金华职业健康检查委托书

1、金华市职业健康检查委托书1、 委托单位（用人单位） ：2、 联系人：联系电话：3、 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。4、 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。5、 体检日期： 201年月日。6、 体检单位联系人：胡建林电话： 82339041（ ）7、 体检人数：人。以浙江省医疗服务价格手册为依据，本次健康检查费用，合计：元。8、 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B 超。高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。噪声：内科常规、五官、血常规、

2、尿常规、肝功能、心电图、电测听。电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B 超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。特殊增加项目：铅：血铅、 CP；有机磷：胆碱脂酶；9、 体检依据：中华人民共和国职业病防治法、职业健康监护管理办法、职业健康检查项目及周期、中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ188 200710、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措

3、施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。11、委托方准备工作：在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息；劳动者本人填写好职业健康检查登记表，劳动者签名用人单位盖章。12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负责将体检结果反馈给劳动者。13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。委托单位（盖章）体检单位（盖章） ：金华市职业病防治所201 年月日201年月日（该协议书一式二份）* 职业健康检查劳动者信息表用人单位名称：通讯地址

4、：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：上岗体检在岗体检离岗体检 应急体检序号姓名性别接害工 种职业病危害因素名称联系电话年龄工龄用人单位（盖章）：年月日用人单位基本信息* 单位名称（盖章）：* 组织机构代码：必填* 邮编：* 通讯地址：市（县）镇（街道）* 联系人：* 电话：* 职工总人数：* 其中女工数：* 生产工人总数：* 其中生产女工数：* 接触有毒有害作业人数：* 其中接触有毒有害女工人数：一、 * 经济类型：1. 国有经济：国有企业国有独资公司国有股份有限公司国有联营企业国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业 其他国有联营企业国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司2. 集体

5、经济：集体企业集体联营企业集体股份有限公司股份合作企业以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业其他集体联营企业3. 私有经济：私营独资企业 私营合伙企业 私营有限责任公司 私营股份有限公司其他企业4. 港澳台经济：合资经营企业合作经营企业港澳台商独资企业港澳台商投资股份有限公司5. 外商经济：中外合资经营企业中外合作经营企业外商独资企业外商投资股份有限公司二、 * 行业：1 煤炭：煤炭开采和洗选业2 石油：石油和天然气开采业3 电力：电力、热力的生产和供应04核工业：核燃料加工核辐射加工核力发电05冶金：黑色金属矿采选业黑色金属冶炼及压延加工业炼焦06有色金属：有色金属矿采选业有色金属冶炼及

6、压延加工业07机械：金属制品业通用、专业设备制造业8 电子：计算机及其他电子设备制造业9 兵器：武器弹药制造10 船舶：船舶及浮动装置制造11 化工：化学原料及化学品制造业12 医药：医药制造业13 铁道：铁路运输设备制造14交通：交通运输设备制造业交通运输业15建材：非金属矿采选业非金属矿物制品业建筑材料生产专用机械制造建筑用工程用机械制造电车制造水、煤气的生产和供应16建设：建筑业城市公共交通业房地产业17地质矿产：其他采矿业地质勘查业18 水利：水利、环境和公共设施管理业19 农业：农、林、牧、渔业20 森林工业：林业21轻工：采盐农副食品加工业皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品制造业22纺

7、织：纺织业化学纤维制造业纺织专用设备制造23航空航天：航空、航天及其他专用设备制造航空航天器制造24 商业：仓储业、批发和零售25 邮电：通讯设备制造邮政业26 石化工业：石油加工27 回收加工业：废弃资源和废旧材料回收加工业28 其他：航空运输住宿和餐饮业金融业租赁和商务服务业科学研究和技术服务居民服务和其他服务业教育卫生、社会保障和社会福利业文化体育和娱乐业公共管理和社会组织国际组织三、 * 企业规模：行业名称指标名称计算单位大型中型小型从业人员数人2000 及以上300-2000 以下300 以下工业企业销售额万元30000 及以上3000-30000以下3000 以下资产总额万元400

8、00 及以上4000-40000以下4000 以下注：加 * 的必填；大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。四 、* 职业健康监护情况接触应检实检疑似职业病调离禁忌证职业危害因素名称人数人数人数人数人数人数体检日期：年月日* 填写单位（盖章）：* 法定代表人：* 填写人：* 填写日期：年月日职业健康检查登记表姓名：性别：电话（手机）：婚姻状况：身份证号码：联系地址：用人单位：工种：总工龄：年接害工龄：年危害因素种类和名称：一、职业史（由受检人本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：（初潮、经期 /周期、停经年龄）五、生育史：现有子女人，流产次，早产次死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经