梅毒治疗方案的选择及血清学的监测ppt课件

1、梅毒治疗方案的选择及梅毒治疗方案的选择及血清学的监测血清学的监测杭守云杭守云皖南医学院皖南医学院附属弋矶山医院皮肤科附属弋矶山医院皮肤科o梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目前已成为严重的公共卫生问题；前已成为严重的公共卫生问题；o当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要抑制这种趋势，规范性的治疗就显得更为抑制这种趋势，规范性的治疗就显得更为重要；重要；o在临床实际中不仅要遵守方案、而且要不在临床实际中不仅要遵守方案、而且要不断地完善我们的治疗规范，我就此问题来断地完善我们的治疗规范，我就此问题来进展交流？进展交流？第一部分第

2、一部分梅毒治疗方案的比较梅毒治疗方案的比较早期梅毒早期梅毒( (一期、二期、早期埋伏一期、二期、早期埋伏) )我国我国 20002年年美国美国 20021年年WHO 20012年年欧洲欧洲 2001 0.03ug/ml可杀灭梅毒螺可杀灭梅毒螺旋体，但这一浓度需求至少坚持旋体，但这一浓度需求至少坚持 710d ，青霉，青霉素有效血清浓度为素有效血清浓度为0.016 1. 000ug/ml，添加浓，添加浓度可提高疗效，但超越上述有效浓度范围疗效度可提高疗效，但超越上述有效浓度范围疗效将不再提高。将不再提高。o青霉素青霉素G注射后注射后1530min到达血清顶峰浓到达血清顶峰浓度，度，t 1/2 为

3、为 0.5h，脑脊液通透性好。，脑脊液通透性好。o苄星青霉素苄星青霉素240万万u后后4h达血清顶峰浓度，达血清顶峰浓度，14d血清浓度为血清浓度为0.2 ug /ml，28d血浆中仍血浆中仍可测到药物，脑脊液通透性差。可测到药物，脑脊液通透性差。o普鲁卡因青霉素：肌注普鲁卡因青霉素：肌注 30万万u后后2h可达血可达血清顶峰浓度，为清顶峰浓度，为1.6ug m l ，2 4 h仍可仍可测到药物，脑脊液通透性差。测到药物，脑脊液通透性差。以下几种抗生素均对螺旋体有以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性抗菌活性o头孢曲松钠头孢曲松钠; t 1/2为为 7.87h；o强力霉素强力霉素 ：口服吸收率：口

4、服吸收率 9 0 ，口服，口服 200mg后后 24 h血药浓度达峰值血药浓度达峰值 ，为，为 34ugml ，t 1/2为为 1 222h；o阿奇霉素：口服吸收好，阿奇霉素：口服吸收好，t 1/2为为68h；o红霉素：红霉素： 口服口服 200250mg后后 23h血药浓血药浓度达峰值，普通度达峰值，普通 1ug / ml 。 吉海反响吉海反响Jarish-Herxiheimer1o又称梅毒治疗后增剧反响又称梅毒治疗后增剧反响o发生率：一期梅毒约发生率：一期梅毒约50o 二期梅毒约二期梅毒约75o 晚期神经梅毒约晚期神经梅毒约75o 心血管梅毒约心血管梅毒约16o 妊娠梅毒可致急产妊娠梅毒可

5、致急产 吉海反响吉海反响Jarish-Herxiheimer2吉海反响的临床表现吉海反响的临床表现第第1次用药后次用药后4小时发作，小时发作，8小时到达顶小时到达顶峰，峰，24小时消逝。小时消逝。表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，吐、血压升高、心跳加快， 原有的原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反响吉海反响Jarish-Herxiheimer3发活力理发活力理 内毒素学说：临床表现与内毒素血症类似内毒素学说：临床表现与内毒素血症类似 免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，免疫学机制：螺旋体被破坏后

6、释放出抗原， 吉海反响是免疫过程中的一种反响。吉海反响是免疫过程中的一种反响。 螺旋体毒性产物：吉海反响是由螺旋体释放螺旋体毒性产物：吉海反响是由螺旋体释放的毒性物质引起。的毒性物质引起。吉海反响吉海反响Jarish-Herxiheimer4治疗和预防治疗和预防 治疗：对症处置。发作时给予解治疗：对症处置。发作时给予解热镇痛的药物，热镇痛的药物， 必要时住院输液必要时住院输液治疗。治疗。 预防：在驱梅治疗的前一天开场预防：在驱梅治疗的前一天开场 ,给予强的松给予强的松20mg/d，分，分2次给药，次给药，延续延续3天。天。早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗( (青霉素过敏青霉素过敏) )1 1我国我

7、国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001 多西环素多西环素100 mg, Bid,14天或天或15天天多西环素多西环素200 mg,qd, 或或100 mg, Bid,14天天 四环素四环素500mg, qid, 14天或天或15天天红霉素红霉素, 500 mg, qid, 15天天*红霉素红霉素, 500 mg, qid, 14天天*(红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘)*有专家建议有专家建议头孢曲松头孢曲松1g, IM或或IV, qd, 8-10天天阿奇霉素阿奇霉素500 mg,qd,10天天头孢曲松头孢曲松250-500mg

8、,IM,qd,10天天早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗青霉素过敏青霉素过敏 2 2o多西环素优于四环素：多西环素优于四环素： 患者依从性好，患者依从性好， 不良反响少，不良反响少， 对对CSF的穿透性好，的穿透性好， 但不但不能用于妊娠期。能用于妊娠期。 一项研讨阐明，多西环一项研讨阐明，多西环素一年内的复治率为素一年内的复治率为9.2， 而苄青的复而苄青的复治率为治率为5 。o红霉素对红霉素对CSF和胎盘的穿透性差：和胎盘的穿透性差： 血清学血清学反响差，反响差， 其疗效不如青霉素，其疗效不如青霉素， 用红霉素用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再

9、次治疗。霉素再次治疗。早期梅毒的治疗早期梅毒的治疗对青霉素过敏对青霉素过敏3o有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；o头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的根据和阅历，根据和阅历， 有报道每日有报道每日1g，IM或或IV，延续，延续10天；天；o头孢曲松对头孢曲松对CSF的穿透性好，不良反响少，的穿透性好，不良反响少， 但但和青霉素会有交叉过敏反响；和青霉素会有交叉过敏反响；o目前以为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，目前以为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效， 尚缺乏远期疗效察看的资料。尚缺乏远期疗效察看的资料。早期梅

10、毒的治疗早期梅毒的治疗青霉素过敏青霉素过敏4o阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案o治疗剂量和疗程没有阅历治疗剂量和疗程没有阅历o有报道阿奇霉素有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或，一次顿服，或2g口服，二口服，二剂中间间隔剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青周，其近期疗效与一次注射苄青240万万U的根本一样的根本一样o有报道有报道26例早期梅毒，例早期梅毒， 每天口服每天口服0.5克阿奇霉素，克阿奇霉素， 共共10天天 ，远期，远期22个月随访，个月随访，14例血清反响例血清反响转阴，其他为血清阳性反响降低，转阴，其他为血清阳性反响降低， 反响不稳定、反响不稳定、 血清抵

11、抗血清抵抗 、临床和血清反响复发。、临床和血清反响复发。晚期梅毒晚期梅毒( (三期三期, ,晚期埋伏晚期埋伏, ,未定期未定期) ) 我国卫生部我国卫生部 美国美国CDC WHO 欧洲欧洲苄星青霉素苄星青霉素G 240万万U, IM, qw, 共共3次次普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G, 80万万U, IM, qd,20天天. 2周后可给第周后可给第2个个疗程疗程普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G, 120万万U, IM, qd, 20天天.普鲁卡因青霉普鲁卡因青霉素素G, 60万万U, IM, qd, 17-20天天.水剂青霉素水剂青霉素G 100万万U, IM, qd,21天天 晚期埋伏梅毒的评

12、价晚期埋伏梅毒的评价o病期大于病期大于2年或病期不明年或病期不明o未经过治疗或治疗不规那么未经过治疗或治疗不规那么o目前无临床表现目前无临床表现 但血清学反响阳性但血清学反响阳性 晚期埋伏梅毒的评价o对晚期埋伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括对晚期埋伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、树胶肿、 自动脉炎、自动脉炎、 虹膜炎等虹膜炎等o有以下情况应作有以下情况应作CSF检查：检查：o 出现神经、精神或眼病的表现出现神经、精神或眼病的表现o 出现自动脉炎、树胶肿和虹膜炎等出现自动脉炎、树胶肿和虹膜炎等o 治疗失败治疗失败o 病期不明的梅毒病期不明的梅毒o 伴有伴有HIV感染的梅毒感染的梅毒晚期梅

13、毒晚期梅毒( (对青霉素过敏对青霉素过敏) )我国我国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001 多西环素多西环素100 mg, Bid,28天或天或30天天多西环素多西环素200 mg,qd, 或或100 mg, Bid,28天天 四环素四环素500mg, qid, 28天天红霉素红霉素, 500 mg, qid, 30天天红霉素红霉素, 500 mg, qid, 28天天神经梅毒的治疗方案比较神经梅毒的治疗方案比较我国我国 2000美国美国 2002WHO2001欧洲欧洲 2001水剂青霉素水剂青霉素G 200-400万万U,IV,q4h,10-14天天(1800-240

14、0万万U /日日)加加:长效青霉素长效青霉素240万万U, qw,3次次300-400万万U10-21天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G, 240万万U, IM, qd, 加丙磺舒加丙磺舒0.5g,qid, 10-14天天.加加:长效青霉素长效青霉素120万万U不主张加长效青不主张加长效青霉素霉素120-240万万U, 10-21天天 神经梅毒的分类o无病症神经梅毒无病症神经梅毒o脑膜神经梅毒脑膜神经梅毒o脑血管神经梅毒脑血管神经梅毒 o脑本质神经梅毒脑本质神经梅毒o 麻木性痴呆麻木性痴呆o 脊髓痨脊髓痨o 眼损害眼损害 神经梅毒的诊断o有关的临床表现有关的临床表现o梅毒血清学阳性梅毒血清学阳

15、性oCSF检查检查oRPRVDRL)实验阳性实验阳性oFTAABS实验阳性实验阳性oWBC大于大于5x106/L， o蛋白质大于蛋白质大于500mg/L神经梅毒治疗的本卷须知神经梅毒治疗的本卷须知o宜采用水剂青霉素治疗宜采用水剂青霉素治疗 ，但是由于所需剂量较大；，但是由于所需剂量较大；o青霉素脑病：青霉素脑病： 大剂量运用青霉素时出现，大剂量运用青霉素时出现， 表现为腱反射表现为腱反射加强，加强， 肌肉痉挛，肌肉痉挛， 抽搐，昏迷等抽搐，昏迷等o运用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、运用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、 发热、呼发热、呼吸急促、高血压、吸急促、高血压、 心率快、幻觉、抽

16、搐、昏迷等心率快、幻觉、抽搐、昏迷等o神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短， 故在上述故在上述治疗终了后，治疗终了后， 继续用苄青继续用苄青240万万U ，每周，每周1次，次， 共共3周周 ，使总疗程与无神经病症的晚期梅毒相当。使总疗程与无神经病症的晚期梅毒相当。神经梅毒神经梅毒( (对青霉素过敏对青霉素过敏) )我国我国 2000美国美国 1998WHO2001欧洲欧洲 2001同晚期梅毒同晚期梅毒青霉素脱敏青霉素脱敏用青霉素治疗用青霉素治疗多西环素多西环素200 mg, Bid,30天天*头孢曲松头孢曲松2g, IM或或IV, qd ,10-14天

17、天四环素四环素500mg, qid, 30天天妊娠梅毒治疗方案妊娠梅毒治疗方案 我国我国 2000 美国美国 2002 WHO2001 欧洲欧洲 2001普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G, 80万万U, IM, qd,10天天2个疗程个疗程根据分期不同根据分期不同, 用用合适的青霉素方合适的青霉素方案案早期梅毒用苄青早期梅毒用苄青2次次根据分期不同根据分期不同, 用用合适的青霉素方合适的青霉素方案案苄星青霉素苄星青霉素G 240 万万U, IM, qw, 共共2次次普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G, 60-120万万U, IM, qd, 10-14天天青霉素过敏者青霉素过敏者红霉素红霉素500 m

18、g, qid,15天天(早期早期), 30天天(晚期晚期)2个疗程个疗程婴儿补治婴儿补治作青霉素脱敏作青霉素脱敏,用用青霉素治疗青霉素治疗红霉素红霉素500 mg, qid,15天天(早期早期), 30天天(晚期晚期)作青霉素脱敏作青霉素脱敏阿奇霉素阿奇霉素500 mg,qd, 10天天.头孢曲松头孢曲松250-500mg,IM,10天天分娩后再用多西环素分娩后再用多西环素妊娠期梅毒处置本卷须知妊娠期梅毒处置本卷须知o妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇, , 如发生了吉海如发生了吉海反响反响, ,那么有能够发生早产或胎儿窘迫。那么有能够发生早产或胎儿窘迫。 要告知要告知孕

19、妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少, ,应应到产科咨询。到产科咨询。o在妊娠后半期在妊娠后半期, ,可经过胎儿超声检查判别有无先天可经过胎儿超声检查判别有无先天梅毒的能够性梅毒的能够性, ,如发现肝肿大如发现肝肿大, ,腹水腹水, ,胎儿水肿胎儿水肿, ,提提示胎儿治疗失败的危险性大。示胎儿治疗失败的危险性大。梅毒孕妇所生婴儿的随访梅毒孕妇所生婴儿的随访o经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反响阳性，应每月检查一次血清学反响血清反响阳性，应每月检查一次血清学反响o非先天性梅毒者，普通在生后非先天性梅毒者

20、，普通在生后36个月个月RPR实实验滴度下降或阴转验滴度下降或阴转 。o在随访期血清反响滴度逐渐上升，或出现先天在随访期血清反响滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床病症，应立刻治疗性梅毒的临床病症，应立刻治疗先天性梅毒治疗方案先天性梅毒治疗方案我国我国 2000美国美国 2002WHO 2001欧洲欧洲 2001早期早期 水剂青霉素水剂青霉素10-15万万U/kg/d,7天天, 5万万U/kg/次次 , IV或或IM, q8h, 10-14天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G5万万U/kg, IM, qd,10天天晚期晚期*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/ kg/ d, IM或或IV, 分

21、次用分次用, 10-14天天普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素5万万U/kg , IM,10-14天天.*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/ kg/ d, IV, 分次分次用用, 10-14天天*:2岁岁*水剂青霉素水剂青霉素20-30万万U/ kg/ d,IM或或IV, 分次用分次用, 10-14天天脑脊液正常脑脊液正常:苄星青苄星青霉素霉素G 5万万U/kg, IM,单次单次对梅毒治疗方案的评价对梅毒治疗方案的评价o水剂青霉素；水剂青霉素； t 1/2 仅为仅为 0.5h，很难维持血液有，很难维持血液有效浓度，运用水剂青霉素治疗，疗程缺乏和疗程效浓度，运用水剂青霉素治疗，疗程缺乏和疗程不规范

22、常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉不规范常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。o长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后，在组织中构成储药库，在后，在组织中构成储药库，在h至数天内缓至数天内缓慢释放出青霉素，坚持有效血液和组织药物浓度，慢释放出青霉素，坚持有效血液和组织药物浓度，是治疗梅毒的理想药物。是治疗梅毒的理想药物。o四环素和红霉素，由于副作用大、临床疗效差、四环素和红霉素，由于副作用大、临床疗效差、依从性差、易产生耐药性，目前已较少运用；长依从性差、易产生耐药性，目前已较少运用；长

23、 t 1/2四环素如米诺环素、强力霉素和长四环素如米诺环素、强力霉素和长 t 1/2红霉红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗。素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗。o头孢曲松为长头孢曲松为长 t 1/2头孢菌素，也可用于治疗各期头孢菌素，也可用于治疗各期梅毒，但阅历较少。梅毒，但阅历较少。第二部分第二部分梅毒治疗的血清学随访非螺旋体实验VDRL/RPRoTP感染后感染后 48周，上述实验可呈阳性反响。周，上述实验可呈阳性反响。o一期、一期、 埋伏期、埋伏期、 晚期梅毒的敏感性为晚期梅毒的敏感性为 60 90；o二期梅毒的敏感性近二期梅毒的敏感性近 100；o假阳性假阳性 一期和二期

24、梅毒低于一期和二期梅毒低于1 ；衰老、；衰老、怀孕、药瘾、恶性肿瘤怀孕、药瘾、恶性肿瘤 、本身免疫性疾、本身免疫性疾病病(SEE等等)、病毒性疾病、病毒性疾病(特别是特别是EB和肝和肝炎病毒炎病毒)、原虫或支原体感染等。、原虫或支原体感染等。非螺旋体实验VDRL/RPRo假阴性假阴性 当实验血清抗体含量过高时，可当实验血清抗体含量过高时，可引起前带景象，产生假阴性结果，这可经引起前带景象，产生假阴性结果，这可经过稀释血清过稀释血清(降低了抗体浓度降低了抗体浓度)处理；实验处理；实验血清置低温血清置低温(如如4)也能产生假阴性反响，也能产生假阴性反响，所以实验前要把在冰箱保管的血清温度回所以实验

25、前要把在冰箱保管的血清温度回复至复至27。o测出的抗体不是宿主迅速对测出的抗体不是宿主迅速对IP外表的脂质外表的脂质作出的免疫应对，而是对惨白密螺旋体作出的免疫应对，而是对惨白密螺旋体(IP)破坏患者组织后释放出的物质所起的破坏患者组织后释放出的物质所起的免疫反响。因此检出的时间也要比检出机免疫反响。因此检出的时间也要比检出机体对体对IP特异性抗体时间迟特异性抗体时间迟2周周(感染后感染后6周周)。梅毒螺旋体特异性抗体实验o检测针对梅毒螺检测针对梅毒螺 旋体特异成分的抗体实旋体特异成分的抗体实验，感染验，感染4周即可检出周即可检出TPPA/TPHA)；o普通以为，梅毒螺旋体抗原血清学实验阳普通

26、以为，梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性者，即使运用驱梅治疗，由于免疫的记性者，即使运用驱梅治疗，由于免疫的记忆作用，抗体可终生阳性，因此这些实验忆作用，抗体可终生阳性，因此这些实验不能作为疗效察看的目的；不能作为疗效察看的目的；o梅毒感染非常早期治疗者和免疫功能低下梅毒感染非常早期治疗者和免疫功能低下者者(如艾滋病病人如艾滋病病人)梅毒特异性抗体可以转梅毒特异性抗体可以转阴。阴。详细运用o用非螺旋体抗原血清实验如用非螺旋体抗原血清实验如RPR做做 筛查筛查 ，假设非螺旋体抗原血清实验为阳，假设非螺旋体抗原血清实验为阳性性 ，应进一步做螺旋体抗原血清实验，应进一步做螺旋体抗原血清实验 (如如 TPH

27、A) 以确诊以确诊 ；假设非螺旋体抗原血清；假设非螺旋体抗原血清实验阴性，只需在疑心患者为梅毒时才进实验阴性，只需在疑心患者为梅毒时才进一步做螺旋体抗原实验。一步做螺旋体抗原实验。梅毒治疗的血清学随访1o梅毒经充分治疗后，应随访梅毒经充分治疗后，应随访23年。年。o第一年每第一年每3个月复查一次，以后每半年复查个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清非螺旋体抗原实一次，包括临床和血清非螺旋体抗原实验学检查。验学检查。梅毒治疗的血清学随访2o早期梅毒经足量规范抗梅治疗后早期梅毒经足量规范抗梅治疗后3个月，个月，RPR实实验抗体滴度下降验抗体滴度下降2个稀释度个稀释度 ，6个月后下降个月后

28、下降4个稀个稀释度。释度。o一期梅毒一期梅毒1年后年后RPR转为阴性，二期梅毒转为阴性，二期梅毒2年后年后RPR转为阴性。转为阴性。 梅毒治疗的血清学随访3o疗后疗后6个月内血清滴度不下降个月内血清滴度不下降4倍，应视倍，应视为治疗失败，或再感染为治疗失败，或再感染;o血清反响由阴转阳，或滴度升高血清反响由阴转阳，或滴度升高 2个稀释个稀释度，视为治疗失败，或再感染度，视为治疗失败，或再感染;o需加倍剂量，重新治疗，需加倍剂量，重新治疗，o还应思索能否需求作脑脊液检查，以察还应思索能否需求作脑脊液检查，以察看神经系统有无梅毒感染。看神经系统有无梅毒感染。特殊问题o流行病学治疗：流行病学治疗： 梅毒的埋伏期较长，为梅毒的埋伏期较长，为 1090d ，反复接触者感染率达反复接触者感染率达90。许多治疗失败与再感。许多治疗失败与再感染有关，故有必要对梅毒患者的性伴同时检查和染有关，故有必要对梅毒患者的性伴同时检查和治疗，同时对梅毒患者性伴常规治疗称流行病学治疗，同时对梅毒患者性伴常规治疗称流行病学治疗。治疗。o药物剂量和疗程的关系药物剂量和疗程的关系 ： 梅毒