张艳教授的心脑动脉粥样硬化易患因素中医证型及中医药干预研究

1、L/O/G/O 心脑动脉粥样硬化易患因素中医证心脑动脉粥样硬化易患因素中医证型及中医药干预研究型及中医药干预研究辽宁中医药大学附属医院教授、医学博士、主任医师、博士生导师：张艳前前 言言 研究方法研究方法 研究结果研究结果 讨讨 论论提纲提纲 病例采集病例采集 总总 结结 前 言前前 言言 动脉粥样硬化是心脑血管病的主要发病原因，也是其病理变化的共同基础。中医学虽无“动脉粥样硬化之称,但根据其临床表现，可以归属于“胸痹”、“中风”、“眩晕”、“偏枯”等范畴。其引起的心脑血管疾病的高致病率、高死亡率、高致残率，低知晓率等，严重影响人们身体健康和生存质量。本研究为心脑同治提供临床基础.前 言研研

2、究究 目目 的的 本文通过对心脑动脉粥样硬化患者的现况调查研究，探讨心脑动脉粥样硬化易患因素,中医证型分布，为临床防治心脑动脉粥样硬化提供临床研究依据。用中医药对其中气虚血瘀型进行干预，明确益气活血中药的临床疗效。一.病例采集 入选病例全部为2011年3月至2013年3月于辽宁中医药大学附属第一医院、第二医院、锦州市中医院、鞍山市中医院、丹东市中医院门诊及住院的心脑动脉粥样硬化患者，共400例其中,男202例，女198例。病例来源 诊断标准诊断标准 1.1.西医诊断标准西医诊断标准冠状动脉粥样硬化：参照冠状动脉粥样硬化：参照1313版版实用内科学实用内科学符合符合冠状动脉粥样硬化性心脏冠状动脉

3、粥样硬化性心脏病的诊断标准。病的诊断标准。2 2.中医证候诊断标准中医证候诊断标准参照参照20052005版版中药新药临床中药新药临床研究指导原则研究指导原则动脉粥样硬化动脉粥样硬化中医辩证分型诊断标准。中医辩证分型诊断标准。1.1.西医诊断标准西医诊断标准 脑动脉粥样硬化： 符合1995年第四届全国脑血管会议脑动脉粥样硬化诊断标准；经颈动脉B型超声检查证实有颈内动脉与椎-基底动脉内膜增厚、斑块形成和/或管腔狭窄；头CT/MRI检查未发现梗死病灶、脑出血；无神经功能缺损定位体征。（心主血脉主神明）2 2.中医证候诊断标准中医证候诊断标准 （1）气虚血瘀证：气虚运血无力，血行瘀滞，以面色晦暗，身

4、倦乏力，少气懒言，胸闷痛,疼痛如刺，痛处不移，半身麻木,或半身活动受限.舌质淡紫，或有瘀斑，脉沉涩等。 （2）痰瘀互结证：痰浊瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷痰多，或痰中带暗紫血块，舌质紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等。 （3）脾虚湿盛证：脾气虚弱，湿浊内停，以食少，腹胀，便溏，身体困重，或有微肿，胸憋闷,半身困重.舌淡胖，苔白润或腻，脉濡缓等。 （4）肝肾阴虚证：肝肾阴液亏虚，虚热内扰，以眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，胁痛，腰膝酸软，胸灼痛,半身灼热，舌红少苔，脉细数等。（年过40， 阴气自败）纳入标准（1 1）符合上述心、脑动脉粥样硬化诊断标准，且两者均符）符合上述心、脑动

5、脉粥样硬化诊断标准，且两者均符合者；合者；（2 2）年龄在）年龄在40-8040-80岁之间；岁之间；（3 3）患者本人同意参与本次调查研究，自愿签署同意书。）患者本人同意参与本次调查研究，自愿签署同意书。如果以上任何一项回答如果以上任何一项回答“否否”， 则患者不能被纳入。则患者不能被纳入。 如果心脑动脉粥样硬化有一条不符合均不在观察之列如果心脑动脉粥样硬化有一条不符合均不在观察之列排除标准 1. 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病病例排除标准冠状动脉粥样硬化性心脏病病例排除标准 冠心病急性心梗、不稳定型心绞痛、冠心病急性心梗、不稳定型心绞痛、级稳定劳累性心绞级稳定劳累性心绞痛以及其他心脏疾患；合

6、并高血压但经药物治疗其血压仍高痛以及其他心脏疾患；合并高血压但经药物治疗其血压仍高者（收缩压者（收缩压160mmHg160mmHg，舒张压，舒张压100mmHg100mmHg）、重度心肺功）、重度心肺功能不全、重度心律失常；合并肝、肾、造血系统等严重原发能不全、重度心律失常；合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。性疾病。2. 2. 脑动脉粥样硬化排除标准脑动脉粥样硬化排除标准意识障碍，或血压未控制者如收缩压意识障碍，或血压未控制者如收缩压180mmHg180mmHg；舒张压；舒张压105mmHg105mmHg；由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病而引起的脑梗；由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病而引起的脑梗死

7、者；凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血活化酶时间延死者；凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血活化酶时间延长超过正常范围；合并心、肝、肾、造血及代谢系统严重原长超过正常范围；合并心、肝、肾、造血及代谢系统严重原发性疾病及糖尿病严重并发症者；过敏体质（对发性疾病及糖尿病严重并发症者；过敏体质（对2 2种及种及2 2种以种以上食物或药物过敏者）。上食物或药物过敏者）。二.研究方法调查表设计调查内容：调查内容：一般资料：一般资料：姓名、性别、年龄、职业、体重、身高、腰围等。姓名、性别、年龄、职业、体重、身高、腰围等。体征资料：体征资料：血压、呼吸、心率。血压、呼吸、心率。证候资料：证候资料：心系证候、脑

8、系证候、全身证候、饮食口味相关心系证候、脑系证候、全身证候、饮食口味相关证候、舌、苔、脉象。证候、舌、苔、脉象。检查资料：检查资料：总胆固醇（总胆固醇（TCTC）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTG）、经颅多普）、经颅多普勒超声（勒超声（TCDTCD）。）。干预方法对符合气虚血瘀证候诊断标准的患者加服益气活血中药进行对符合气虚血瘀证候诊断标准的患者加服益气活血中药进行干预，用补阳还五汤加减干预，用补阳还五汤加减, ,药物组成药物组成, ,黄芪黄芪6060当归当归1515红花红花1515桃仁桃仁1515生地生地2020牛膝牛膝2020川芎川芎2020枳壳枳壳1515厚朴厚朴1515葛根葛根3030

9、钩藤钩藤15.15.煎服煎服. .每剂每剂煎出煎出300300毫升毫升, ,饭后饭后30min30min口服口服100100毫升，疗程毫升，疗程4 4周。周。观察指标气虚血瘀型临床症状：心悸，胸闷，胸部刺痛，神疲乏力，气虚血瘀型临床症状：心悸，胸闷，胸部刺痛，神疲乏力，少气懒言，气短少气懒言，气短, ,半身麻木等。根据患者的中医症状及其症状半身麻木等。根据患者的中医症状及其症状严重程度确定治疗前后的中医证候积分，按照中药新药临严重程度确定治疗前后的中医证候积分，按照中药新药临床研究指导原则中症状分级量化表的轻、中、重分别记床研究指导原则中症状分级量化表的轻、中、重分别记1 1、2 2、3 3分

10、。治疗后复查总胆固醇、甘油三酯、分。治疗后复查总胆固醇、甘油三酯、TCDTCD观察临床疗观察临床疗效。效。数据处理将调查信息用将调查信息用EXCELEXCEL表进行录入，建立数据库。无症状记为表进行录入，建立数据库。无症状记为0 0，有症状记为，有症状记为1 1，对症状进行统计。采用，对症状进行统计。采用SPSS13.0 for SPSS13.0 for windowswindows统计软件进行处理，对数据中证型的频数进行统计统计软件进行处理，对数据中证型的频数进行统计学处理，计算相对频数。正态分布的资料以均数加减标准差学处理，计算相对频数。正态分布的资料以均数加减标准差（X XS S）表示，

11、组间比较采用完全随机分组均数比较的单因）表示，组间比较采用完全随机分组均数比较的单因素方差分析，若方差不齐采用素方差分析，若方差不齐采用DunnettDunnett检验。检验。三.研究结果表表1 男、女平均年龄比较男、女平均年龄比较经独立样本t检验男性、女性平均年龄比较，组间比较无差异（P0.05）性别性别例数例数平均年龄平均年龄男20260.649.01女19861.379.411.一般情况共收集有效病例400例表表2 各证型间平均年龄比较各证型间平均年龄比较各证型平均年龄组间两两比较，结果显示：各证型平均年龄组间没有显著差异（P0.05）。证型证型频数频数平均年龄平均年龄痰瘀互结124 6

12、0.469.16肝肾阴虚113 61.449.38气虚血瘀95 62.049.40脾虚湿盛48 58.778.39表表3.各证型平均体重指数比较各证型平均体重指数比较 各证型平均体重指数组间两两比较，结果显示：痰瘀互结组与气虚血瘀组组间比较有显著差异（P0.05）。证型证型频数频数平均体重指数平均体重指数痰瘀互结124 24.883.09肝肾阴虚113 24.312.93气虚血瘀95 23.902.82脾虚湿盛48 24.034.64表表4 体重指数的分析体重指数的分析 依据公式，体重指数BMI=体重kg/身高m2，计算出平均BMI为24.363.23 。 以BMI值“24”为中国成人超重的界

13、限，“28”为肥胖的界限，由上表可看出占52.63%的患者超过正常范围，11.84%的患者为肥胖。体重指数体重指数人数人数总数总数构成比构成比BMI=2420038052.63%BMI=284538011.84%表表5 各证型高血压级别比较各证型高血压级别比较 经归纳整理,1级高血压有138例,2级高血压有38例,3级高血压有14例。其中1级高血压患者最多。按各证型各级别血压分布情况见表。证型证型1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压痰瘀互结37104肝肾阴虚46157气虚血瘀38111脾虚湿盛1722合计1383814表表6 各证型平均总胆固醇比较各证型平均总胆固醇比较 各证

14、型平均总胆固醇组间两两比较，结果显示：各证型平均总胆固醇组间没有显著差异（P0.05）。证型证型频数频数平均总胆固醇（平均总胆固醇（TC）痰瘀互结1245.12 1.33肝肾阴虚1135.131.27气虚血瘀955.271.10脾虚湿盛485.061.06表表7 各证型平均甘油三酯比较各证型平均甘油三酯比较各证型平均甘油三酯组间两两比较，结果显示：各证型平均甘油三酯组间没有显著差异（P0.05）。证型证型频数频数平均甘油三酯（平均甘油三酯（TG）痰瘀互结1241.900.93肝肾阴虚1132.021.34气虚血瘀951.920.92脾虚湿盛481.861.16证型分布证型分布 表表8 临床采集

15、心脑动脉粥样硬化病例的证型频数、频率、相对频率临床采集心脑动脉粥样硬化病例的证型频数、频率、相对频率 各组间比较有统计学意义，P0.05 结果显示：心脑动脉粥样硬化的中医证型分布情况，其主要证型按频数多少依次为：痰瘀互结型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型、脾虚湿盛型。证型类别证型类别频数频数频率（频率（%）相对频率（相对频率（%）痰瘀互结证13634.0034.00肝肾阴虚证10325.7559.75气虚血瘀证9624.0083.75脾虚湿盛证6516.25100合计4001002.证型分布情况 证型之间血脂（证型之间血脂（TC、TG、LDL、HDL）的水平比较）的水平比较 表表9: 气虚血瘀、肝肾阴

16、虚、痰瘀互结、脾虚湿盛气虚血瘀、肝肾阴虚、痰瘀互结、脾虚湿盛TC、TG、LDL、HDL（ S）水平比较）水平比较注：气虚血瘀组与肝肾阴虚组相比P0.05 气虚血瘀组与痰瘀互结组相比P0.05 气虚血瘀组与脾虚湿盛组相比P0.05 肝肾阴虚组与痰瘀互结组相比P0.05 肝肾阴虚组与脾虚湿盛组相比P0.05 组组 别别TCTGLDLHDL气虚血瘀4.501.041.621.142.770.811.350.32肝肾阴虚4.471.081.611.142.750.821.350.33痰瘀互结4.951.122.011.172.830.871.390.25脾虚湿盛4.471.781.601.172.72

17、0.871.330.35结果显示：气虚血瘀组与肝肾阴虚组血脂水平相比，气虚血瘀组的TC、TG、LDL水平略高于肝肾阴虚组（P0.05）有显著差异，而HDL（P0.05）无明显差异。气虚血瘀组与痰瘀互结组血脂水平相比，气虚血瘀组的TC、LDL水平略低于痰瘀互结组（P0.05）有显著差异，而TG、HDL（P0.05）无明显差异。气虚血瘀组与脾虚湿盛组血脂水平相比，气虚血瘀组的TC、LDL水平略低于脾虚湿盛组（P0.05）有显著差异，而TG、HDL（P0.05）无明显差异。肝肾阴虚组与痰瘀互结组血脂水平相比，肝肾阴虚组的TG水平略低于痰瘀互结组（P0.05）有显著差异，而TC、LDL、HDL（P0.

18、05）无明显差异。肝肾阴虚组与脾虚湿盛组血脂水平相比，肝肾阴虚组的TC、TG水平略低于脾虚湿盛组（P0.05）有显著差异，而LDL、HDL（P0.05）无明显差异。痰瘀互结组与脾虚湿盛组血脂水平相比，TG、TC、LDL、HDL（P0.05）无明显差异。症状积分结果比较症状积分结果比较 表表10：96例气虚血瘀型心脑动脉硬化患者干预前例气虚血瘀型心脑动脉硬化患者干预前后各项症状积分比较后各项症状积分比较 注：各症状干预后与干预前比较，差异有统计学意义(P005)。症症 状状 干预前干预前 干预后干预后心悸 3.9362.350 1.1450.640胸闷 3.2391.051 0.8670.497

19、胸部刺痛 2.9841.032 0.5620.102神疲乏力 2.3351.087 1.0430.657少气懒言 1.6420.422 0.4830.458气短 1.4340.294 0.3520.3283 益气活血中药干预结果 TC、TG结果比较结果比较 表表11: 96例气虚血瘀型心脑动脉粥样硬化患者干预例气虚血瘀型心脑动脉粥样硬化患者干预前后血脂水平比较前后血脂水平比较 注：TC、TG干预前后比较有统计学意义（P005）。TCTG干预前6.500.343.040.21干预后4.020.262.020.34TCD结果比较结果比较 表表12: 96例气虚血瘀型心脑动脉硬化患者干预前后例气虚血

20、瘀型心脑动脉硬化患者干预前后经颅多普勒超声结果比较经颅多普勒超声结果比较注：各组干预前后比较，有统计学意义（P005）结果显示：干预4周后，气血血瘀型心脑动脉粥样硬化患者症状明显改善，差异有统计学意义（P0.05），见表10；血脂水平明显降低，比较有统计学意义（P0.05）。 结果显示，心脑动脉粥样硬化发病的平均年龄大于50岁，发病率可随年龄的增长而增高，49岁以后进展较快。同时，体重、血压也是导致本病发生的重要原因。 痰瘀互结型患者的体重指数最高，痰瘀互结证为肥胖较常见的首要原因。 肝肾阴虚是高血压疾病发生的常见因素，高血压的发病人群主要为中老年人。 2 心脑动脉粥样硬化中医证型分析心脑动脉

21、粥样硬化中医证型分析 试验结果表明，心脑动脉粥样硬化患者中的各中医主要证型人数，从多到少依次为痰瘀互结型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型和脾虚湿盛型。 在四个证型组间血脂（TC、TG、LDL、HDL）的研究中发现，痰瘀互结型比其他三组证型的TC、LDL等水平偏高，肝肾阴虚型与气虚血瘀型的TC、TG（P0.05）水平在四组中居中，脾虚湿盛型的TC、LDL等水平在四组中居于最末。 痰瘀互结型患者人数居于首位，其最主要的原因是由于其他证型在发展中均可演变成痰瘀互结证型，同时，由于人们生活质量改善环境压力等原因，肥胖人数增加，导致痰浊内生，血脉不通，痰瘀互结由此形成； 肝肾阴虚人数在总患者人数中第二，由于心脑

22、动脉粥样硬化发展的高峰是49岁以后，人过四十阴气自半.常肝肾不足，肝阳上亢.肝肾阴虚又是高血压病发生的首要因素； 心脑动脉硬化由于气虚无力推动血脉运行，血液瘀阻,可致气虚血瘀证，与动脉粥样硬化有着内在的联系； 脾胃的虚弱会导致运化水谷水湿的失司，水湿内停,痰浊内阻，可见脾虚湿盛型。 在血脂方面，脾虚湿盛是其主要原因,血脂和心脑动脉粥样硬化有关联. 患有心脑动脉粥样硬化的患者，体内痰浊壅滞，闭阻血脉，生成瘀血，血不利则为水,痰瘀阻滞,形成粥样斑块，所以痰瘀互结型患者血脂水平最高； TG、TC与肝肾阴虚型、脾虚湿盛型心脑动脉粥样硬化的关系及作用机制尚无相关研究，本研究结果需要进一步探讨。3 益气活血中药治疗心脑益气活血中药治疗心脑 动脉粥样硬化分析动脉粥样硬化分析 益气活血中药治疗心脑动脉粥样硬化有很明显的疗效 临床试验用补阳还五汤加三七粉、丹参等。患者在心悸、胸