肿瘤病人心理护理

1、1四月份护理查房四月份护理查房l20142014年我院职工健康查体结果年我院职工健康查体结果: : 共参加查体人数1314人，甲状腺结节294例，发病率22.3。前言前言1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.3甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。l甲状腺疾病流行病学统计甲状腺疾病流行病学统计全球有超过全球有超过2亿人患有各种甲状腺疾病，其中女性的甲状腺疾亿人患有各种甲状腺疾病，其中女性的甲状腺疾病发病率高于男性病发病率高于男性6

2、10倍。在全球超过两亿的各种甲状腺疾病患倍。在全球超过两亿的各种甲状腺疾病患者中，有九千八百万在亚洲。甲状腺疾病目前已成为除糖尿病外内者中，有九千八百万在亚洲。甲状腺疾病目前已成为除糖尿病外内分泌领域的第二大疾病。不过，目前公众对甲状腺疾病的关注度和分泌领域的第二大疾病。不过，目前公众对甲状腺疾病的关注度和认知度并不高。认知度并不高。前言前言国际甲状腺知识宣传周国际甲状腺知识宣传周6 20142014年年1 1月月3 3日日 - - “医疗健康教医疗健康教育工程育工程”启动，关注甲状腺健启动，关注甲状腺健康。康。 甲状腺健康教育在行动甲状腺健康教育在行动 1.1.普及甲状腺疾病知识普及甲状腺疾

3、病知识 2.2.了解甲状腺疾病防治了解甲状腺疾病防治, ,建立科学认知建立科学认知. .目的目的主主 要要 内内 容容二二.甲状腺癌甲状腺癌三三.甲状腺的健康管理甲状腺的健康管理一一.甲状腺的解剖、生理及调节机制甲状腺的解剖、生理及调节机制位置、形态、毗邻位置、形态、毗邻1 血血 供供2 神神 经经3 淋淋 巴巴4甲状腺的解剖甲状腺的解剖第一篇第一篇.甲状腺的解剖、生理及调节机制甲状腺的解剖、生理及调节机制 1位位置、置、形形态、态、毗毗邻邻形态形态甲状腺的解剖甲状腺的解剖血血 供供2血血 供供甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺的血供：甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉甲状腺下动脉发自锁骨下动

4、脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉：甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉血血 供供3神神经经甲状腺的解剖甲状腺的解剖3神神经经甲状腺的解剖甲状腺的解剖 神经神经 支配支配 损伤后临床表现损伤后临床表现 喉上N内支 声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失进食进食/饮水时误咽饮水时误咽喉上N外支 环甲肌环甲肌瘫痪声带松弛音调降低声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌 一侧后支伤可无症状一侧前支或全支伤大多声嘶大多声嘶两侧后支伤呼吸困难窒息呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤失音失音血血 供供4淋淋巴巴甲状腺的解剖甲状腺的解剖区域性淋巴结：区

5、域性淋巴结：甲状腺周围淋巴结(、)颈内静脉前面及侧面上、中、下淋巴结()颈后三角区、前上纵膈、颌下、刻下淋巴结(、) 操纵新陈代谢操纵新陈代谢 甲状腺组织生产、储存和分泌甲状腺激素甲状腺组织生产、储存和分泌甲状腺激素 生长发育生长发育 能量代谢和氧消耗能量代谢和氧消耗 蛋白质和碳水化合物代谢蛋白质和碳水化合物代谢 脂代谢脂代谢 骨代谢骨代谢 心血管系统心血管系统 肌肉系统肌肉系统 脑及神经系统脑及神经系统 生育系统生育系统甲状腺的功能甲状腺的功能T4T3rT3100 g/d10 g/d1 g/d外周组织的转化外周组织的转化活性激素活性激素非活性激素非活性激素26 g/d35 g/d甲状腺激素的

6、产生甲状腺激素的产生垂体血液中: fT fT3 3, fT, fT4 4下丘脑升高升高甲状腺降低降低+_甲状腺激素的负反馈环甲状腺激素的负反馈环 第二篇第二篇.甲状腺结节甲状腺结节 炎症炎症 急性、亚急性、慢性 缺碘缺碘 青春期 地方性 肿瘤（结节）肿瘤（结节） 良性 恶性 机能亢进机能亢进 原发 继发 高功能腺瘤 机能减退机能减退 原发 中枢 甲状腺激素抵抗症 甲状腺疾病分类甲状腺疾病分类 主要内容主要内容 甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义 甲状腺结节分类甲状腺结节分类 甲状腺结节的评估及处理甲状腺结节的评估及处理132 甲状腺结节是指各种原因甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或导致

7、甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。多个组织结构异常的团块。 22良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌23推荐级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结

8、节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。262728家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者年龄小于20岁大于70岁 增长迅速，直径超过2cm甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史29临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲

9、状腺功能异常 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标3031u 实验室检查u 超声检查u FNABu 核素显像u 其他检查32甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）3334所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。35纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节36实性低回声结节结节内血供丰富结节形态和边缘不规

10、则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化37 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。38敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）39甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）4040 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。41热结节温结节冷结节正常甲状腺显像42不建议将CT、MRI和1

11、8F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测43病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”44u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。u 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。5%15%恶性甲状腺结节

12、（甲状腺癌85%95%良性甲状腺结节4546612个月47 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。48 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象4950 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。51 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素52切除范围 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织手术径路

13、 应尽量减少创伤，避免非类切口入路53部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果54 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用55TSH抑制治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者131I治疗56u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗88%88%乳头状癌乳头状癌9%9%滤泡状癌滤泡状癌3% 3% 分化不良癌，分化不良癌，（髓样癌和未分

14、化癌（髓样癌和未分化癌）58u绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。u甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。法。u甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。或放疗。59 术后治疗方案 术后随访 影响局部复发 影响DTC总体复发率 影响DTC患者生存率61甲状腺癌的多灶性甲状腺癌的多灶性甲状腺癌的去分化甲状腺癌的去分化甲状腺癌的预后甲状腺

15、癌的预后甲状腺癌的副损伤甲状腺癌的副损伤全或近全甲状腺切除术全或近全甲状腺切除术甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术峡部切除术63适应证适应证相对适应证相对适应证肿瘤原发灶肿瘤原发灶4cm4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型不良病理亚型已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131131I I治疗治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史童年期用头颈部放射线照射史肿瘤最大直径介于肿瘤最大直径介于1 14cm4cm之间，伴有甲之间，伴有甲状腺癌高危因素或合状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节并对侧甲状腺结节64适应证

16、适应证相对适应证相对适应证低危组低危组局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTCDTC肿瘤原发灶肿瘤原发灶1cm1cm无童年头颈部放射线接触史无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无颈部淋巴结转移无远处转移无远处转移对侧腺叶内无结节对侧腺叶内无结节局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTCDTC肿瘤原发灶肿瘤原发灶4cm4cm复发危险度低复发危险度低对侧腺叶内无结节对侧腺叶内无结节微小浸润性微小浸润性FTCFTC65新进展：新进展：内镜手术治疗甲状腺癌内镜手术治疗甲状腺癌综合国内外文献综合国内外文献 目前目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征内镜手术治疗甲状腺癌的指征 术前或术中诊断

17、的乳头状微小癌术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径瘤体直径1cm,未侵及包膜未侵及包膜) 且临床颈淋巴结阴性者且临床颈淋巴结阴性者争议争议能否达到要求能否达到要求引起肿瘤播散引起肿瘤播散切除范围切除范围6768131131氙氙射线(99%) + 射线(1%) 口服口服符合以下任何一条即可行131I治疗： 有远处转移 明显的甲状腺外侵犯 肿瘤4cm 肿瘤直径14cm，但有淋巴结或其他高危因素 推荐除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗7172TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗 抑制TSH水平正常低限或低限以

18、下检测不到 抑制DTC细胞生长避免复发降低死亡率73TSH抑制治疗机制（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）初始期治疗随访期治疗 时机的选择、目标的确立、药物的选择、剂量的确定与调整时机的选择、目标的确立、药物的选择、剂量的确定与调整 75指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异， L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-2576初治期TSH抑制治疗u 治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。u 治疗目标： DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。 DTC复发风险低危者TS

19、H 0.1 0.5mU/L。 应将TSH抑制至最大可耐受程度。u 药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。u 给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。初始期治疗随访期治疗1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。初始期治疗随访期治疗80甲癌患者甲癌患者TSH 抑制目标抑制目标0.10.1 to 0.40.5 to 1低至测不到抑制但测得到正常低限 无疾病证据的大多数患者 持续或复发状态 高危患者 极低危患者 长期生存者TSH,mIU/L患者最佳 TSH82TSH抑制治疗对骨骼系统

20、的影响TSH长期抑制 骨骼系统 骨质疏松症 骨折TSH长期抑制 心血管系统 加重心脏负荷和心肌缺血 引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速 心肌重量增加 平均动脉压增大等TSH抑制治疗的心血管系统影响84第三篇第三篇.甲状腺的健康管理甲状腺的健康管理甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺结节产生的原因 甲状腺癌发病率增高的原因 甲状腺的保健 三三.甲状腺的健康教育甲状腺的健康教育 .甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺结节发病率（%） .甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺疾病与碘盐的关系2001年，世界卫生组织、联合国儿童基金会和国际防治碘缺乏病委员会年，世界卫生组织、联合国儿童基金会和国际防治碘缺乏病委员会 6岁以下儿童每日90g 6-12岁者每日120g12岁以上以及成人 每日150g妊娠或哺乳期妇女每日需要量200g .甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺疾病与碘盐的关系碘适宜状态碘适宜状态( (碘足量碘足量) ) ：MUI在100-199g/L之间；碘不足：碘不足：小于99g/L，容易引起碘缺乏病；碘超足量：碘超足量：200-299g/L，容易引起甲亢；碘过量：碘过量：大于300g/L，容易引起甲亢和自身免疫性甲状腺疾病；碘与甲状腺癌：碘与甲状腺癌： 缺碘与高碘似乎与甲状腺癌均有关。90海带海带(干干) ：240000微克微克/千克千克 紫菜紫菜(