ARDS诊治进展-2012_加入新定义

1、ALI/ARDS诊治进展诊治进展主要内容主要内容 ALI/ARDS危害如何？ 如何诊断和监护ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定义 ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？ 如何治疗ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ ALI/ARDS治疗有何进展？ARDS危害危害死亡率有所降低，但发病并未减少死亡率有所降低，但发病并未减少02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306ARDS的诊断和监护的诊断和监护需研发实时监护设备，修改定义

2、需研发实时监护设备，修改定义ALI 和和 ARDS 放射线特点放射线特点PneumoniaSARSTraumaAcute Lung Injury: 双侧肺浸润双侧肺浸润 无左房高压无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定义定义ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准( (草案草案) ) 有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病急性起病, 呼吸频数和（或呼吸频数和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症：低氧血

3、症：ALI时动脉血氧分压（时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧吸氧浓度（浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；）；ARDS时时PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X线检查两肺浸润阴影线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水或临床上能除外心源性肺水肿肿中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203解决问题办法解决问题办法 有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值血浆蛋白比值 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度高压性肺水肿

4、时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常比值通常0.6 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常常0.7 比值在比值在0.60.7之间时，常提示高通透性与高之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存压性肺水肿并存白春学白春学,中华结核和呼吸中华结核和呼吸 2001；24：621-2AECC定义局限性及修正定义局限性及修正柏林定义柏林定义Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.AECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC

5、定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALIAECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致5各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学 胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之

6、间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例AECC 定义的局限性定义的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定义定义AECC局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正PAWP测量PAWP18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿柏林定义柏林定义共识与经验验证结合共识与经验验证结合 专家组在制定定义时，首次采用共识讨

7、论与经验评价相结合的方法 重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如： 临床医生如何识别ARDS 及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力 经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价共识讨论后的定义草案共识讨论后的定义草案ARDS概念：概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）草案中的定义标准：草案中的定义标准： 经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS

8、按严重程度分为三个不同的类型 轻度 中度 重度 并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价草案中的定义时程：草案中的定义时程： 诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断 因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内胸部影像学：胸部影像学： 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准 但也明确指出该现象必须经CT验证 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估水肿原因：水肿原因： 由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水

9、肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准 只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS 当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿氧合：氧合： AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS

10、的经验性评价其它生理学方法：其它生理学方法： 呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度 增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关 但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）作为替代 新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在其它方法其它方法 用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等 然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为

11、ARDS定义标准终版柏林定义终版柏林定义 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证 在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因

12、素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OARDS的治疗的治疗任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步 抗感染治疗抗感染治疗 液体管理液体管理 改善血流动力学改善血流动力学 呼吸支持呼吸支持 营养支持营养支持ARDS治疗治疗抗炎治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学改善血流动力学新型呼吸支持新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺非常

13、规呼吸支持和防治肺损伤损伤中医药中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展糖皮质激素应用糖皮质激素应用临床应用需考虑因素临床应用需考虑因素 恰当对象恰当对象 恰当剂量恰当剂量 恰当时间恰当时间目前应用注意目前应用注意 抗氧化剂有一定抗炎作用抗氧化剂有一定抗炎作用 但是临床应用还有待于循征医学依据但是临床应用还有待于循征医学依据目前应用注意目前应用注意 2受体激动剂有一定改善肺泡液体清除受体激动剂有一定改善肺泡液体清除作用作用 但是主要适用于血中儿茶酚胺低的患者但是主要适用于血中儿茶酚胺低的患者 临床应用还有待于循征医学依据临床应用还有待于循征医学依据ARDS治疗治疗 抗炎治疗抗炎治疗 纠正肺

14、泡液体转运障碍纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学改善血流动力学 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤非常规呼吸支持和防治肺损伤 全氟化合物和表面活性物质 中医药中医药NOdomoNO10100 ppm1000 ppmppmAlarmNO2/NO MonitoringNO2/NO MonitoringTubing obstructedGas SupplyWater TrapSystemNO / N2Vcal.cal.Monitor.NO2ppm0NOppm10浓度设定浓度设定取样气体取样气体一氧化氮输出接口一氧化氮输出接口NodomoICU 病房的新型治疗手段病房的新型治疗手段

15、ARDS治疗治疗 抗炎治疗抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学改善血流动力学 新型呼吸支持新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤非常规呼吸支持和防治肺损伤 全氟化合物和表面活性物质 中医药中医药机械通气对肺损伤的影响机械通气对肺损伤的影响不适当不适当的的 VT过多的过多的VT 或或 PEEP不适当不适当结果结果: 肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症结果结果: V/Q 失调失调 肺泡肺泡-毛细血管损伤毛细血管损伤 炎症炎症 肺动脉高压肺动脉高压 “气压伤气压伤”010203040死亡率死亡率 (Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0

16、.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 仍然存在的问题仍然存在的问题 自主呼吸与机械通气的时相自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾流量矛盾 气体分布不均气体分布不均 难以纠正的低氧血症难以纠正的低氧血症 重力依赖肺区的不张或部分不张重力依赖肺区的不张或部分不张 可能是可能是Plat,而不是而不是Vt引起肺损伤引起肺损伤(Amato上海上海 March 2,2002)r 减少通气创伤减少通气创伤r 减少镇静减少镇静r 一个通气模式一个通气模式从插管持需到从插管持需到停机停机r 病人更舒服病人更舒服r 较少报警较少报警 (易于易于处理处理)PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP如何解决重力依赖肺区的部分不张如何解决重力依赖肺区的部分不张吸纯氧吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治疗治疗ARDS病例病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1ARDS治疗治疗 抗