nicu患者的护理与评估

1、精选ppt精选ppt学习内容学习内容三个知道与六个具备三个知道与六个具备快速评估与系统评估快速评估与系统评估日常护理与并发症护理日常护理与并发症护理精选ppt什么是神经科危重症？什么是神经科危重症？发病急骤发病急骤病情危重病情危重预后难料预后难料精选ppt什么是重症护理？什么是重症护理？ 重症护理重症护理（intensive careintensive care） 为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理精选ppt NICU护士应具备哪些主要素质护士应具备哪些主要素质1.敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力2. 突

2、出的应变能力突出的应变能力3.扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力4.有效获取知识的能力有效获取知识的能力5.非语言交流能力非语言交流能力6.情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力精选pptNICUNICU危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神

3、经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）精选体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或120120次次/min /min 出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续100mmHg 100mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续180mmHg180mmHg以上以上快速评估生命体征精选ppt快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征 原理：是通过

4、脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量，间接测得SpOSpO2 2 正常值：正常值：90-100%90-100%。 SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素: : 1 1、体温因素、体温因素: :低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。 2 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。 3 3、测定部位、测定部位: :测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4 4、皮肤色素、皮肤色素: :色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料S

5、pOSpO2 2偏低。偏低。精选ppt快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获

6、益因此，无论有无糖尿病史，均应开始严格控制血糖，并在NICU期间持续（3天-5天）精选ppt快速评估快速评估血糖血糖 正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；精选ppt系统评估系统评估循环评估循环评估血压：控制在血压：控制在180/100mmHg180/100mmHg左右左右周围循环评估周围循环评估周围循环差表现：周围循环差表现：1.1

7、.毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s2-3s）2.2.末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）3.3.末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）4.4.尿量（尿量（17ml/h17ml/h即为少尿）即为少尿）精选ppt系统评估系统评估神经功能神经功能瞳孔瞳孔意识清醒程度意识清醒程度精选ppt神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大精选ppt神经系统神经系统体征体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，

8、伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤精选ppt神经系统神经系统体征体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱精选ppt 意识是大脑功能活动的综合表意识是大脑功能活动的综合表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，

9、均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神经功能评估意识 精选ppt浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射

10、均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留精选ppt Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反

11、应 1精选ppt全身检查 皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠精选ppt皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现

12、为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。、颜面水肿。精选ppt呕吐物的观察呕吐物的观察(1)(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：方式：中枢性呕吐中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后

13、可缓解不适感。 (3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁； 消化道出血者消化道出血者咖啡样或血性咖啡样或血性 (4)(4)量：量： 成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。精选ppt呕吐物的观察呕吐物的观察(5)(5)颜色：颜色： 鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内时

14、间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味： 普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味； 胃内出血者胃内出血者碱味；碱味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味； 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴随症状： 伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍前庭功能障碍。 精选ppt危重病人常见的护理问题危重病人常见的护理问题 1 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识

15、障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3 3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4 4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5 5有受伤的危险与意识障碍有关。有受伤的危险与意识障碍有关。6 6排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有

16、关。7 7焦虑与面临疾病威胁有关。焦虑与面临疾病威胁有关。精选ppt危重症患者的护理危重症患者的护理严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理保持各类导管通畅保持各类导管通畅肢体被动锻炼：肢体被动锻炼： 补充营养和水分补充营养和水分 维持排泄功能维持排泄功能 精选ppt危重症患者的护理危重症患者的护理确保病人安全：确保病人安全：坠床的预防坠床的预防窒息的预防窒息的预防心理护理心理护理 操作前解释操作前解释 有效沟通有效沟通 “治疗性触摸治疗性触摸” 减少环境因素刺激减少环境因素刺激 精选ppt并发症的预防护理并发症的预防护理褥疮褥疮泌尿系感染泌尿系感染肺部感染肺部感染消化道出血消化道出血预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓