骨质疏松症的临床评价

1、会计学1骨质疏松症的临床评价骨质疏松症的临床评价第1页/共52页like the framework of an aircraft第2页/共52页 型：型：绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 型：型：老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症原发性骨质疏松症（90%） 药物或疾病引起的药物或疾病引起的继发性骨质疏松症 特发性特发性青少年青少年骨质疏松症骨质疏松症 特发性特发性成人成人骨质疏松症骨质疏松症 特发性特发性妊娠妊娠、哺乳期哺乳期骨质疏松症骨质疏松症特发性骨质疏松症第3页/共52页第4页/共52页 胸廓变形 肋骨与骨盆重叠 呼吸困难（肺活量减少） 腹部膨隆和胃肠道症状 行走受限Sorkin JD,

2、 et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260第5页/共52页第6页/共52页Siris, et al. Osteoporosis Int. 2007, 18: 761-771第7页/共52页第8页/共52页固有因素固有因素 年龄年龄 性别性别 骨质疏松症家族史骨质疏松症家族史 骨折史骨折史 种族种族 更年期更年期/子宫切除术子宫切除术 长期糖皮质激素治疗长期糖皮质激素治疗 类风湿关节炎类风湿关节炎 男性原发男性原发/继发性性功能减退继发性性功能减退1. Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2001;12:989-95.2. Ka

3、nis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37.3. Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82.4. Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2004;19.893-99.可变因素可变因素 饮酒饮酒 抽烟抽烟 低体重指数低体重指数 营养不良营养不良 维生素维生素D缺乏缺乏 饮食失调饮食失调 运动不足运动不足 钙摄入不足钙摄入不足 经常跌倒经常跌倒第9页/共52页1.内分泌疾病 高尿钙血症 性腺功能低下（包括高泌乳素血症，男性） 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征

4、）第10页/共52页.常用药物 长期糖皮质激素用药 抗甲状腺素药物 肝素 促性腺激素释放激素受体激动剂 甲羟孕酮醋酸酯（狄波普维拉） 苯妥英钠 苯巴比妥 环孢素 离子交换树脂 过量维生素A 利福平 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂（罗格列酮）第11页/共52页.引起低骨量的手术及疾病 胃切除 炎性肠道疾病 腹腔病变（口炎性腹泻或麸质肠病变） 小肠短路手术 原发胆汁性肝硬化 胰腺功能不全 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎第12页/共52页4.饮食异常性疾病 厌食症 贪食症 女性运动员三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量第13页/共52页5.维生素D不足/缺乏 日照不足或饮食Vit.D不足 随

5、年龄增长而Vit.D在皮肤中合成不足 胃肠道疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 药物（苯妥英钠和苯巴比妥）第14页/共52页6.低骨量相关的骨髓疾病或肿瘤 多发骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大细胞增多症（Mastocytosis）第15页/共52页7.低骨量相关的遗传病 Ehlers-Danlos综合征（埃-当综合征） 马凡氏综合征（Marfans syndrome） 高胱氨酸尿症（Homocystinuria） 成骨不全（Osteogenesis imperfecta）第16页/共52页第17页/共52页Rib

6、ot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s. 第18页/共52页第19页/共52页1.MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804.2.shall D, BMJ, 1996,312:12543.Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721低骨量危险因素骨折危险因素第20页/共52页第21页/共52页第22页/共52页FRAX第23页/共52页24怎样知道有否骨质疏松症？第24页/共52页 FRAX是帮助医生针对不同个体做出临床决策的，对

7、那些没有发生过骨折但低骨量（是帮助医生针对不同个体做出临床决策的，对那些没有发生过骨折但低骨量（T值值-2.5SD）的个体的应用价值更大）的个体的应用价值更大 适合应用的人群： 基于全球大样本、前瞻性的荟萃分析，具有共性，对于那些尚没有本国资料的国家同样基于全球大样本、前瞻性的荟萃分析，具有共性，对于那些尚没有本国资料的国家同样有很好的参考价值。有很好的参考价值。 地区、人种差异问题： 除了在除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如避免中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如避免跌倒、适当照明、平坦的地面、锻炼增强肌力和平衡功能等。跌倒

8、、适当照明、平坦的地面、锻炼增强肌力和平衡功能等。 骨折相关的其他因素： FRAX能快速地评估出哪些人的骨折风险高，还不能直接告诉我们谁应进行治疗，因为这能快速地评估出哪些人的骨折风险高，还不能直接告诉我们谁应进行治疗，因为这样的决策还要根据当地的卫生经济学资料综合考虑，即药物治疗的价样的决策还要根据当地的卫生经济学资料综合考虑，即药物治疗的价/效比。效比。 美国应用FRAX评估后确定的治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%， 欧洲一些国家的治疗阈值是髋部骨折概率高于5% 我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，可暂时参考其他国家的资料FRAX与治疗决策：第25页/共52页亚洲人筛查工具亚洲人筛查工

9、具(OSTA)第26页/共52页只能诊断明显的骨质疏松症只能诊断明显的骨质疏松症即使明显的骨质疏松症也许只表现为骨量减少或骨折即使明显的骨质疏松症也许只表现为骨量减少或骨折不同医师的判断有主观性不同医师的判断有主观性受摄片条件影响受摄片条件影响电压或曝光量电压或曝光量好的平片：大约好的平片：大约30%的骨丢失，平片才能发现骨量减少的骨丢失，平片才能发现骨量减少30%的骨丢失相当于骨密度测定的骨丢失相当于骨密度测定T值值-2.5-3.0仅仅1/3的椎体骨折在的椎体骨折在线平片上被诊断线平片上被诊断不能测量不能测量BMD，但可以鉴别脊柱骨折，但可以鉴别脊柱骨折用于骨折的诊断和随诊用于骨折的诊断和随

10、诊筛查需进行骨密度检测的患者筛查需进行骨密度检测的患者有助于鉴别诊断（多发性骨髓瘤、转移瘤等）有助于鉴别诊断（多发性骨髓瘤、转移瘤等）因此线平片不能替代骨密度测量诊断骨质疏松症如果线平片提示骨量减少，需做骨密度测定来证实第27页/共52页 DXA：脊柱、髋部、整个骨架、前臂、手指和脚跟 SXA：脚跟、手腕 DPA：脊柱、髋部或全身 SPA：手腕 QCT：脊椎/髋部 PQCT：前臂BMD测量技术：1. World Health Organisation.1994.2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36.WHO 的国际通用骨质疏松症的诊断是股骨颈股骨颈的T值-2.5

11、 SD(这个参考T值来源于NHANES III 数据库中对20-29 岁白人妇女的检测)如果腰椎、全髋或股骨颈-2.5SD, 而且是50岁以上的妇女或男性，均可诊断为骨质疏松症某些情况下，桡骨1/3处的骨密度可以用于诊断注意：注意：大转子和Wards 区不能用于诊断 ISCD 的建议的应用需参考当地的政策诊断标准第28页/共52页IOF: International Osteoporosis Foundation 所有所有65岁以上岁以上女性和女性和70岁以上岁以上男性，无论是否男性，无论是否伴有危险因素伴有危险因素 较年轻的绝经后妇女，较年轻的绝经后妇女，5070岁岁伴有危险因素伴有危险因素

12、的男性的男性 伴有骨折风险增加相关危险因素的围绝经妇女伴有骨折风险增加相关危险因素的围绝经妇女 50岁岁后发生骨折的患者后发生骨折的患者 高骨折风险患者（类风湿关节炎）或服用高骨高骨折风险患者（类风湿关节炎）或服用高骨折风险药物者折风险药物者 开始骨质疏松症药物治疗的患者开始骨质疏松症药物治疗的患者 没有开始药物治疗，但发现骨量丢失需治疗者没有开始药物治疗，但发现骨量丢失需治疗者 停止服用雌激素的绝经后妇女停止服用雌激素的绝经后妇女ISCD：International Society of Clinical Densitometry （2007） 65 岁以上的妇女岁以上的妇女 65 岁以下具

13、有骨折危险因素的绝经后的妇女岁以下具有骨折危险因素的绝经后的妇女 围绝经期有临床骨折危险因素的妇女；如：低体重、骨折围绝经期有临床骨折危险因素的妇女；如：低体重、骨折史、服用高风险的药物史、服用高风险的药物 70 岁以上男性岁以上男性 70 岁以下的有骨折风险的男性岁以下的有骨折风险的男性 脆性骨折的成人脆性骨折的成人 患与导致低骨量或骨丢失相关疾病的成人患与导致低骨量或骨丢失相关疾病的成人 服用导致低骨量或骨丢失的药物的成人服用导致低骨量或骨丢失的药物的成人 任何需要进行抗骨质疏松症药物治疗的人任何需要进行抗骨质疏松症药物治疗的人 任何接受抗骨质疏松症治疗的人，需要监测治疗效果任何接受抗骨质

14、疏松症治疗的人，需要监测治疗效果 任何未接受治疗，但有证据显示骨丢失可能需要治疗的人任何未接受治疗，但有证据显示骨丢失可能需要治疗的人 任何停用雌激素治疗的妇女任何停用雌激素治疗的妇女第29页/共52页Rauch F, et al. J Clin Densitom. 2007, 11:22-28. 第30页/共52页第31页/共52页关于VFA 不同设备使用的名称不同（LVA、IVA、 RVA） ISCD 2007年文件：VFA是采用影像学发现椎体骨折的准确术语 根据椎体形态改变诊断椎体骨折 可作为独立检查，并出报告 DXA检测时，应单独另出椎体形态评估报告VFA的重要性 IOF建议：在没有创

15、伤情况下，如果发现椎体骨折，应诊断骨质疏松症 椎体骨折是药物治疗的强烈指征 椎体骨折存在的数越多，再发骨折风险越大 椎体骨折的程度越重，再发骨折风险越大 既往发生过椎体骨折，预示未来骨折风险越大，与骨密度无关 VFA可以在DXA检测骨密度的同时诊断骨折VFA是否是评价椎体骨折和程度的最佳方法尚有争议是否是评价椎体骨折和程度的最佳方法尚有争议第32页/共52页1.VFA检测结果将有助于制定治疗方案时；2.绝经后妇女存在低骨量，伴下列情况之一： 70 岁以上岁以上 与年轻时相比身高降低了与年轻时相比身高降低了4 厘米厘米 身高进行性降低超过身高进行性降低超过2 厘米厘米 患者认为发生椎体骨折（无既

16、往椎体骨折史）患者认为发生椎体骨折（无既往椎体骨折史）4.骨密度值符合低骨量的男性，伴下列情况之一： 80 岁以上岁以上 身高降低超过身高降低超过6 厘米厘米 身高进行性降低超过身高进行性降低超过3 厘米厘米 患者认为发生椎体骨折（无既往椎体骨折史）患者认为发生椎体骨折（无既往椎体骨折史）6.长期接受糖皮质激素治疗的女性和男性（相当于5mg/d的泼尼松龙3 个月）7.绝经后妇女或男性骨密度符合骨质疏松症，如果发现一个或以上的椎体骨折将决定改变治疗方案时。3.绝经后妇女存在低骨量，伴下列两个以上： 6069 岁岁 患者陈述有既往非椎体骨折史患者陈述有既往非椎体骨折史 身高降低身高降低2-4 厘米

17、厘米 患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病（如：中（如：中、重度重度COPD 或或COAD， 血清反应阳性血清反应阳性的类风湿性关节炎，克隆氏病）的类风湿性关节炎，克隆氏病）5.骨密度值符合低骨量的男性，伴下列两个以上： 70-79 岁岁 患者陈述有既往非椎体骨折史患者陈述有既往非椎体骨折史 身高降低身高降低3-6 厘米厘米 药物性雄激素去势治疗或睾丸切除后药物性雄激素去势治疗或睾丸切除后 患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病患与椎体骨折风险增加相关的慢性系统性疾病第33页/共52页 楔形骨折：楔形骨折：Ha/Hp或或Hp/Ha0.75-0.8

18、双凹骨折：双凹骨折：Hm/Hp0.75-0.8 压缩性骨折：压缩性骨折：Hp 0.75-0.8相邻椎体的相邻椎体的Hp分型分级Grade 1： 0.75-0.80Grade 2： 0.60-0.75Grade 3： 0.60第34页/共52页存在以下情况时，考虑进一步影像学检查： 两个以上轻度（一级）椎体变形，无中度以上（二到三级）椎体变形时两个以上轻度（一级）椎体变形，无中度以上（二到三级）椎体变形时 椎体病变不能确认良性病变时椎体病变不能确认良性病变时 有恶性肿瘤病史的患者存在椎体变形时有恶性肿瘤病史的患者存在椎体变形时 双凹性椎体骨折双凹性椎体骨折 T7-L4无法辨别椎体无法辨别椎体VF

19、A是用于发现椎体骨折的、而不是用于评估椎体其他病变的检查方法一般情况下先行放射平片检查，有下列情况时进一步检查 如果骨折呈双凹无骨折风险因素或考虑做椎体成形术时应进行骨扫描或如果骨折呈双凹无骨折风险因素或考虑做椎体成形术时应进行骨扫描或MRI 如果怀疑肿瘤骨转移，应行如果怀疑肿瘤骨转移，应行MRI或骨活检或骨活检 如果有神经症状或怀疑椎体侧或后移位时，做如果有神经症状或怀疑椎体侧或后移位时，做MRI检查检查第35页/共52页664例型OP355例服用药物或患一种影响骨矿代谢的疾病309例无继发原因136例化验（+）173例化验结果正常76例再次发现有继发原因吸收不良Vit.D缺乏甲旁亢外源性甲

20、亢Cushing综合症高钙血症高钙或低钙尿症可以检出可以检出98%的继发性骨质疏松症患者的继发性骨质疏松症患者Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431.实验室检查的重要性临床病史筛查初步化验更详细的化验第36页/共52页 肌酐、钙、磷、碱性磷酸酶、肝酶、血清总蛋白、白蛋白、24小时尿钙/肌酐/钠、全血细胞计数、25羟Vit.D1.基础检测 （男性）睾丸酮、iPTH、甲状腺功能(TSH)、腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白、心肌内膜抗体、lgA抗转谷氨酰胺酶）、24小时皮质醇或地塞米松抑制试验、SPEP/UPEP、ESR、血/尿同型

21、胱氨陵、尿N-甲基组胺、尿pH、血碳酸氢盐、骨转换指标2.有临床指征时 皮肤活检测胶原类型或肥大细胞增多症、骨髓穿刺/活检、骨活检做组织计量学检查3.特殊检查第37页/共52页第38页/共52页 CTX型胶原交联羧基末端肽型胶原交联羧基末端肽 NTX型胶原交联氨基末端肽型胶原交联氨基末端肽 游离或全脱氧吡啶啉游离或全脱氧吡啶啉胶原性骨吸收标志物 RANKL核因子NF-B配体的手提激活剂 OPG骨保护素 TRAcP抗酒石酸性磷酸酶 Cat K组织蛋白酶K破骨细胞调节蛋白 BALP骨特异碱性磷酸酶骨特异碱性磷酸酶 OC骨钙素骨钙素 PINP型前胶原氨基端前肽型前胶原氨基端前肽 骨形成指标目前在用的

22、主要骨转换标志物：问题：问题： 变异大变异大 LSC不清不清 参考数据库不完善参考数据库不完善 哪种标志物最好也不确定哪种标志物最好也不确定骨转换标志物第39页/共52页第40页/共52页B BTMTM在治疗在治疗3 3个月后可以提供治疗成功的信息个月后可以提供治疗成功的信息用用BMDBMD评估评估疗效疗效需要在大约在治疗后两年需要在大约在治疗后两年第41页/共52页骨组织活检作为一种新的检查及研究手段，近30年已被广泛用于临床和动物实验研究它能定量动态反映骨骼的组织学与生理学特征与变化活检部位： 髂骨（是最常用的部位） 肋骨 骨折部位标记药物：四环素类药物是唯一适合的荧光标记药物测量指标：

23、骨小梁体积(Bv/Tv)：骨小梁面积与组织总面积的比值 小梁连接性：主要有骨小梁厚度Tb.Th=2/(BS/BV)、骨小梁数目Tb.N=(BV/Tv)/Tb.Th、骨小梁间距Tb.Sp=l/Tb.N-Tb.Th 还有反应骨形成与骨吸收的参数：矿化表面(MS/BS)、矿物沉积率(MAR)、形成周期(FP)、矿化延迟时间(Mh)、骨形成率(BFR/BV，BFR/BS)、类骨质表面等第42页/共52页1.骨质疏松症的诊断 Kimmel等研究发现正常人和骨质疏松患者之间的区别都是结构参数而不是动态测量参数，相对于正常组，等研究发现正常人和骨质疏松患者之间的区别都是结构参数而不是动态测量参数，相对于正常

24、组，骨质疏松组的骨小梁数目低骨质疏松组的骨小梁数目低1/3，骨小梁分离度高，骨小梁分离度高1/2。 表明：绝经后骨质疏松是因为骨小梁的连接减少，导致骨的脆性增加，而且这一脆性的增加与骨量的减表明：绝经后骨质疏松是因为骨小梁的连接减少，导致骨的脆性增加，而且这一脆性的增加与骨量的减少不成比例。少不成比例。2.骨质疏松症的疗效评价： Boivin观察了绝经后妇女采用阿仑膦酸钠治疗后骨组织计量学变化，观察了绝经后妇女采用阿仑膦酸钠治疗后骨组织计量学变化，发现发现阿仑膦酸钠治疗后阿仑膦酸钠治疗后BMD的增加的增加主要是来自骨单位的次级矿化。主要是来自骨单位的次级矿化。3.骨折的病因分析4.药物的安全性

25、预测和新药开发Kimmel DB, et a1. Bone Mine, 1990, 217-235Boivin GY, et al. Bone, 2000, 27(5)：687-694第43页/共52页骨活检意义： 骨形态计量学研究手段，是评价骨转换与骨结构的有效手段，具有直观、形象的优点，能对松质骨进行客观评价。 其静态分析可直接观察骨组织细胞水平的微观形态，动态分析则通过荧光标记提供骨形成和矿化率等组织动态变化信息。什么时候行骨组织活检： 很少需要做 有不同寻常的骨质疏松症表现，如：年轻男/女性患骨质疏松症而没有危险因素，有脆性骨折但BMD正常 常规治疗无效者 怀疑有骨软化时，活检有助于肾

26、性骨营养不良的诊断 四环素双标记时局限性： 由于骨活检具有一定的创伤性及其他条件的限制，其推广可能是一个相当长的过程。第44页/共52页骨质疏松症危险因素 血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸腰椎侧位片 化验异常 排除其他内分泌代谢疾病(专科) 化验正常 有骨折 骨密度测定 治疗 无骨折 骨密度测定 T-2.5 治疗-2.5T-1.0 FRAX 高风险 治疗 中度风险 酌情治疗 低风险 基础措施T-1.0 基础措施第45页/共52页like the framework of an aircraft第46页/共52页 型：型：绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 型：型：老年性骨质疏松症老年性骨质疏松

27、症原发性骨质疏松症（90%） 药物或疾病引起的药物或疾病引起的继发性骨质疏松症 特发性特发性青少年青少年骨质疏松症骨质疏松症 特发性特发性成人成人骨质疏松症骨质疏松症 特发性特发性妊娠妊娠、哺乳期哺乳期骨质疏松症骨质疏松症特发性骨质疏松症第47页/共52页 胸廓变形 肋骨与骨盆重叠 呼吸困难（肺活量减少） 腹部膨隆和胃肠道症状 行走受限Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260第48页/共52页固有因素固有因素 年龄年龄 性别性别 骨质疏松症家族史骨质疏松症家族史 骨折史骨折史 种族种族 更年期更年期/子宫切除术子宫切除术 长期糖皮质激素治疗长期糖皮质激素治疗 类风湿关节炎类风湿关节炎 男性原发男性原发/继发性性功能减退继发性性功能减退1. Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2001;12:989-95.2. Kanis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37.3. Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82.4. Kanis J A, et al.