浅析一例重症哮喘的治疗

1、浅析一例重症哮喘的治疗【临床资料】患者男性，79岁，因“胸闷、气喘三天，加重五小时”于2012-02-19入院。入院三天前患者因受凉出现轻微胸闷、气喘不适，伴流涕，头昏，偶有咳嗽，少痰，无胸痛、心悸，无咳粉红色泡沫痰，于当地医院就诊，予头孢菌素（具体不详）及氨茶碱输液治疗两次，效果差，上述症状有加重趋势。今晨四点左右患者气喘加重，由120送来我院急诊科，查血气分析+电解质示PH 7.17，PCO2 93.2mmHg，PO2 29mmHg，BE6mmol/L，SO2 38%，K 4.3mmol/L；血常规：中性粒细胞数目12.4 109/L、中性粒细胞百分比91.7 %、血小板计数147 109

2、/L、红细胞数目3.58 1012/L、白细胞数目13.5 109/L；心电图示窦性心动过速，T波改变。予气管插管，呼吸机辅助呼吸，茶碱、甲基强的松龙缓解气道痉挛治疗，约一小时后，患者神志及胸闷气喘症状有所好转，自行拔除气管插管，遂予无创通气支持。并拟“重症哮喘、II型呼吸衰竭”收入EICU。入院体格检查：体温37.4、脉搏132次/分、呼吸 26次/分、血压 126/80mmHg，神志清，精神差，双侧呼吸动度对称，双侧语颤减弱，两肺叩呈过清音，两肺呼吸音偏低，可闻及广泛哮鸣音。心率132次/分，律齐。双下肢无浮肿。辅助检查结果同上。诊治经过：入院诊断考虑“重症哮喘、II型呼吸衰竭、窦性心动过

3、速”。予BIPAP Vison呼吸机面罩无创通气，S/T模式。两小时后复查血气分析、电解质：PH 7.323，PCO2 56.3mmHg，PO2 86mmHg，BE 3mmol/L，SO2 95%，K 3.8mmol/L；心梗三项回报：CKMB 36.7ng/ml、MYO 大于500ng/ml、CTNI 小于0.05ng/ml；BNP 284Pg/ml；床边胸片提示：慢性支气管炎、两侧肺气肿。治疗上予氨茶碱、盐酸班布特罗舒张支气管，甲基强的松龙抗炎，左氧氟沙星联合头孢西丁抗感染，布地奈德联合特布他林吸入治疗。入院当日19:55患者无创通气失败，改为气管插管有创通气。入院治疗三天，患者通气功能未

4、得到明显改善，结合前期肺部体征近似沉默胸（静肺），考虑病情难以缓解可能与脱水、小气道广泛黏液痰栓形成，感染未得到有效控制等因素有关。而患者年龄大、依从性差，进一步增加激素用量可能诱发消化道出血、高血压、高血糖、心律失常等多方面并发症。遂予咪达唑仑+枸橼酸芬太尼深度镇静联合阿曲库铵肌松治疗，降低气道高反应性、改善人机配合；并于2012-02-22行床边纤维支气管镜冲洗清除气道内痰栓。2012-02-25痰培养结果：光滑假丝酵母菌及阴沟肠杆菌（多重耐药），据药敏抗生素升级为泰能0.5g静脉滴注q6h及氟康唑400mg静脉滴注qd加强抗感染。2012-02-27根据药敏结果更改抗感染治疗方案为亚胺培

5、南1.0静脉滴注q6h，加用丁胺卡那霉素，调整卡泊芬净抗真菌治疗。治疗三天患者仍发热，2012-02-29胸部CT见：1.肺气肿；2.左下肺渗出性改变；3.心影增大肺动脉及主动脉增宽伴主动脉粥样硬化；4.胸腹腔积液；5.胆囊结石。再次行床边纤维支气管镜冲洗。术中见左主及叶支气管粘膜充血水肿明显，见大量白粘分泌物，部分分泌物堵塞气道，右肺支气管见白粘分泌物，予生理盐水充分冲洗。2012-03-03停用激素，复查全胸片两肺未见明显渗出；痰培养两次阴性。但患者停用镇静和肌松治疗多日后自主咳痰能力一直较弱，考虑发生肌病可能，拔管困难，建议气管切开治疗，同时加强营养支持和功能锻炼，辅助以针灸治疗。在征得

6、家属同意后,于2012-3-9行气管切开。随后多次痰培养提示MRSA，予床边隔离并根据药敏结果使用替考拉宁及头孢哌酮舒巴坦等，感染逐步得到控制。3-19体温基本恢复正常无反复，胸片提示肺部渗出病变已较前明显好转，多次复查血象在正常范围，感染得到控制。逐步延长脱机时间，加强呼吸锻炼，直至4月5号成功脱机，4月7号拔除气管切开导管。之后转至普通病房继续恢复性治疗。【讨论】支气管哮喘(简称哮喘) 是一种慢性气道炎症疾病。近20 年来，儿童和成人哮喘的发病率和死亡率持续增加1。急性重症哮喘又称哮喘持续状态，其特征为：常伴有高碳酸血症或需要机械通气；即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现严重发作；需要

7、接受多个疗程的全身糖皮质激素治疗2。哮喘难以控制的原因有很多，对于某个患病个体而言，可能有一个或数个原因起作用。若能明确病因，则必然有助于哮喘的控制。然而，寻找病因是个复杂的过程，很难先于哮喘治疗前完成。目前所知常见的导致哮喘难以控制的原因包括3、4：未及时给予抗炎药物治疗、致敏原或其它致喘因子持续存在、潜在的肺部感染、胃-食管返流疾病或鼻窦炎引起的哮喘、抗2受体自身抗体的存在、对平喘药耐药、依从性差的哮喘患者、特应性哮喘或有遗传倾向者。近年来，研究重点集中于糖皮质激素抵抗、遗传学机制、抗2 受体自身抗体或2受体下调性、气道重构和感染等方面，已取得一定的进展和结果，但尚存在许多疑点有待证实5。

8、对于老年患者，因在实际治疗过程中受其具体临床特征的限制而难以达到理论上的充分治疗：该患者在治疗过程中出现室上性心动过速、频发早搏等，这些都限制了支气管扩张剂的使用剂量；而对于激素的应用也难以达到早期、足量的要求。这些都可能成为哮喘迁延难以控制的因素。哮喘的治疗总体来讲包括对症治疗和对因治疗两个方面。对于起病急、呼吸困难严重者应及时予氧疗、支气管舒张药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等对症治疗，必要时可予呼吸机辅助通气支持。目前比较推崇的是以ICS/LABA为核心的药物治疗方案，已有大量的临床实验表明该方案可获得较好的临床控制和预防未来风险。对因治疗主要是尽快寻找导致哮喘加剧的病因并及时纠正可逆因

9、素、减轻不可逆因素。本例患者呼吸道感染诱发哮喘发作，而哮喘的迅速发作导致气道痉挛，痰栓形成，进一步加重肺部感染，二者恶性循环、病程延长，各方面并发症相继出现，治疗上不能顾此失彼。患者入院后经验性抗感染治疗效果不明显，在得到第一份病原学结果后及时调整抗生素，并加强病原学、炎症指标呼吸生理指标的检测，适时调整呼吸支持参数及抗感染治疗方案。感染逐步得到控制，为哮喘的控制创造了条件。因此，系统的、综合的、个体化的治疗策略在重症哮喘的治疗中显得非常重要。本例患者住院长达60天，尤其是前期疾病不稳定期间，出现低蛋白血症、酸碱平衡紊乱、心律失常、微血栓形成、血小板减低、肌病等诸多并发症，在予积极治疗后均有所改善。由此可见，急重症患者的治疗不仅需要及时有效，更是一个系统治疗，营养支持、维持内环境平衡、通便、防止深静脉血栓形成等都可能是影响治疗效果乃至最终结局的因素。【参考文献】 1 Holgate ST，Polosa R The mechanism，diagnosis，and management of severe asthma in adultsJLancet，2006，368: 780-7932 殷凯生，难治性呼吸系统疾病.上海：上海科学技术出版社，2007，307-327.3 中华