原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切

26、，停药后可能出现结节再生长；TSH抑制治疗：副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低。TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。TSH抑制治疗：不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制（ TSH0.4-0.6mU/L ）。131I治疗：治

27、疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA） PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。 采

28、用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。推荐推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括包括TSH抑制治疗、抑制治疗、131I治疗、治疗、PEI、PLA和和RFA。（推荐级别（推荐级别E）推荐推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。（推荐级别治疗。（推荐级别A）推荐推荐1-19：如：如131I治疗治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检

29、查和甲状腺核素显像复查情况，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）推荐推荐1-20： 131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予给予L-T4替代治疗。（推荐级别替代治疗。（推荐级别A）儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MT