急诊内 stemi

1、急性胸痛鉴别诊断与治疗 Part 2l新指南将新指南将 STEMISTEMI定义为：一个出现特征性心定义为：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图电图STST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。标记物的释放相关。 患者，全XX，男，72岁。 主诉主诉：心前区及后背疼痛2小时现病史现病史：患者2小时前因生气后自觉心前区及后背疼痛，无心慌，无胸闷，无恶心呕吐。自服速效救心丸后至市中区就诊行ECG示：室性前壁心梗，给予拜阿司匹林300mg po st，为求进一步治疗来我院。 既往史既往史：

2、否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史 查体查体：心肺（-）。HR 80次/分，BP 154/95mmHg STEMI 超急性期超急性期o 提示提示AMI早期改变早期改变o 高尖高尖T波波o 可在临床症状出现前可在临床症状出现前o 只在面对梗死区的导联只在面对梗死区的导联o 但不能作为诊断依据但不能作为诊断依据 STEMI 急性期急性期o ST段抬高段抬高o 提示心肌损伤提示心肌损伤o ST段抬高提示急性而非陈旧期段抬高提示急性而非陈旧期 STEMI 急性期急性期o ST 段抬高段抬高o 病理性病理性Q波波 至少至少40 ms宽宽o Q波与部分细胞坏死有关波与部分细胞坏死有关 1、心绞痛

3、 不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛冠脉痉挛所致冠脉痉挛所致 临床表现：大多静息时发作，无明显诱因，历时数十秒至30分钟； ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常； 血清心肌标志物不高。 ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常。 2.急性心包炎急性心包炎 ECG：除aVR外，其他导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波。 3、J波综合症 早复极综合征 典型心电图表现典型心电图表现J J波或波或J J点抬高点抬高V4-V6V4-V6导联导联STST段呈弓背向下抬高段呈弓背向下抬高伴直立宽大的伴直立宽大的T T

4、波波 3、J波综合症 心电图：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴有T波倒置。危及生命的情况 主动脉夹层主动脉夹层 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 溃疡穿孔溃疡穿孔 张力性气胸张力性气胸 Boerhaave 综合症综合症(食道破裂伴纵隔炎食道破裂伴纵隔炎 mediastinitis)病危绝对卧床吸氧，心电监护ECG，血常规，心梗三项，凝血系列5%GS 250ml10%KCl 5mlRI（普通胰岛素）4U 希麦舒（注射用环磷腺苷葡胺）180mg尿激酶200U杜玛（磷酸肌酸钠）2g谷红心电图 血清心肌标志物 STEMI 依据：依据： 临床表现：诱因； 疼痛

5、、全身症状、（胃肠道症状、心律失常、心衰、低血压及休克） ECG 血清心肌标志物FMC 首次医疗接触 1.卧床休息卧床休息 2. 记录全导联心电图记录全导联心电图 3. 心电监护：心电监护：HR、BP每每1/2小时至稳定小时至稳定 4. 吸氧吸氧 5. 建立静脉通道建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物 7. 通便药物通便药物 8. 阿司匹林阿司匹林300mg嚼服：嚼服： 过敏者选用潘生丁、氯吡格雷过敏者选用潘生丁、氯吡格雷 镇痛：吗啡或派替啶 硝酸酯类 受体阻滞剂 抗血小板 抗凝治疗 他汀类 ACEI右室心梗的处理：宜扩容、不宜用利尿剂、慎用硝酸

6、酯类 直接直接PCI的抗血小板治疗推荐的抗血小板治疗推荐 I Bl PCI前阿司匹林前阿司匹林163-325mgl PCI过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷600mg或普拉格雷或普拉格雷60mg或替卡格雷或替卡格雷180mgl PCI后持续后持续 1年年 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或普拉格雷或普拉格雷10mg/d或替卡格或替卡格雷雷90mg Bid IA：PCI后长期口服阿司匹林后长期口服阿司匹林IIaBl 直接直接PCI后，阿司匹林后，阿司匹林81mg而非较高的维持剂量而非较高的维持剂量l 直接直接PCI，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉，无论是否植

7、入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉GPIIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗 IIaAIIbB l PCI前，在救护车或急诊室给静脉注射前，在救护车或急诊室给静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂 l 直接直接PCI过程中，冠脉内给阿昔单抗过程中，冠脉内给阿昔单抗 IIbC：植入植入DES者，口服者，口服P2Y12抑制剂抑制剂1年年 直接直接PCI的抗凝治疗的抗凝治疗 I 级级l普通肝素，并考虑患者是否使用普通肝素，并考虑患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（C）l用或没用普通肝素，可给比伐卢定（用或没用普通肝素，可给比伐卢定（B）

8、IIaB l高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与GP IIb/IIIa受受体拮抗剂联合治疗体拮抗剂联合治疗 具有PCI能力的医院再灌注策略和建议 IAl 发病发病12h者，直接者，直接PCI IBl 发病发病12h且不宜溶栓者，直接且不宜溶栓者，直接PCIl 合并心源性休克合并心源性休克/急性严重心衰者，直接急性严重心衰者，直接PCI IIaB l 症状出现症状出现12-24h，有持续缺血证据者，可采用，有持续缺血证据者，可采用PCI治疗治疗l 直接直接PCI者，宜采用人工血栓抽吸者，宜采用人工血栓抽吸 绝对禁忌证绝对禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤或畸形； 近期（2-4）周有活动性内脏出血； 可疑主动脉夹层药物：尿激酶链激酶r-tPA 适应征： 实行溶栓治疗货PCI后扔持续或反复胸痛 冠脉造影现实高危冠状动脉病变（左主干病变） 有