郭颖杰药 理 学-抗心律失常药ppt课件

1、 第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs第一节第一节 心律失常的电生理学根底心律失常的电生理学根底一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 - 90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野) 动作电位动作电位 0相快速除极相快速除极Na+内流内流 1相快速复极期相快速复极期K+ 短暂外短暂外流流 2相缓慢复极相缓慢复极Ca2+和和Na+少量内流，少量内流， K+外流外流 3相快速复极末期相快速复极末期K+外流外流 4相静息期相静息期 离子通道：离子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道通道非自律细胞

2、非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞44相坡度相坡度Na+ K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜内 细胞膜外细胞膜外C 离子转运机制离子转运机制01 234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相(0,1,2,3)(0,1,2,3) ( 静息膜电位 )2、快、慢反响电活动、快、慢反响电活动 根据根据0 相除极速度、幅度和传导速度，分相除极速度、幅度和传导速度，分为：为： 快反响电活动起搏电流、快反响电活动起搏电流、Na+电流电流心心 脏任务肌、传导系统细胞脏任务肌、传导系统细胞 慢反响电活动慢反响电活动Ca2+电流电流窦房结、窦房结、房房

3、 室结细胞室结细胞 心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反响细胞心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反响细胞可可 表现慢反响电活动表现慢反响电活动3、膜反响性、膜反响性膜对离子的通透性膜对离子的通透性是心肌细胞在不同电位程度遭到刺激后所表现是心肌细胞在不同电位程度遭到刺激后所表现的去极反响。指细胞膜电位程度与的去极反响。指细胞膜电位程度与0相除极速度相除极速度和幅度的关系。膜反响性的高低与心肌细胞所和幅度的关系。膜反响性的高低与心肌细胞所具有的膜电位程度及钠通道开放形状有亲密的具有的膜电位程度及钠通道开放形状有亲密的关系，是决议传导速度的重要要素。关系，是决议传导速度的重要要素。膜电位与传导速度的关系膜电位与

4、传导速度的关系 膜电位膜电位 0相上升速度相上升速度 动作电位振幅动作电位振幅 传导速度传导速度高高 快快 大大 快快低低 慢慢 小小 慢慢 药物降低膜反响性药物降低膜反响性减慢传导速度减慢传导速度5、有效不应期、有效不应期ERP指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间作电位的这段时间,反映了反映了“膜反响性恢复膜反响性恢复时间，与膜对时间，与膜对Na+的通透性有关。的通透性有关。(Na+通道恢复开放的最短时间通道恢复开放的最短时间 有效不应期有效不应期ERP 0相相 -60mv 绝对不应期绝对不应期 (ARP) 0相相 -55mv 二、心律失常

5、发生的电生理学机制二、心律失常发生的电生理学机制 1 1、激动构成妨碍、激动构成妨碍 1 1自律性异常自律性异常 缘由：缘由： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点交感神经功能亢进：窦房结起搏点激动发放加速窦激动发放加速窦 性心动过速性心动过速 窦房结功能降低或潜在起搏自律性窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高增高 非自律细胞膜电位减小非自律细胞膜电位减小- 60mv- 60mv以以下出现自律性下出现自律性 决议自律性的要素：决议自律性的要素：4 4相自发性除极相自发性除极速率加速率加 快，快， 最大舒张电位变小最大舒张电位变小, ,阈电位下移阈电位下移 2后除极和触发活动后除极和触发活动 后除极：动

6、作电位中继后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极相除极后发生的除极 特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈 振荡性动摇，引起触发活动振荡性动摇，引起触发活动 早后除极：早后除极：2相、相、3相中，为异常性动作电相中，为异常性动作电 位显著延伸所致位显著延伸所致Na+、 Ca2+内流内流 迟后除极：迟后除极：4相中相中Na+内流、内流、Ca2+超载超载 触发活动：由后除极所导致的异常激动的发触发活动：由后除极所导致的异常激动的发放，由前一个激动所触发放，由前一个激动所触发2、激动传导妨碍、激动传导妨碍-折返激动折返激动单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应

7、期单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延伸，使与临近细胞不应期不一致；异常延伸，使与临近细胞不应期不一致；或由病变引起的传导递减所致。或由病变引起的传导递减所致。折返激动折返激动一次激动下传后，又可沿环一次激动下传后，又可沿环行通路前往到来源的行通路前往到来源的 部位，并再次激动，部位，并再次激动，反复运转的景象。反复运转的景象。1个激动可反复多次激个激动可反复多次激活心肌，引起心律失常。延续折返引起活心肌，引起心律失常。延续折返引起心动过速，扑动或颤抖心动过速，扑动或颤抖 1BA正常激动传导正常激动传导2单向阻滞区单向阻滞区BA单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常激动传导、单向阻

8、滞和折返构成浦氏纤维末梢正常激动传导、单向阻滞和折返构成 产生折返条件：产生折返条件： 解剖或生理学环形通路解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外动落在原已兴奋心肌的不应期之外 第二节第二节 抗心律失常药的根本电抗心律失常药的根本电 生理作用及药物分类生理作用及药物分类 一、降低自律性针对来源异常：一、降低自律性针对来源异常： 1 1、减慢、减慢4 4相自动除极速率相自动除极速率 2 2、添加最大舒张电位、添加最大舒张电位 3 3、上移阈电位阻、上移阈电位阻Na+ Na+ 通道通道 4 4 、

9、延伸动作电位时程、延伸动作电位时程 (APD) (APD)二、减少后除极和触发活动针对来源异二、减少后除极和触发活动针对来源异常常 1 1、减少早后除极抑制、减少早后除极抑制Ca2+Ca2+内流内流 加速复极缩短加速复极缩短APDAPD 2 2、减少迟后除极抑制、减少迟后除极抑制Ca2+Ca2+、Na+Na+内流内流 三、改动膜反响性针对传导异常三、改动膜反响性针对传导异常 1 1、添加膜反响性、添加膜反响性 加快传导，取加快传导，取消单向消单向 传导阻滞，终止折返激动传导阻滞，终止折返激动 2 2、降低膜反响性、降低膜反响性 单向传导阻滞单向传导阻滞变为双变为双 向传导阻滞，终止折返激动向传

10、导阻滞，终止折返激动 四抗心律失常药分类四抗心律失常药分类 类别类别 作用机制作用机制 电生理作用电生理作用 药物药物 类类 钠通道阻断药钠通道阻断药A 适度阻断钠通道适度阻断钠通道 中度抑制中度抑制0期速率期速率, 减慢传导减慢传导 奎尼丁奎尼丁 延伸延伸APD和和ERP 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 B 轻度抑制轻度抑制Na+通道通道 轻度抑制轻度抑制0期速率期速率, 减慢传导减慢传导 利多卡因利多卡因 缩短缩短APD,相对延伸相对延伸ERP 苯妥英钠苯妥英钠 C 明显阻断钠通道明显阻断钠通道 明显抑制明显抑制0期速率期速率, 减慢传导减慢传导 普罗帕酮普罗帕酮 延伸延伸ERP 氟卡尼氟卡尼 类类

11、 -肾上腺素阻断药肾上腺素阻断药 抑制抑制0期速率期速率, 降低自律性降低自律性 普普萘洛尔萘洛尔 延缓传导延缓传导 美托洛尔美托洛尔 类类 延伸延伸APD药药 延缓复极化，延伸不应期，延缓复极化，延伸不应期， 胺碘酮胺碘酮 阻断阻断K+通道通道,Na+通道通道 对对0期速率影响不明显期速率影响不明显 溴苄胺溴苄胺 -R阻断阻断类类 钙拮抗药钙拮抗药 延伸动作电位延伸动作电位1,2期，期， 维拉帕维拉帕米米 抑制抑制4期去极化期去极化, 自律性下降自律性下降 地尔硫卓地尔硫卓一、一、 奎尼丁奎尼丁 quinidine A, 广谱抗心律失广谱抗心律失常药常药【来源【来源 】：】： 源于茜草科植物

12、金鸡纳树皮中的生物碱，为源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁左旋的光学异构体右旋，抗疟药奎宁左旋的光学异构体右旋，二者作用类似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强二者作用类似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。倍，故用于抗心律失常。【体内过程】【体内过程】 特点：特点：口服吸收良好：口服吸收良好：平安范围小：平安范围小：肝代谢物三羟奎尼丁仍具药理活性，肾排肝代谢物三羟奎尼丁仍具药理活性，肾排泄；泄；第三节第三节 抗心律失常药抗心律失常药药理作用：药理作用： 1 1、奎尼丁与心肌细胞膜、奎尼丁与心肌细胞膜Na+Na+通道蛋白结合，阻通道蛋白结合，阻滞滞Na+Na+内流内

13、流 抑制激活态钠通道抑制激活态钠通道 降低浦氏细胞自律性降低浦氏细胞自律性 4 4相除极速度相除极速度 减慢传导减慢传导0 0相相Na+ Na+ 内流，内流， 0 0相上升速度、幅度相上升速度、幅度 延伸延伸ERPERP消除折返。消除折返。 2 2、抑制、抑制Ca2+Ca2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用 3 3、阻滞、阻滞K+K+通道，减少通道，减少K+K+外流外流延伸延伸APDAPD 4 4、阻断、阻断受体和受体和M M受体静注引起低血压和心动过速受体静注引起低血压和心动过速 三、临床运用三、临床运用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 1 1、预防和转复心律心房颤抖、心房、预防和转复心律

14、心房颤抖、心房扑扑 动、室上性和室性心动过速动、室上性和室性心动过速 2 2、治疗频发性室上性和室性早博、治疗频发性室上性和室性早博四、不良反响：四、不良反响： 平安范围小，个体差别大，不良反平安范围小，个体差别大，不良反响多响多 1 1、金鸡钠反响：恶心、呕吐、耳鸣、头昏、金鸡钠反响：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞， 奎尼丁晕厥：认识丧失，四肢抽搐、呼奎尼丁晕厥：认识丧失，四肢抽搐、呼吸停顿吸停顿 心室颤抖或停搏心室颤抖或停搏 奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，托品， 五、药物相互作

15、用五、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠药酶诱导苯巴比妥、苯妥英钠药酶诱导 加速奎加速奎尼丁代谢尼丁代谢地高辛合用降低地高辛去除率地高辛合用降低地高辛去除率双香豆素、华法林竞争与血浆蛋白结合，添加双香豆素、华法林竞争与血浆蛋白结合，添加血药浓度血药浓度 普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procainamide)(procainamide)一、药理作用一、药理作用特点：特点：1 1、作用弱于奎尼丁，无阻断胆碱和、作用弱于奎尼丁，无阻断胆碱和肾上肾上腺素受腺素受 体作用体作用 2 2、电生理同奎尼丁、电生理同奎尼丁 自律性，自律性， 传传导，延导，延 长长ERPERP但代谢产物有明显的但代谢产物有明显的IIII

16、II类药物特性类药物特性 3 3、对室性心律失常较好、对室性心律失常较好二、临床运用二、临床运用 1 1、室性心律失常早搏、心动过速等、室性心律失常早搏、心动过速等 2 2、室上性心律失常不如奎尼丁、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反响三、不良反响 1 1、心脏窦性心动过缓，房室传导阻滞、心脏窦性心动过缓，房室传导阻滞 2 2、胃肠道恶心、厌食、胃肠道恶心、厌食 3 3、过敏反响皮疹、药热、过敏反响皮疹、药热、WBC WBC 4 4、系统性红斑狼疮综合征长期、系统性红斑狼疮综合征长期关关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全心衰、低血压、肝肾功能

17、不全慎慎用用利多卡因利多卡因 lidocaine B, 主要治疗室性心律失主要治疗室性心律失常常原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。心律失常。【体内过程】【体内过程】 1 口服普通无效。口服普通无效。2 维持时间短，须静脉滴注给药。维持时间短，须静脉滴注给药。【药理作用】【药理作用】1、降低浦氏纤维自律性：、降低浦氏纤维自律性： 促进促进K+外流外流使最大舒张电位使最大舒张电位远离阈电位远离阈电位自律性自律性 抑制抑制4相相Na+内流内流降低降低4相去极斜率相去极斜率-自律性自律性【药理作用】【药理作用】2 2 相对延伸不应期：相对延伸

18、不应期： 抑制激活态和失活态的钠通道抑制激活态和失活态的钠通道 促进促进K+K+外流外流复极过程加快复极过程加快- APD- APD； 抑制抑制2 2相少量相少量Na+Na+内流内流22相平台期缩短相平台期缩短- - ERPERP 抑制抑制0 0相除极相除极- ERP - ERP ERP/ APD ERP/ APD比值比值相对延伸相对延伸折返折返3 3 传导性：传导性： 促进促进K+K+外流外流使最大舒张电位使最大舒张电位 加快加快传导传导 消除折返消除折返 抑制抑制0 0相相Na+Na+内流内流, , 减慢传导减慢传导 消除消除折返折返利多卡因利多卡因【临床运用】【临床运用】 各种室性心律失

19、常各种室性心律失常 1 为防治急性心肌堵塞所致室性心律失常的首选药物；为防治急性心肌堵塞所致室性心律失常的首选药物； 2 强心苷中毒所致室性心律失常；强心苷中毒所致室性心律失常； 3 室性早搏、室颤。室性早搏、室颤。【不良反响】【不良反响】1 中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫形状、呼吸停顿麻醉剂；厥、癫痫形状、呼吸停顿麻醉剂；2 过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降；过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降；3 、度传导阻滞禁用此药。度传导阻滞禁用此药。苯妥英钠苯妥英钠Phenytoin Sodium一、药理作用一、药理作用 同利多卡因，

20、轻抑同利多卡因，轻抑Na+，促，促K+ 1、 自律性自律性 最大舒张期电位，最大舒张期电位，4相坡度相坡度 2、相对延伸、相对延伸ERP： APD ERP二、临床运用二、临床运用 1、室性心律失常、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常的室性心律失常 强心苷中毒心律失常竞争强心苷中毒心律失常竞争Na+-K+-ATP酶，酶，释放酶释放酶 2、其它：抗癫痫、治疗外周神经、其它：抗癫痫、治疗外周神经普罗帕酮普罗帕酮propafenone一、药理作用一、药理作用、阻滞、阻滞Na+通道通道 减慢传导心房、心室、浦肯野纤维减慢传导心房、心室

21、、浦肯野纤维 降低自律性浦肯野纤维降低自律性浦肯野纤维 延伸延伸ERP亦阻通道亦阻通道、阻断、阻断受体和受体和Ca2+通道轻度，可致哮通道轻度，可致哮喘，心喘，心 动过缓和负性肌力作用动过缓和负性肌力作用c c类药明显阻滞钠通道广谱类药明显阻滞钠通道广谱二、临床运用二、临床运用( (广谱广谱) ) 室性和室上性心律失常早搏、心动过速室性和室上性心律失常早搏、心动过速三、不良反响及本卷须知三、不良反响及本卷须知 1 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改动、消化道：恶心、呕吐、味觉改动 2 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰低血压、心衰 3 3、肝

22、肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室 传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用IIII类类 普萘洛尔普萘洛尔 -受体阻断剂，主要用于受体阻断剂，主要用于窦性心动过速窦性心动过速【作用】【作用】1 -1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结，室结，1 1窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性性；2 2房室结：传导房室结：传导， - -受体阻断受体阻断 + + 膜膜稳定作用稳定作用 浦氏纤维：抑制浦氏纤维：抑制0 0相相Na+Na+内流内流- 0

23、- 0相去极相去极，传，传导导普萘洛尔普萘洛尔【运用】【运用】 1. 与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常：与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常：如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺嗜铬细胞瘤分泌递质嗜铬细胞瘤分泌递质所致所致 -房颤，房扑，阵发房颤，房扑，阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速疗效最好；性室上性心动过速；尤以窦性心动过速疗效最好； 2.上述缘由所致上述缘由所致 的室性心律失常亦有效；的室性心律失常亦有效； 【忌讳症】【忌讳症】 1重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 2 支气管哮喘。支气管哮喘。 IIIIII类类 延伸动作电位时程药延伸动作电位时程药胺碘酮胺碘酮amiodaroneamiodarone( (广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 特点：抑制多种离子通道：特点：抑制多种离子通道：K+K+主、主、Na+Na+、Ca2+ Ca2+ 通道通道 阻断阻断、受体受体【药理作用】【药理作用】1 1 膜稳定作用膜稳定作用 1 1延伸延伸APDAPD与与 ERP ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路：旁路： 阻滞阻滞K+K+通道通道APD; APD; 阻滞阻滞Na+Na+通道通